Chirurgia generale - chirurgia toracica

Il mediastino anteriore contiene il timo, i linfonodi e il tessuto adiposo di sostegno. Il medio contiene il

cuore, le vene cave, la trachea, i bronchi principali, i linfonodi, il tessuto fibroadiposo e due nervi molto

importanti che sono il nervo vago e il nervo plenico. Importante ricordare che la lesione espansiva (o

malattia primitiva neoplastica) più frequente nel mediastino medio è l'aneurisma dell'aorta ascendente.

Il mediastino posteriore infine contiene l'esofago, l'aorta discendente, la vena del sistema azigos, il dotto

toracico, la catena del simpatico e del parasimpatico come strutture nervose e poi i linfonodi ed il tessuto

fibroadiposo. Questi ultimi due ci sono in tutti e tre i compartimenti.

LESIONE DEL MEDIASTINO O MALATTIA PRIMITIVA NEOPLASTICA: La principale patologia di queste lesioni

è il linfoma (importante notare che i linfonodi sono presenti in tutti i compartimenti). È presente in fasce

di età diverse e per di più è molto frequente tanto da essere una delle prime cause di malattia

neoplastica. Il linfoma tendenzialmente è presente nel mediastino medio. Tuttavia può formarsi anche

negli altri due compartimenti. Poi ci sono i tumori neurogenici, cioè quelli delle strutture nervose. In

questo caso si parla quindi o delle cellule nervose o di quelle di sostegno degli assoni periferici. Le cisti

broncogene neuropericardiche sono tumori benigni. Inoltre ci sono tumori germinali cioè tumori

derivanti da cellule di origine germinale (nel mediastino tutti quanti noi abbiamo cellule derivate da altre

cellule germinali di origine embrionale che invece di stare negli organi riproduttivi sono giunti fino a li).

Queste ultime cellule di origine germinale possono diventare dei tumori maligni. Poi cè il tinoma che è il

tumore del timo. Per frequenza cè anche lo stoma endotoracico, cioè il gozzo tiroideo immerso che

scivola dietro il manubrio dello sterno crescendo e che va a finire dentro il torace. Queste sono le

neoformazioni primitive più frequenti. Il primo tumore che ha una certa frequenza nel mediastino è il

tinoma. Questo perchè oltre a venire nel mediastino può venire ovunque il linfoma. Anche le neoplasie

neurogeniche possono venire in ogni distretto corporeo. I tumori germinali di solito sono a livello delle

gonadi. Il tinoma invece è un tumore d'organo perchè colpisce per l'appunto il timo. I tumori mediastinici

secondari sono molto più frequenti di quelli primitivi. Le metastasi da carcinomi oppure neoplasie

mediastiniche dei linfonodi provenienti da altri distretti sono tra i più diffusi, più anche di quelli primitivi.

Quindi ricapitolando nelle neoplasie mediastiniche i tumori più diffusi sono quelli secondari, poi ci sono i

linfomi e poi tutti gli altri. Metà dei malati con neoplasie mediastiniche sono asintomatici. Sono neoplasie

che quando sintomatiche sono spesso maligne. Ciò accade soprattutto nei bambini. I sintomi nei pazienti

che non sono asintomatici sono dolore toracico, dispnea, tosse, disfagia (la persona ha difficoltà a

deglutire), disfonia (non funziona più il nervo ricorrente cioè il nervo faringeo inferiore, ramo del nervo

vago che altera di molto il suono della voce) e sindrome della vena cava superiore (la vena si chiude,

anche se non totalmente, quindi il sangue non torna verso il cuore e si formano edemi sul viso e sulle

spalle, si può avere mal di testa anche forte e si hanno le vene distese a monte). I sintomi locali invece

sono aspecifichi, cioè sono sintomi da sede. I sintomi sistemici invece sono quelli uguali in tutti i tumori

cioè febbricola, senso di malessere e per i linfomi anche il prurito. Per quanto riguarda il torace i sintomi

sono sempre correlati con la posizione delle lesioni negli spazi. I segni possono essere ad esempio quelli

già detti cioè gli edemi sul viso e sugli arti superiori delle spalle e del collo. A volte si vede fino la cianosi.

Poi ci può essere un po' di tutto come delle masse nel testicolo e la debolezza muscolare. Per

diagnosticare tutte queste cose appena dette ci sono i chirurghi che operando vanno a prendere un

pezzetto della massa in questione e i medici internisti che ricavano la diagnosi giusta ad esempio sapendo

che nei linfomi cè una lattato deidrogenasi sierica molto alta. Di questo enzima che lavora nel ciclo di

Krebs dei mitocondri ce ne è poco nel sangue, quando ce ne è tanto significa che cè un turnover cellulare

esteso e quindi una forma neoplastica. Quindi per scoprire la diagnosi è bastato un semplice esame di

laboratorio. Oltre a questo ad esempio ci sono poi marcatori sierici che si associano coi tumori germinali.

