Gestione del dolore cronico nel paziente anziano affetto da demenza senile - Ruolo dell’ionfermiere

GESTIONE DEL DOLORE CRONICO NEL

PAZIENTE ANZIANO AFFETTO DA

DEMENZA SENILE – RUOLO

DELL’INFERMIERE

Facoltà di Medicina e Odontoiatria, Farmacia e Medicina

Dipartimento di Scienze Chirurgiche

Corso di laurea in Infermieristica H

Pirelli Cristina

Matricola 2012044

Relatore Correlatore

Viviana Di Caprio Gianluca Grasso

A.A. 2023-2024 “Perché dolore è più dolor, se tace”

Giovanni Pascoli

INDICE

INTRODUZIONE pag.1

1° Capitolo: DEMENZA SENILE pag.3

1.1) Cenni epidemiologici pag.5

2° Capitolo: IL DOLORE E LA DEMENZA SENILE pag.9

2.1) Fisiopatologia del dolore pag.11

2.2) Dolore acuto pag.15

2.3) Dolore cronico pag.19

2.4) Dolore cronico nell’anziano affetto da demenza senile pag.24

2.4.1) Terapia farmacologica e cure palliative pag.31

2.4.2) Legge 38/2010 pag.38

3° Capitolo: VALUTAZIONE DEL DOLORE pag.43

3.1) Strumenti utilizzati per la valutazione del dolore

cronico nell’anziano con demenza senile pag.46

3.1.1) Scale unidimensionali pag.49

3.1.2) Scale multidimensionali pag.51

3.2) Ruolo dell’infermiere – processo di nursing pag.57

4°Capitolo: ASSISTENZA INFERMIERISTICA:

RELAZIONE DI CURA CON IL PAZIENTE AFFETTO

DA DEMENZA SENILE pag.61

4.1) Ascolto e dialogo pag.62

4.2) Strategie e modalità comunicative efficaci pag.65

CONCLUSIONI pag.68

BIBLIOGRAFIA pag.70

SITOGRAFIA pag.73

INTRODUZIONE

La gestione del dolore cronico rappresenta una sfida significativa nel

contesto della salute degli anziani, in particolare per quei pazienti affetti

da demenza senile. La demenza, caratterizzata da un deterioramento

progressivo delle funzioni cognitive e dalla compromissione delle

capacità comunicative, complica notevolmente la valutazione e il

trattamento del dolore.

Negli anziani, il dolore cronico può derivare da diverse patologie, come

artrite, malattie cardiovascolari e neuropatie, può di conseguenza

incidere negativamente sulla qualità della vita, aumentando il rischio di

depressione e isolamento sociale.

In questo contesto, il ruolo dell’infermiere diventa cruciale; gli

infermieri non solo sono in prima linea nella cura quotidiana dei

pazienti, ma svolgono anche un ruolo fondamentale nella valutazione

del dolore, nell’implementazione di strategie terapeutiche e nella

comunicazione con i loro familiari e il team multidisciplinare.

La loro formazione e competenza possono contribuire a migliorare la

qualità dell’assistenza e garantire che le esigenze specifiche dei pazienti

anziani con demenza senile vengano adeguatamente soddisfatte.

Questa tesi si propone di esplorare le diverse sfide associate alla

gestione del dolore cronico nei pazienti anziani affetti da demenza

senile, analizzando il ruolo multifunzionale dell’infermiere. Attraverso

una revisione della lettura e l’analisi di casi clinici, si intende evidenziare

le strategie efficaci per la valutazione e il trattamento del dolore, nonché

l’importanza di un approccio centrato sul paziente che tenga conto delle

peculiarità comunicative e comportamentali degli anziani con demenza.

1

Infine, si discuterà sull’accertamento e l’osservazione infermieristica del

dolore cronico nei pazienti anziani affetti da demenza senile

ospedalizzati, richiedendo un rapporto olistico e multidisciplinare. Gli

infermieri svolgono un ruolo fondamentale nell’identificazione e nella

gestione del dolore, utilizzando strumenti di valutazione specifici e

strategie di intervento mirate, la formazione continua e l’adozione di

pratiche basate sull’evidenza sono fondamentali per affrontare le sfide

giornaliere legate alla comunicazione e alla gestione del dolore della

popolazione.

