Analisi della variabilità della frequenza cardiaca tramite “poincaré plots” per la diagnosi di aritmie nel cane

MATERIALI E METODI

4.1 Introduzione

Questo studio sperimentale ha lo scopo di valutare la resa diagnostica dell’analisi

dei Poincaré plot nel riscontro di aritmie nel cane. L’analisi si è basata sui pattern

riscontrati da Esperer et al. (2008) nell’uomo e sono state valutate analogie e

differenze tra i due studi, in termini di aspetto e distribuzione dei grafici e di

sensibilità (Se) e specificità (Sp) diagnostiche. Nel caso in cui siano stati

individuati nuovi pattern, essi sono stati caratterizzati ed è stato loro attribuito un

nome identificativo.

4.2 Popolazione di studio

Per lo studio sono stati considerati gli esami Holter di pazienti pervenuti presso

di cardiologia dell’ospedale didattico veterinario “Giuseppe

la sotto-unità

Gentile” del Dipartimento di Scienze Mediche Veterinarie (DIMEVET)

dell’Università di Bologna, nel periodo compreso tra novembre 2013 e marzo

2016.

I criteri di inclusione, che hanno sancito l’idoneità dei monitoraggi Holter per

questo studio, sono stati applicati a soggetti di razza canina adulti con età uguale

o superiore all’anno, hanno previsto una durata di registrazione del tracciato di

almeno 21 ore, di buona qualità e con bassa presenza di artefatto. Per ogni

soggetto è stata registrata la razza, l’età, ed il peso. Quando disponibili e se

applicabili, sono state annotate la presenza o meno di patologia cardiaca

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sottostante, la diagnosi ecocardiografica di malattia cardiaca e la terapia

farmacologica cardiaca in atto.

Le registrazioni Holter sono state effettuate utilizzando un sistema triassiale

perpendicolare a tre canali (con analisi dei piani x, y e z), utilizzando un

registratore marca Cardioline, modello clickholter ECG. Tutti i tracciati sono stati

poi trasferiti nell’hardware di un PC ed analizzati utilizzando un software marca

Cardioline, modello cubeholter. Un unico operatore ha rivisto ed editato tutti i

tracciati e condotto successivamente l’analisi della HRV.

I parametri Holter registrati sono stati:

- diagnosi del ritmo;

- numero dei battiti totali;

- frequenza cardiaca media, minima e massima;

- pause e bradicardie;

- presenza di battiti prematuri sopraventricolari;

- presenza di battiti prematuri ventricolari (quali battiti ectopici ventricolari,

coppie, triplette, fasi di bigeminismo, di trigeminismo e di tachicardie

ventricolari).

Si è considerata pausa un arresto del ritmo pari o superiore a 2 secondi e

bradicardia una riduzione della frequenza cardiaca pari o al di sotto di 60 bpm. Si

è considerata tachicardia ventricolare una successione consecutiva di almeno

quattro battiti ventricolari con frequenza cardiaca superiore a 160 bpm. E’ stato

considerato patologico un numero complessivo di 100 complessi ventricolari

prematuri nelle 24 ore di monitoraggio.

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4.3 Analisi della HRV e costruzione dei Poincaré plot

Utilizzando l’applicazione dedicata compresa nel software di analisi è stata

studiata la HRV e sono stati automaticamente generati i grafici relativi

(tacogramma, istogramma e Poincaré plot). I Poincaré plot sono stati poi trasferiti

su un file a parte, associandoli ad un codice segreto svincolato dal paziente. In

questo modo un unico lettore esperto ha potuto analizzare tutti i Poincaré plot,

rimanendo ignaro della diagnosi del ritmo relativo a ciascun grafico. In

conformità con lo studio di Esperer et al. (2008), i pattern che si sono delineati

all’interno del Poincaré plot sono stati classificati in base alla loro forma e alle

loro caratteristiche geometriche. È stato calcolato il rapporto tra la lunghezza

massima e l’ampiezza massima del pattern, sono stati presi in considerazione il

numero di popolazioni centrali (lungo la bisettrice) ed eccentriche (lontane dalla

bisettrice) ed, infine, la forma del pattern. In conformità con lo studio di Moïse et

al. (2010) è stata considerata anche la presenza o meno della zone of avoidance.

