Tesi Infermieristica - L'Infermiere nella prevenzione della SIDS

ESAME ESTERNO ESAME INTERNO

Non vi sono reperti esterni Possibile emorragia

- post -rianimazione

significativi, ad eccezione di: Aumento del peso di

-

Liquido schiumoso e

- diversi organi come

sanguigno nelle narici timo, polmoni, fegato e

Segni di rianimazione

- cervello

Ferite di piccolo calibro

- Vescica e retto vuoti

-

agli orifizi del corpo Petecchie

-

dovute alla rianimazione intratoraciche (timo,

pleura, visceri ed

epicardio)

Infiammazione

- subacuta delle vie

respiratorie superiori

Congestione

- polmonare / edema

Ematopoiesi epatica

- persistente

Altre lesioni da

- rianimazione, come ad

esempio : riperfusione

miocardica e necrosi

del miocardio

Figura 4 : Rappresentazione dei reperti istopatologici più rilevanti descritti in un neonato affetto da SIDS

(Illustrazione Bambino Prematuro tratta da www.alamy.it)

1.2.3 Il modello “TRIPLE RISK”

Il modello Triple Risk (o Triplo Rischio), sviluppato da Filiano e Kinney, ha guidato la ricerca

sulla SIDS sin dai primi anni ’90, dove studi osservazionali conformi a tale teoria hanno

identificato l’età di picco della vulnerabilità del neonato alla SIDS (2- 4 mesi) e i fattori di rischio

maggiormente associati.

Riconoscere il periodo di vulnerabilità del neonato è attualmente una sfida significativa poiché,

nonostante i recenti studi, questa suscettibilità non è ancora stata chiaramente definita.(3).

Il modello eziopatogenetico del “triplo rischio” o Triple Risk (Figura 5), adottato dalla comunità

scientifica internazionale, teorizza che la SIDS si verifichi quando sul neonato convergono tre

indistinguibili fattori: presenza di un periodo critico dello sviluppo infantile nei primi mesi di vita,

di fattori “stressori” ambientali o esogeni (come la posizione prona o laterale del sonno) e di una

vulnerabilità fisiologica intrinseca del neonato (come sintomi cardiorespiratori o di eccitazione

immaturi). 10

L’insieme di questi tre fattori può innescare nel neonato un episodio simile ad uno shock di

apnea, perdita di coscienza e bradicardia (13).

Analizzando i fattori costituenti di questo modello, è possibile notare alcuni dati rilevanti: in

primo luogo, il periodo critico del neonato il più delle volte è quello dai 2 ai 4 mesi e viene

considerato come una fase cruciale, in quanto il bambino subisce notevoli cambiamenti a livello

del sistema respiratorio, nervoso, cardiocircolatorio e autonomo (12). Infatti, fasi di crescita

rapida e cambiamenti nei controlli omeostatici, si verificano nei primi 6 mesi di vita del bambino

e sono evidenti agli occhi dei genitori, come per esempio il ritmo sonno/veglia, oppure

differenze “sottili”, come una variazione nella respirazione, nella frequenza cardiaca, nella

pressione sanguigna e nella temperatura corporea, destabilizzando temporaneamente i sistemi

cerebrali del neonato (14).

Anche se alcuni bambini possono sopravvivere ai fattori di stress ambientali, altri potrebbero

risultare più vulnerabili e non essere in grado di affrontarli o superarli. I fattori come il fumo

passivo, il surriscaldamento dell’ambiente, la posizione di sonno prona o un’infezione delle vie

aeree respiratorie superiore, presi “singolarmente” non causano la morte improvvisa e

inaspettata del bambino, ma possono purtroppo aumentare in modo considerevole la probabilità

.

di decesso, impedendo al piccolo la reattività necessaria alla sopravvivenza

Figura 5: Modello del triplice rischio SIDS (o Triple Risk) (5)

Il modello Triple Risk risulta essere di fondamentale utilità perché ci permette di comprendere

come gli unici aspetti su cui è possibile intervenire sono i fattori di rischio, poiché sia l’età critica

(0- 6 mesi) che la relativa vulnerabilità sono elementi sui quali sfortunatamente non è possibile

intervenire. 11

Questi, pertanto, sembrano essere solo alcuni dei fattori più rilevanti individuati nei vari studi,

ma data comunque la moltitudine di ipotesi inerenti gli elementi scatenanti tale sindrome, ad

oggi, sono ancora in corso ulteriori ricerche per definire con certezza quali potrebbero essere i

fattori principali a scaturire la sindrome della morte in culla.

1.3 Fattori di rischio

Vista la difficoltà nel conoscere l’eziopatogenesi della morte improvvisa del lattante e la relativa

impossibilità di valutare i sintomi pre - mortem, molti degli studi effettuati si sono indirizzati verso

l’analisi dei fattori di rischio per la SIDS.

Quelli sinora identificati sono sicuramente numerosi e possono essere suddivisi in due

categorie: fattori intrinseci e fattori estrinseci. (Tab.1)

FATTORI DI RISCHIO INTRINSECI

GENETICI: sesso maschile; etnia; polimorfismo trasportatore della serotonina;

epilessia; malattie metaboliche; infiammazione.

SVILUPPO : nascita prematura (con basso peso alla nascita) e patologia

intrauterina.

AMBIENTALI: esposizione del neonato al fumo di sigaretta, utilizzo di droghe,

alcool, fumo da parte dei genitori; svantaggi socioeconomici e giovane età

materna. FATTORI DI RISCHIO ESTRINSECI

Dormire in posizione prona o di lato; materasso soffice; condivisione del letto con i

genitori; temperatura elevata della stanza in cui riposa/dorme; cuscini, coperte.

