Chirurgia generale - chirurgia toracica

Chirurgia toracica

Anatomia

Serve saper bene l'anatomia del torace per poter iniziare a parlare della chirurgia in ambito toracico. Aver ben presenti i limiti che lo definiscono è una cosa fondamentale. I limiti del torace sono costituiti anteriormente dallo sterno, dalla parte della parete dall'apparato muscolo-scheletrico, posteriormente dalla colonna dorsale che è formata da dodici vertebre e quindi da dodici paia di coste laterali, inferiormente dal diaframma che ha delle aperture che consentono il passaggio dalla cavità addominale a quella toracica e viceversa ed infine si ha un limite superiore meno delimitato che passa dalla prima costa. Questo limite superiore è un piano obliquo che divide idealmente il collo dal torace, è un punto importante per via di tutto quello che ci passa in mezzo.

La cupola pleurica è un altro punto che delimita la cavità superiore ed è anche la definizione che serve per dare un nome alle due cavità che contengono i polmoni. La cavità toracica cioè quel volume anatomico che sta all'interno della parete appena descritta si divide in tre cavità anatomiche che sono i due cavi pleurici e poi nel mediastino. Le cavità stanno una a destra e una a sinistra ed il mediastino è posizionato in mezzo. Le cavità pleuriche sono rivestite dalla pleura parietale che si riflette sul polmone rivestendolo con un foglietto viscerale. Questa inoltre ricopre anche il diaframma. La pleura quindi delimita la cavità pleurica in maniera completa per quel che riguarda il contatto con la parete toracica, con il diaframma e con il mediastino.

Tra i due foglietti della pleura c'è uno spazio virtuale che contiene una quantità di liquido molto scarsa, circa 5/10 ml di liquido sieroso che consente un più agevole scorrimento del polmone a contatto con la parete toracica durante gli atti respiratori. Questo spazio sarà interessato dalle patologie più frequenti che colpiscono l'uomo. Per cui questo spazio quando comincia a raccogliere un volume o di aria o di liquido come l'essudato o come il sangue presenterà determinate patologie.

Il mediastino è delimitato dalle due pleure mediastiniche ai lati, dallo sterno davanti e dalla colonna posteriormente. Ci sono strutture di una enorme importanza nel mediastino come il cuore (organo mediastinico per l'appunto) o i grandi vasi arteriosi e venosi per non parlare delle vie aeree come la trachea, l'esofago toracico e da una moltitudine di centri nervosi del nervo vago. È presente anche un tessuto di sostegno fatto da tessuto lasso e da tessuto adiposo e c'è una notevole quantità di tessuto linfatico con ghiandole linfatiche sparse un po' dappertutto e con pure la presenza di un organo chiamato dotto linfatico.

Le strutture mediastiniche anteriori sono di natura vascolare e sono il peduncolo cardiaco e le grosse strutture arteriose e venose con la via aerea principale che è la trachea che si articola nelle cavità superiori. Il mediastino medio e posteriore è rappresentato con la trachea che finisce nella biforcazione bronchiale e con dietro di essa l'esofago circondato dal nervo vago che va ad attraversare il diaframma nell'apparato esofageo. Il sistema azigos risale dalle radici addominali e raccoglie il sangue dalla parete toracica per poi entrare nella vena cava superiore.

Parlando degli orifizi diaframmatici c'è quello più anteriore di tutti lateralizzato leggermente a destra dove passa la vena cava inferiore, lo iato cardiaco e quello esofageo. Lateralizzato verso sinistra quasi a contatto con la colonna vertebrale ci passa l'aorta toraco-addominale, il dotto toracico e le radici del sistema azigos. I radiologi dividono il mediastino in maniera convenzionale con dei piani per via della sua importanza data dalla moltitudine di parti importanti dell'organismo contenute in esso.

Il primo piano è un piano verticale che passa per la via aerea cioè per la trachea. Si divide il mediastino in anteriore e posteriore a seconda che le strutture si trovino davanti o dietro l'asse tracheale. Quando questa finisce i radiologi cominciano ad avere problemi perché non riescono più a capire cosa è davanti, cosa dietro o in mezzo. Il mediastino posteriore è considerato come quella porzione anatomica che sta dietro alla grossa via aerea. Il mediastino viene ancora diviso in mediastino superiore ed inferiore. Il primo è quello che sta sopra alla biforcazione tracheale mentre il secondo è quello che ovviamente sta sotto alla biforcazione. I radiologi hanno studiato queste disposizioni perché hanno trovato molte correlazioni con determinate malattie.