4.4 Analisi statistica

E’ stata calcolata la resa diagnostica per ogni tipologia di pattern in relazione

all’aritmia sottostante in termini di Se e Sp, utilizzando le seguenti formule:

- Se = [TP / (TP + FN)] * 100

- Sp = [TN / (TN + FP)] * 100

Dove TP sta per veri positivi, FN per falsi negativi, TN per veri negativi, e FP per

falsi positivi (Esperer et al., 2008). 77

CAPITOLO 5

RISULTATI

5.1 Popolazione di studio

Sono stati individuati all’interno del database un numero complessivo di 59 esami

Holter. Di questi, 16 sono stati esclusi dallo studio per i motivi riportati di seguito:

monitoraggio elettrocardiografico inferiore alle 21 ore di registrazione (11/16),

monitoraggio di un gatto (1/16), monitoraggio di un cucciolo di 4 mesi (1/16),

tracciato leggibile per una durata inferiore alle 20 ore a causa dell’elevata

presenza di artefatto (1/16), eccessivi battiti normali erroneamente rilevati come

battiti ectopici ventricolari prematuri dall’analisi software (1/16), mancata

rilevazione di un numero eccessivo di battiti normali presenti invece nel tracciato

(1/16).

Il totale degli Holter esaminati ai fini di questo studio è stato quindi di 43,

appartenenti a 35 cani. Cinque soggetti hanno ricevuto più di un Holter. In

particolare 3 cani hanno ricevuto 3 Holter, 2 cani hanno ricevuto 2 Holter, ed i

restanti 30 cani hanno ricevuto 1 solo monitoraggio Holter.

L’età media dei soggetti era di 10 anni (da un minimo di 2 ad un massimo di 16

anni), con un peso medio di 26,4 kg (da 4,6 a 46 kg).

La razza più rappresentata è stata quella dei meticci (7/35; 20%), a seguire

dobermann pinscher (5/35; 14.3%), pastore tedesco con (4/35; 11,4%), cocker

spaniel (2/35; 5,7%), american staffordshire terrier (2/35; 5,7%), boxer (2/35;

5,7%), golden retriever (2/35; 5,7%). E’ stato incluso un solo soggetto per

ciascuna delle seguenti razze: basset hound, carlino, corso, dogo argentino, dogue

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de Bordeaux, irish terrier, labrador retriever, pointer, schnauzer nano, segugio

italiano, setter inglese.

I soggetti appartenevano al sesso maschile nel 63% (22/35) di cui il 13,6% castrati

(3/22) e femminile nel restante 37% (13/35) di cui il 46.1% sterilizzate (6/13). Il

rapporto tra i soggetti di sesso maschile e quelli di sesso femminile era di 1,7.

In tutti i soggetti è stato effettuato un esame ecocardiografico. Di questi, il 14,3%

(5/35) dei soggetti mostrava un esame ecocardiografico normale. Nel 54,3%

(19/35) dei soggetti è stata diagnosticata una malattia mixomatosa della valvola

mitralica, nel 20% (7/35) un quadro a fenotipo ipocinetico-dilatativo (DCM-like),

nel 2,9% (1/35) una cardiomiopatia ipertrofico-ostruttiva, nel 2,9% (1/35) una

displasia mitralica, nel 2,9% (1/35) una filariosi cardiopolmonare, nel 2,9% (1/35)

un sospetto di cardiomiopatia aritmogenica del ventricolo destro.

5.2 Terapia farmacologica impiegata nella popolazione di studio

Per quanto riguarda la terapia, su 35 soggetti, 19 (54,2%) erano in terapia con

farmaci cardiaci o antiaritmici, mentre 16 (45,8%) non ricevevano nessun

trattamento.