Questo lavoro evidenzia le migliori pratiche infermieristiche che

possono essere applicate nei contesti ospedalieri; solo attraverso un

impegno continuo nella ricerca e nella formazione sarà possibile

affrontare efficacemente queste complesse dinamiche. 2

CAPITOLO 1

DEMENZA SENILE

La demenza senile rappresenta una delle sfide sanitarie più significative del

XXI secolo, con un impatto profondo sia sui pazienti che sulle loro famiglie,

la crescente incidenza di questa patologia è strettamente legata

all’invecchiamento della popolazione globale; rappresenta infatti una delle

principali cause di disabilità tra le persone anziane di tutto il mondo.

La demenza senile, spesso identificata con il termine demenza di tipo

Alzheimer, è un disturbo neurodegenerativo caratterizzato da un declino

progressivo delle funzioni cognitive, che include la memoria, il pensiero, il

comportamento e la capacità d svolgere le attività di vita quotidiana; le altre

forme comuni di demenza comprendono la demenza vascolare, la demenza

frontotemporale e la demenza con corpi di Lewy.

Con il termine demenza senile quindi, si identificano una serie di sintomi

associati a un declino progressivo delle funzioni cognitive, che interferisce

con la vita quotidiana e le attività sociali, è generalmente causata da danni

o malattie cerebrali; la diagnosi si basa su una valutazione clinica completa

che include la storia medica del paziente, esami fisici e neurologici, test

cognitivi e psicologici, tecniche di imaging cerebrale come la risonanza

magnetica (RM) e la tomografia a emissione di positroni (PET).

Si tratta quindi di una condizione cronica che colpisce prevalentemente la

popolazione anziana, la gestione del dolore in questo caso è particolarmente

complessa a causa della difficoltà di comunicazione e della possibile

presenza di polipatologie; 3

Diversi fattori di rischio sono stati identificati per lo sviluppo della demenza

senile, tra cui:

• Età: Il principale fattore di rischio, con l’incidenza che raddoppia

ogni cinque anni dopo i 65 anni.

• Genetica: La presenza di mutazioni genetiche specifiche, come

quella del gene della proteina precursore dell’amiloide (APP) e

nei geni presenilinici (PSEN1 e PSEN2), aumenta il rischio.

• Stile di vita: Fattori come l’inattività fisica, la dieta non

equilibrata, il fumo e l’abuso di alcol possono contribuire

all’insorgenza della demenza.

• Malattie croniche: Condizioni come l’ipertensione, il diabete,

l’obesità e la depressione sono associate a un rischio aumentato

di demenza.

• Istruzione e stimolazione cognitiva: Un basso livello di

istruzione e una scarsa stimolazione cognitiva sono correlati a un

rischio maggiore di sviluppare demenza.

La demenza senile quindi, non solo compromette la funzione cognitiva, ma

ha anche un impatto significativo sulla qualità della vita, portando a

depressione, ansia e isolamento sociale, rappresenta infatti una sfida

significativa per la società moderna, richiedendo un approccio

multidisciplinare che includa medici, infermieri, psicologi e assistenti

sociali. Gli interventi tempestivi e personalizzati possono migliorare

significativamente la qualità della vita dei pazienti e dei loro famigliari. 4

1.1

CENNI EPIDEMIOLOGICI

Questo capitolo fornisce un’introduzione ai principali aspetti

epidemiologici della demenza senile, con particolare attenzione alla

prevalenza, ai fattori di rischio e alle implicazioni per il sistema sanitario.

La prevalenza della demenza senile aumenta esponenzialmente con l’età;

secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), circa 50 milioni di

persone nel mondo convivono con la demenza, ogni anno si registrano circa

10 milioni di nuovi casi e si prevede che questo numero triplicherà entro il

2050 raggiungendo i 152 milioni, la prevalenza inoltre raddoppia ogni

cinque anni dopo i 65 anni; per esempio la prevalenza della demenza è di

circa 1-2% nelle persone di 65-69 anni, ma aumenta al 20-40% nelle persone

oltre gli 85 anni. In Italia, si stima che circa 1 milione di persone siano affette

da demenza, con una prevalenza che raggiunge il 20% nella popolazione

oltre gli 80 anni.

La distribuzione della demenza senile varia significativamente tra le diverse

regioni del mondo. Nei paesi sviluppati, l’incidenza è maggiormente

documentata grazie a sistemi sanitari avanzati e a una maggiore aspettativa

di vita; tuttavia, si prevede che i paesi a basso e medio reddito vedranno un

maggiore incremento dei casi di demenza, poiché queste aree stanno

sperimentando rapidi cambiamenti demografici. Le donne sono più

frequentemente colpite dalla demenza rispetto agli uomini, questo potrebbe

essere dovuto dal fatto che le donne tendono a vivere più a lungo rispetto

agli uomini, aumentando così il rischio di sviluppare demenza con l’età

avanzata. 5

La demenza senile ha un impatto significativo sia a livello individuale che

sociale, le persone affette da demenza richiedono cure costanti e

specializzate, che possono gravare pesantemente sui sistemi sanitari e sulle

famiglie, includendo sia i costi diretti delle cure mediche sia quelli indiretti,

come la perdita di produttività e il carico sui caregiver.