Patologie

La maggior parte delle patologie del cavo pleurico sono date da delle raccolte di aria o di liquidi dentro il cavo stesso. Queste fanno sgonfiare il polmone che quindi non potendo svolgere il suo compito di ventilazione ci darà sempre una condizione di ipoventilazione. Al malato quindi manca il fiato, ha dispnea (fame d'aria) ma può avere anche ipossia (non arriva ossigeno ai tessuti) e una desaturazione se la si misura con il saturimetro (ha una saturazione bassa che indica problemi di respirazione). Tutto ciò fa sì che la persona si presenti, una volta malata, con una serie di sintomi comuni accusati dagli altri pazienti.

I 5/10 ml di liquido serioso presente tra pleura e polmone sono quel che rimane di circa 5 litri di liquido che passa ogni giorno dal cavo pleurico. Questo liquido è il prodotto della trasudazione interstiziale periferica che viene poi riassorbito dai linfatici di parete e dai linfatici polmonari. Nel momento in cui la pleura viene colpita da una malattia questo equilibrio che c'è intorno al liquido viene sballato causando una rallentata produzione o un rallentato assorbimento. Spesso difatti succede che il liquido pleurico si accumuli all'interno della cavità. Questo accumulo fa sì che si riduca il volume che il polmone può occupare, per far fronte alla sua funzione di farci respirare, causando dei problemi alla respirazione.

Versamento pleurico

I versamenti si dividono in due grosse categorie che sono i trasudati e gli essudati. Il trasudato è un liquido pleurico nel quale le proteine presenti sono meno di 3 g/dl. La definizione viene quindi esplicitata dicendo che il rapporto tra proteine trasudate e proteine sieriche è inferiore a 0,5. Il trasudato è perciò un liquido con contenuto proteico basso, ciò che lo determina sono tutti quei meccanismi che condizionano la formazione dei liquidi interstiziali cioè tutte le pressioni del caso.

Ad esempio, se si ha una stasi venosa c'è un aumento delle pressioni venose periferiche, queste pressioni aumentate impediscono ai liquidi interstiziali di tornare nel sangue attraverso i capillari e perciò si forma liquido. Se si perdono le proteine circolanti non si hanno più le pressioni osmotiche necessarie per attuare il riassorbimento di liquidi nei distretti periferici, il liquido si accumula e quando arriva nel cavo pleurico si chiama per l'appunto versamento pleurico.

L'essudato è una cosa diversa, si chiama essudato qualunque liquido (se è nel cavo pleurico verrà chiamato essudato pleurico) nel caso le proteine presenti siano più di 3 g/dl ma soprattutto se il rapporto tra le proteine del versamento e le proteine sieriche è più di 0,5. Si verifica quando escono dai tessuti delle proteine insieme a del liquido e questo è possibile solo con l'infiammazione. L'essudato perciò è a base infiammatoria mentre il trasudato è a base di pressioni. Nel primo c'è un'aumentata permeabilità capillare che fa uscire le proteine e il liquido, invece nel secondo c'è un prodotto di tipo fisico dato dalle pressioni.

Le patologie che danno vita all'essudato sono le infezioni, di qualsiasi tipo esse siano (batteriche, virali o micotiche). Per infiammare bisogna infettare. Dove c'è la lesione infiammatoria c'è l'essudazione del liquido. Nella pleura quindi questo evento viene chiamato infiammazione pleuro-toracica. Altri motivi di infiammazione possono essere dati dall'autoimmunità. Delle malattie di tipo autoimmune a livello pleuro-polmonare sono ad esempio le vasculiti e le connettiviti. Ci sono patologie addominali che determinano infiammazioni o che comunque sono infettive a livello sottodiaframmatico che per continuità danno fastidio anche al diaframma. Un esempio è l'ascesso sottodiaframmatico dato da una pancreatite.