Anche questo è un segno importante per arrivare alla diagnosi. Per quel che riguarda le lesioni

neurogeniche, le lesioni vascolari e per l'eventuale interessamento delle strutture nervose o vascolari di

altri tumori è fondamentale la risonanza magnetica. Bisogna stare attenti con la risonanza perchè ci sono

casi in cui non si può fare. Ad esempio per via dell'allergia al mezzo di contrasto (questo anche nella tac)

oppure per la presenza di un pacemaker. Quindi l'infermiere deve stare attento ad annotare tutte queste

cose nella cartella infermieristica perchè spesso i dottori non ci pensano ma un paziente potrebbe avere

qualsiasi oggetto metallico nel corpo. Ogni trattamento può avere effetti collaterali o può essere

pericoloso. Anche una banale radioterapia lo può essere se non si seguono le giuste precauzioni. Per dare

una conferma istologica su una lesione la cosa principale è sapere dove sta messa e che mezzo più idoneo

usare per andarci vicino senza causare danni alle zone circostanti:

ago biopsia transparietale con ago tranciante: serve per fare campioni macroscopici di tessuto;

– video mediastino-scopia e la mediastino-tomia: sono procedure chirurgiche;

– toracoscopia video assistita: si fanno tre buchi e si entra nel cavo pleurico per cercare le cose di

– interesse;

broncoscopia: fatta con le fibre ottiche, con l'ago aspirato o anche con agobiopsia transbronchiale

– che passa attraverso la parete del bronco per prendere qualcosa che ci sta intorno;

esofagoscopia: si va a cercare la lesione vicino alla struttura digestiva per fare biopsie, si

– utilizzano aghi trancianti.

Gli approcci diagnostici migliori sono tanti, i migliori sono sempre quelli che usano la via più corta. Per un

sospetto tinoma ad esempio non si passerà dall'esofago ma si farà una ago biopsia transparietale con ago

tranciante attraverso una intercostale così da finirci subito sopra e poi fare la diagnosi col campione

prelevato.

I TUMORI MEDIASTINICI Più FREQUENTI: Il tinoma è nel mediastino anteriore ed è tra i tumori più

frequenti. È associato spesso con sindromi paraneoplastiche difatti non è considerato un cancraceo in

senso stretto. Quindi si dice essere una sindrome paraclinica. Il 30% dei tinomi sono asintomatici, il 30%

fa venire la tosse, la dispnea e il dolore toracico mentre l'altro 30% provoca sindromi autoimmuni come la

tiroidite, la plasia midollare, il lupus eretimatoso, la lopecia e la miastenia gravis (è una patologia

autoimmune della placca neuro-muscolare). Le autoimmuni sono quasi tutte dovute alla produzione, per

colpa di una alterazione dell'assetto immunitario, di auto-anticorpi contro recettori dell'acetilcolina nella

placca neuro-muscolare. Queste persone hanno dei deficit muscolari. I muscoli che soffrono di più la

miastenia gravis sono quelli che vengono usati di più. Il meccanismo della palpebra che ammicca è il

primo a venire colpito da questa malattia, dopo un po' ci si ritrova con la palpebra chiusa che non sbatte

più. Quando la patologia peggiora coinvolge i muscoli che vengono usati meno frequentemente. Il

diaframma e la muscolatura respiratoria anche se usati molto, stranamente vengono colpiti quasi per

ultimi e ancora non si sa il motivo. La terapia per guarire dalla miastemia è la somministrazione di un

anticolinsterasico (rende disponibile più acetilcolina per la comunicazione muscolare, riduce il

metabolismo e la degradazione). Il problema è che si prende per via orale, quindi va a finire nello

stomaco. Ciò non è quindi possibile se il paziente ha dissenteria perchè non riesce a fare in tempo ad

assorbirlo che già lo elimina. La disfagia tra l'altro è un altro dei problemi che porta la miastemia. Bisogna

fare attenzione a queste situazioni e dare una terapia giusta che faccia effetto. Poi ci sono le neoplasie

delle cellule germinali. Anch'esse sono prevalentemente patologie del mediastino anteriore presenti nei

maschi piuttosto giovani sotto i 30-35 anni. Ci sono tipi diversi di questa patologia. Gli ipertomi ad

esempio sono tumori delle cellule germinali maturi per cui si formano delle neoformazioni di solito

cistiche con all'interno secrezione sebacea. Le neoplasie da cellule germinali si dividono in due famiglie:

seminomatosi e non seminomatosi. Il carcinoma embrionale è per l'appunto un rappresentante di quelli

non seminomatosi. A volte capita che entrambe le famiglie siano insieme con percentuali cellulari

diverse, per cui si chiamano misti. Di solito si usa chemioterapia e radioterapia per combatterli. È

importante tenere a mente che il tumore neurogenico può avere origini diverse. Origina dalla guaina di

supporto e di rivestimento del nervo dell'assone (tumore delle cellule di Schwann) o origina nella parte

prossimale del nervo intercostale vicino al forame di coniugazione di uscita dal canale vertebrale. Il

neurinoma intratoracico di solito è a carico del nervo intercostale e si forma nella parte del nervo che è

più vicina alla colonna e quindi anche al midollo. Quando cresce lungo il decorso del nervo può infilarsi

nel forame di coniugazione e dare una componente che cresce dentro il canale vertebrale e quindi

comprime il midollo spinale. Se si ha un neurinoma a clessidra cioè un neurinoma che cresce in parte nel

cavo pleurico e in parte nel canale vertebrale si ha il problema che se si prova ad operare il paziente oltre

che con il chirurgo toracico anche con il neurochirurgo si può incorrere nel fare danni seri provocando ad

esempio dei gran mal di testa al paziente in questione per i quali non serve e non bisogna dare medicinali

come l'aspirina perchè non è un mal di testa come gli altri (lesione della dura madre o sacco durale).

La PARETE TORACICA è un'entità anatomica in cui si hanno problemi simili a quelli incontrati finora. La

patologia della parete toracica di interesse chirurgico è caratterizzata da due grossi capitoli:

patologia malformativa;

– patologia neoplastica.

–

PATOLOGIA MALFORMATIVA: Per malformazioni della parete toracica si intendono d