Per concludere possiamo dire che la demenza senile rappresenta una sfida

crescente per i sistemi sanitari di tutto il mondo, la comprensione dei fattori

epidemiologici e dei meccanismi patogenetici è essenziale per sviluppare

strategie efficaci di prevenzione, diagnosi e gestione; un approccio

multidisciplinare che coinvolga medici, infermieri, ricercatori e familiari è

fondamentale per affrontare in modo efficace questa complessa patologia.

Distribuzione Geografica in Italia:

• Nord Italia, tassi di prevalenza simili alla media nazionale, con

alcune regioni che presentano tassi leggermente più alti a causa

della maggiore aspettativa di vita e del maggior numero di

anziani;

• Centro Italia, le regioni centrali mostrano una prevalenza in linea

con la media nazionale, ma con variazioni interne dovute a

differenze socioeconomiche e di accesso ai servizi sanitari;

• Sud Italia e Isole, la prevalenza tende a essere più bassa rispetto

al nord, ma è in aumento a causa del cambiamento demografico

e delle abitudini di vita meno salutari in alcune aree.

Il costo della demenza in Italia è considerevole, comprendendo costi

diretti (cure mediche e assistenziali) e indiretti (perdita di produttività,

6

costi per i caregiver), si stima che il costo totale in Italia superi i 15

miliardi di euro l’anno.

Incidenza in base all’età in Italia:

- 65-74 anni: Circa 2-4 nuovi casi per 1.000 persone l’anno

- 75-84 anni: Circa 14 nuovi casi per 1.000 persone l’anno

- 85 anni e oltre: Più di 30 nuovi casi per 1.000 persone l’anno.

L’Italia ha adottato diverse iniziative per affrontare il problema della

demenza senile, poiché si tratta di un problema di salute pubblica crescente,

gli sforzi per affrontare questa condizione comprendono sia iniziative di

prevenzione e sensibilizzazione che il supporto diretto ai pazienti e alle loro

famiglie:

• Programmi di sensibilizzazione: Campagne per aumentare la

consapevolezza pubblica sulla demenza e i suoi sintomi;

• Formazione dei caregiver: Programmi di supporto e formazione

per i familiari e i caregiver professionisti;

• Ricerca e innovazione: Finanziamento della ricerca sulla

demenza per migliorare la diagnosi, il trattamento e la gestione

della malattia.

Abbiamo quindi potuto valutare i principali aspetti epidemiologici della

demenza senile, fornendo una base per comprendere l’importanza della

diagnosi precoce e della gestione integrata della malattia. I capitoli

successivi esamineranno in dettaglio le metodologie di valutazione, le

7

strategie terapeutiche e le politiche sanitarie volte a migliorare la qualità

della vita dei pazienti anziani affetti da demenza senile con dolore cronico.

8

CAPITOLO 2

IL DOLORE E LA DEMENZA SENILE

Il dolore è una delle esperienze più comuni e debilitanti nella popolazione

anziana, e la sua gestione diventa particolarmente complessa quando

associata alla demenza senile. La demenza, caratterizzata da un declino

progressivo delle funzioni cognitive, compromette la capacità dei pazienti

di comunicare efficacemente, rendendo difficile la valutazione e il

trattamento del dolore. Nonostante la frequenza con cui si verifica, il dolore

nei pazienti con demenza è spesso sottovalutato e non adeguatamente

trattato, il che può peggiorare la qualità della vita e accelerare il declino

funzionale.

Nei pazienti con demenza, il dolore può manifestarsi in modi atipici;

Mentre una persona cognitivamente integra può descrivere chiaramente la

qualità, l'intensità e la localizzazione del dolore, i pazienti con demenza

spesso non sono in grado di farlo.

Pertanto, la comunicazione non verbale rappresenta un mezzo importante

ed efficace per misurare il dolore che può essere espresso attraverso i

seguenti segnali:

• Agitazione o irrequietezza: Movimenti ripetitivi, come

camminare avanti e indietro, possono indicare un disagio non

verbale.

• Vocalizzazioni: Gemiti, lamenti, o urla possono essere segni

di dolore. 9

• Espressioni facciali: Smorfie, aggrottamenti o l'apparenza di

essere in difficoltà possono riflettere la presenza di dolore.