Chilotorace ed emotorace sono dei versamenti pleurici dati anche da dei traumi, lo pneumotorace invece c'è quando viene a formarsi ed addensarsi dell'aria nel cavo. Quando si buca con una siringa per prelevare liquido pneumotoracico bisogna fare un'analisi chimico-fisica, vedere se è un trasudato o un essudato e quali altre caratteristiche si possono carpire da quel liquido come ad esempio richiedere una colturale perché se è un essudato c'è un'infiammazione data da qualche patogeno (pleurite ad esempio). Un altro esame è quello della citologia che serve per capire se c'è una neoplasia pleurica. Ogni campione prelevato nella pleura potrebbe essere anche l'ultimo che si riesce a prelevare per via delle complicanze che potrebbero sopraggiungere. Sul liquido prelevato quindi si fa tutto subito. Prelevare in questo modo si dice fare una toracentesi.

Empiema pleurico

L'empiema è una raccolta di materiale purulento e di pus nel cavo pleurico. Può avere caratteristiche particolari in merito alla localizzazione, può essere un cavo pleurico libero pieno di pus oppure può essere un cavo già concamerato da aderenze sviluppatesi nel percorso clinico di questa pleurite. Per cui poi alla fine quest'ultimo può essere saccato, cioè ci possono essere delle sacche di pus nel cavo pleurico non comunicanti tra di loro. Non è assolutamente un ascesso. Quest'ultimo è una cavità purulenta neoformata mentre l'empiema è una cavità purulenta pre-esistente.

Esiste l'empiema della pleura, quello della colecisti e quello articolare (come quello al ginocchio). Le cause degli empiemi sono infinite, per avere questa raccolta di pus ci deve essere per forza un'infezione da microbi che formano il pus. Un microbo può arrivarci in modi diversi al cavo pleurico. Una via semplice è quella che passa dal polmone. Il paziente che ha una polmonite e quindi che ha un ascesso polmonare ha pure una infezione e perciò il passaggio dal foglietto pleurico al cavo toracico è rapido. Detto ciò un'infezione del polmone periferico è la causa più comune di empiema pleurico.

Può capitare che non ci sia una infezione del genere ma che invece ci sia una sacchetta di materiale purulento nel polmone e che spaccandosi arrivi fino al cavo. Questo non è un processo infettivo ma è un processo meccanico dato che non è il microbo che attraversa ma è l'ascesso che si drena rompendosi nel cavo pleurico. Raccolte infette sotto il diaframma (lamina fibro-muscolare molto sottile specie nell'anziano) spesso arrivano a salire fino al cavo pleurico. Lo stesso chirurgo toracico se ha le mani sporche va ad infettare il cavo. Infine può capitare una situazione banale dove l'individuo si trova ad avere un focolaio infetto da qualche parte nel corpo e che i microrganismi salgano fino al cavo pleurico per diffusione grazie al sangue che li trasporta.

L'empiema è una condizione infettiva di un cavo pleurico dove si verifica il normale corteo evolutivo di un focolaio di infezione. Prima c'è la fase essudativa con la superficie che si irrita e viene fuori il liquido essudativo con depositi di fibrina sulla parete, il periodo essudativo dura circa una o due settimane, dopo c'è la fase purulenta, il liquido diventa torbido, aumento di fibrina e di cellule morte. La fibrina forma quindi una gelatina contro la pleura parietale, il diaframma ed il polmone. Questa altra fase dura altre due settimane, quindi siamo già intorno al mese. Dopo di ciò c'è la fase organizzativa finale che si presenta con i fibroblasti che vanno ad abitare dentro alla fibrina formando la cotenna cicatriziale. Questa è un materiale molto elastico che tiene il polmone nella posizione che si è venuto a trovare, ciò succede nella quinta o sesta settimana.

Già alla prima o seconda settimana si può intuire tutto questo, si fa una toracentesi con il polmone che è ancora elastico e quindi si rigonfia dopo che ho aspirato il liquido, se invece non si rigonfia basta mettere un drenaggio e far uscire tutto il materiale purulento infetto risolvendo il problema con il polmone che continuerà a funzionare correttamente. I depositi di fibrina impediscono al polmone di gonfiarsi. Però sono ancora rimovibili questi depositi dal chirurgo e così facendo il polmone torna di nuovo ad espandersi. Ma se il chirurgo si trova davanti la fase organizzativa non può fare nulla a parte togliere il pus, perché così facendo il polmone non si gonfierebbe di nuovo.