Tabella 1: Fattori di rischio SIDS (10) (2) (15)

I fattori estrinseci (o modificabili) sono rappresentati dal far dormire il bambino in posizione

prona, ossia sulla pancia, dal mancato uso del ciuccio durante il sonno, dalla condivisione del

letto con i genitori e/o parenti, dal dormire in luoghi diversi dal proprio lettino/culla, dalla

12

temperatura alta della stanza in cui il neonato riposa ed anche dall’ avvolgere strettamente in

fasce il neonato.

I fattori di rischio intrinseci (o non modificabili) possono essere invece genetici, ambientali e

legati allo sviluppo.

1.3.1 I fattori di rischio intrinseci

È importante comprendere quanto ciascuno di questi fattori di rischio sia determinante nel

provocare la SIDS e, pertanto, l’obiettivo principale di questa revisione è quello di identificare la

maggior parte degli elementi di rischio associati alla sindrome della morte in culla e delineare,

laddove possibile, varie modalità di prevenzione infermieristica e familiare oltre agli interventi

attuabili per la riduzione del tasso di mortalità infantile a essa correlato.

Fattori demografici: come descritto in alcuni studi, la SIDS viene considerata come una

- sindrome rara dai 2 ai 4 mesi di vita del neonato, periodo di massima incidenza, in

quanto dopo i 6 mesi l’insorgenza della sindrome tende a diminuire; infatti, è stato

dichiarato come il 90% dei casi di decessi da SIDS avviene entro il primo anno di vita.

Con un rapporto di 60:40, è stato visto come i neonato di sesso maschile sono più inclini

a morire per SIDS rispetto alle femmine (2). In alcune popolazioni, i neonati neri non

ispanici, i neonati nativi americani e i prematuri hanno più probabilità di sviluppare la

sindrome della morte in culla; ed una recente ricerca epidemiologica ha inoltre

evidenziato una più alta probabilità del rischio SIDS per i nativi americani rispetto agli

altri neonati di diversa etnia.

Fattori genetici: i test genetici hanno aiutato a chiarire i potenziali meccanismi di morte

- della SIDS e poiché è una sindrome multifattoriale, diversi possono essere i fattori che

contribuiscono alla morte infantile. Il modello del triplo rischio (o Triple Risk), come visto

precedentemente, ci suggerisce che i componenti genetici, svolgono un ruolo importante

nella SIDS soprattutto nei bambini “vulnerabili” che vengono colpiti dalle variabili

genetiche. I casi di SIDS con problemi cardiovascolari genetici monogenici

rappresentano una minima e poco significativa percentuale nello sviluppare la sindrome.

Un recente studio ha evidenziato possibili variazioni genetiche che causano la malattia

solo nel 20% dei casi di SIDS, considerando un elenco di ben 192 geni collegati a

malattie cardiovascolari e metaboliche: varianti geniche collegate a canalopatie e

cardiomiopatie sono state trovate nella maggior parte di questi pazienti (16).

13

Ulteriori studi hanno inoltre descritto neonati affetti da SIDS con una storia familiare di

2

sindrome di Brugada con varianti genetiche legate a tale sindrome (18). Sono state

inoltre esaminate svariate categorie di funzioni fisiologiche rilevanti per la SIDS per

alterazioni genetiche; i geni correlati al trasportatore della serotonina, alle canalopatie

cardiache e allo sviluppo del sistema nervoso autonomo sono ancora ad oggi oggetto di

ulteriori studi. Anche una ridotta capacità di un neonato nello sviluppare una risposta

immunitaria alle infezioni può creare una vulnerabilità intrinseca alla SIDS.

Fattori di sviluppo: il fattore intrinseco di rischio SIDS legato allo sviluppo consiste nella

- prematurità. Quest’ultima è un forte fattore di rischio per la morte improvvisa e

inaspettata del lattante, con età inferiore ad 1 anno. I neonati pretermine (< 37 settimane

di gestazione completa) e il basso peso alla nascita (< 2500g) identificano in essi un’alta

percentuale di probabilità di rischio SIDS (10) a causa della prematurità delle vie

regolatrici della respirazione e della circolazione (19).

Nonostante il tasso di mortalità dei neonati pretermine associato alla sindrome della

morte in culla sia dimezzato negli ultimi anni, il rischio di decessi per SIDS tra i neonati

pretermine rispetto a quelli nati a termine, rimane elevato.

Alcuni dati dimostrano come il rischio di SIDS nei neonati è inversamente proporzionale

all’età gestazionale alla nascita e che ulteriori differenze tra i decessi dei neonati a

termine e quelli nati pretermine esistono anche nell’età in cui avviene il relativo decesso

(10). Nei neonati nati a termine, circa il 90% dei decessi per SIDS avviene in neonati

con età inferiore ai 6 mesi, con un netto picco d’incidenza tra i 2 e i 4 mesi d’età.

I neonati estremamente prematuri (nati tra la 24° e la 28° settimana di gestazione) sono

morti di SIDS in età postnatale più avanzata (quasi 18 settimane), rispetto a quelli nati a

termine (12,8 settimane) ma in età post mestruale più precoce.

Sempre secondo tale studio, è stato dimostrato che i bambini nati prima delle 33

settimane di gestazione avevano una maggior età al momento del decesso, a differenza

di neonati nati tra le 22 e le 27 settimane di gestazione che morivano in media 6

settimane dopo rispetto a quelli nati a termine (10).

Ulteriori ricerche hanno evidenziato, inoltre, che c’è una riduzione dell’ossigenazione

cerebrale nel periodo che va tra l