Dei 19 soggetti con riscontro di malattia mixomatosa della valvola mitralica, 11

non assumevano alcuna terapia mentre i restanti 8 la ricevevano. I farmaci

utilizzati per tale patologia sono stati i seguenti: diuretico (furosemide in 7/8,

idroclorotiazide in 3/8, torasemide in 1/8); inotropo positivo e vasodilatatore

inibitore dell’enzima di conversione dell’angiotensina

(pimobendan in 7/8);

(benazepril in 6/8); antagonista competitivo dell’aldosterone (spironolattone in

2/8); antiaritmici (digossina in 3/8, amiodarone in 1/8, amlodipina in 1/8,

diltiazem in 1/8, mexiletina in 1/8). 79

La terapia riguardante i soggetti con forma ipocinetico-dilatativa (7/35)

consisteva, in tutti i casi, nella somministrazione di pimobendan (7/7) e in quattro

soggetti (4/7) sono stati aggiunti furosemide e benazepril. Gli antiaritmici

somministrati sono stati amiodarone (1/7), diltiazem (1/7), digossina (1/7) e

sotalolo (1/7).

Il soggetto con cardiomiopatia ipertrofico-ostruttiva (1/35) riceveva due tipi di

farmaci antiaritmici, atenololo e mexiletina.

Il soggetto con displasia mitralica (1/35) riceveva furosemide, benazepril e

pimobendan.

Il soggetto con filariosi cardiopolmonare (1/35) riceveva furosemide,

pimobendan e spironolattone.

5.3 Rilievi al monitoraggio Holter

Dagli esami elettrocardiografici e dall’analisi del tracciato Holter sono stati

riscontrati i seguenti ritmi, riassunti in Tabella 5.1:

 Ritmo sinusale normale (o presenza di meno di 100 complessi ventricolari

prematuri [CVP]) in 14/43 (32,5%). In quattro casi (28,5%; 4/14) si sono

verificati alcuni blocchi atrio-ventricolari (BAV) di I e di II grado.

 Ritmo sinusale associato a più di 100 CPV (5/43; 11,6%). In un caso (1/5;

20%) si sono verificati alcuni BAV di II grado.

 Ritmo sinusale con CAP e CVP (8/43; 18,6%).

 Ritmo sinusale con aritmia atriale multifocale (AAM) (1/43; 2,3%).

 Ritmo sinusale con BAV II avanzato e BAV di III (1/43; 2,3%)

 Tachicardia sopraventricolare (2/43; 4,6%) con presenza di CVP e in un

caso (1/2; 50%) manifestazione di rari BAV II.

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 Fibrillazione atriale (FA) (11/43; 25,6%). Il 18,2% (2/11) ha manifestato

esclusivamente FA, il 63,6% (7/11) FA associata a complessi ventricolari

prematuri, il 9% (1/11) FA associata a complessi ventricolari prematuri

con forme complesse quali bi-tri-quadrigeminismo, il 9% (1/11) FA

associata a complessi ventricolari prematuri e lembi di tachicardia

ventricolare.

 Sindrome del seno malato (1/43; 2,3%).

DIAGNOSI HOLTER N° SOGGETTI PERCENTUALE

Ritmo sinusale normale 14/43 32,5%

(< 100 CVP/24h)

Ritmo sinusale 5/43 11,6%

(> 100 CVP/24h)

Ritmo sinusale con CAP e 8/43 18,6%

CVP 1/43 2,3%

Ritmo sinusale con AAM

Ritmo sinusale con BAV II 1/43 2,3%

e BAV III 2/43 4,6%

SvTAC 11/43 25,6%

FA 1/43 2,3%

SSS

Tabella 5.1 Suddivisione della popolazione di studio in base alla diagnosi Holter. AAM = aritmia

atriale multifocale; BAV = blocco atrio-ventricolare; CAP = complessi atriali prematuri; CVP =

complessi ventricolari prematuri; FA = fibrillazione atriale; SSS = sindrome del seno malato;

SvTAC = tachicardia sopraventricolare. 81

5.4 Analisi dei Poincaré plot

E’ stato possibile ottenere un’analisi della HRV con Poincaré plot analizzabili in

42 dei 43 tracciati Holter selezionati. In un unico caso il tacogramma ed il

Poincaré plot risultavano altamente artefattuali e pertanto non sono stati inseriti

nella successiva analisi.

Sono stati riconosciuti 5 differenti tipi di pattern al Poincaré plot e 2 pattern misti.

Inoltre per uno dei pattern sono stati riconosciuti 3 sotto-pattern. La Tabella 5.2

riassume i different