• Cambiamenti comportamentali: Irritabilità, aggressività o

ritiro sociale possono essere interpretati come segnali di

dolore, soprattutto quando si verificano improvvisamente.

Il dolore non trattato o sotto trattato può avere conseguenze devastanti nei

pazienti con demenza. Oltre all'ovvia sofferenza fisica, il dolore cronico può

esacerbare i sintomi comportamentali e psicologici della demenza, come

l'ansia, la depressione, e l'aggressività. Questo può portare a un aumento

dell'uso di sedativi o antipsicotici, che a loro volta possono avere effetti

collaterali significativi e peggiorare ulteriormente la condizione generale

del paziente.

Inoltre, il dolore non gestito può contribuire al declino funzionale,

accelerando la perdita di mobilità e autonomia. I pazienti possono diventare

meno inclini a partecipare alle attività quotidiane o alla riabilitazione fisica,

portando a un maggiore isolamento e deterioramento fisico.

Oltre ai sintomi cognitivi, molti pazienti con demenza senile sperimentano

anche dolore fisico, che può essere dovuto a diverse cause, come condizioni

croniche (es. artrite, neuropatie) o eventi acuti (es. cadute, infezioni). La

gestione del dolore in questi pazienti è particolarmente complessa per

diverse ragioni, quali:

1. Alterata capacità di comunicazione: I pazienti con demenza

avanzata spesso perdono la capacità di esprimere verbalmente il

dolore, rendendo difficile la sua identificazione e valutazione. 10

2. Cambiamenti nella percezione del dolore: La demenza può

influenzare la percezione del dolore, portando a risposte

inappropriate o non proporzionate rispetto alla gravità del dolore

stesso.

3. Comportamenti associati al dolore: In alcuni casi, il dolore può

manifestarsi attraverso comportamenti come agitazione,

aggressività, o rifiuto delle cure, che non sempre vengono

riconosciuti come segni di dolore.

Il dolore associato alla demenza senile, quindi, rappresenta una sfida

significativa, che richiede un’attenzione particolare e un approccio

terapeutico individualizzato. È essenziale che i professionisti della salute

siano adeguatamente formati per riconoscere e trattare il dolore in questa

popolazione vulnerabile. Un intervento tempestivo ed efficace può

migliorare significativamente la qualità della vita dei pazienti con demenza,

riducendo la sofferenza e mantenendo, per quanto possibile, il loro

benessere e la loro dignità. 2.1

FISIOPATOLOGIA DEL DOLORE

Il dolore è un'esperienza sensoriale e emotiva complessa, che può variare

da persona a persona e in funzione del contesto. Non è solo un sintomo, ma

può anche rappresentare una patologia autonoma, come nel caso del dolore

cronico. Per comprendere la fisiopatologia del dolore, è necessario

esaminare i meccanismi neurofisiologici e biochimici che ne regolano

l'insorgenza, la trasmissione e la modulazione; 11

1. Trasduzione del dolore: Il processo di trasduzione del dolore inizia

quando uno stimolo nocivo (meccanico, termico o chimico) attiva i

nocicettori, che sono terminazioni nervose libere presenti nella pelle,

nei tessuti connettivi e negli organi interni. I nocicettori trasformano

lo stimolo nocivo in un segnale elettrico (potenziale d'azione)

attraverso l'apertura di canali ionici specifici come i canali TRP

(Transient Receptor Potential) e i canali del sodio voltaggio-

dipendenti.

2. Trasmissione: Il segnale generato dai nocicettori viene trasmesso al

sistema nervoso centrale attraverso fibre afferenti di diverso tipo: le

fibre Aδ, che trasmettono il dolore acuto e localizzato, e le fibre C,

che sono responsabili del dolore sordo e persistente. Questi segnali

raggiungono il midollo spinale, dove le fibre afferenti si sinaptano

con i neuroni di secondo ordine nel corno dorsale.

3. Modulazione del dolore: Nel midollo spinale e a livello cerebrale, il

segnale nocicettivo può essere modulato, cioè amplificato o

attenuato. Questo processo di modulazione avviene tramite varie

interazioni sinaptiche e l'azione di neurotrasmettitori come il

glutammato, la sostanza P e il GABA. Inoltre, il sistema nervoso

centrale possiede meccanismi endogeni di controllo del dolore, come

il sistema oppioide endogeno, che agisce attraverso la liberazione di

endorfine e altre molecole che riducono la percezione del dolore.

4. Percezione: Il segnale modulato viene trasmesso al talamo e poi alla

corteccia somatosensoriale, dove il dolore viene percepito in termini

di intensità, qualità e local