Si sarebbe costretti a fare un'operazione più complessa per togliere le cicatrici. L'infermiere può capire che si tratta di empiema una volta che facendo la toracentesi trova invece del liquido una specie di marmellata purulenta. Nella fase organizzativa non si riesce nemmeno a fare la toracentesi. L'empiema cronico è sempre un empiema acuto curato male. L'empiema cronico infatti viene solo in assenza di cure o con cure sbagliate. Nell'acuto c'è dolore toracico, tosse e febbre alta. Quest'ultima però si risolve in quello cronico perché l'infezione prende il sopravvento sull'organismo che non reagisce nemmeno più. Infine si prova anche un forte malessere generale.

Il corpo per difendersi forma le cicatrici di cui si è parlato prima ma se l'infezione arriva ad essere molto potente questa può anche riuscire a spezzare queste cicatrici ed andare all'esterno, tutto questo mentre il polmone è incarcerato. Si forma una fistola attraverso la parete toracica, entra nei bronchi e poi da quel punto il pus esce facendo dilagare l'infezione. Succedendo tutto ciò il fiato dell'individuo ha l'odore forte caratteristico del pus. Si arriva fino al punto di avere una pericardite purulenta.

Pneumotorace

Il pneumotorace è una patologia più comune nei giovani che negli anziani. È una presenza di aria dentro il cavo pleurico. Il polmone collassa, si sgonfia poiché è presente dell'aria tra il foglietto pleurico. La patologia in questione si divide in pneumotorace spontaneo e traumatico. Il primo viene da solo mentre il secondo ovviamente per via di un trauma. Esistono dei pneumotoraci spontanei primitivi che sono delle lesioni polmonari periferiche molto piccole che si vedono solo grazie alla tac. Queste lesioni non sono altro che piccole bollicine d'aria, una volta che scoppiano il polmone si riempie d'aria. In passato le lastre non riuscivano ad evidenziare ciò quindi non si capiva il motivo per cui venissero fuori tutto a un tratto, solo dagli anni Duemila in avanti si è riusciti a scoprire il motivo vero.

Un medico tedesco ha scoperto che soprattutto il fumo di sigaretta oltre che gli altri inalanti nocivi fa sì che i pori dei polmoni si allarghino e passi aria dentro il polmone. In definitiva il pneumotorace spontaneo periferico non è altro che questo appena spiegato. Le classiche malattie pneumo-polmonari spontanee che si vedono senza problemi sono quelle come il cancro polmonare, le cisti polmonari nei pazienti affetti da aids, l'enfisema e le infezioni in genere. Sono tutte lesioni polmonari che si possono complicare con rottura, esce quindi aria dal polmone e questo si sgonfia.

Il pneumotorace traumatico comprende diversi tipi di traumi. Il trauma toracico chiuso è un trauma del torace con lesioni a carico della trachea, dell'esofago, delle coste e di altri organi che contengono aria e che al momento del trauma lasciano andare l'aria fuori e questa va a intrufolarsi nei polmoni. La pelle in superficie risulta intatta. Il trauma toracico aperto è caratterizzato dal fatto che c'è un buco che fa comunicare il cavo pleurico con l'esterno. La cute quindi non è più integra come nel caso precedente. Di quelli traumatici possono farne parte i traumi sul lavoro, i traumi sulla strada oppure anche i traumi da arma bianca.

Infine ci sono quelli traumatici iatrogeni. Sono colpa di manovre errate del personale ospedaliero. Ad esempio, quando si sbaglia a fare una puntura e invece di prendere la vena si buca il polmone. I sintomi sono dolore toracico, dispnea e la tosse stizzosa. Questi sintomi sono transitori perché dopo un'oretta si configura la situazione nel quale il polmone rimasto lavora anche per l'altro che si è sgonfiato e l'individuo si abitua a vivere con un solo polmone. Lo si può addirittura scambiare per un dolore intercostale.

Ci si accorge di avere un pneumotorace quando si nota che non si riesce più a compiere gli sforzi di prima senza conseguenze sulla respirazione. I problemi relativi al pneumotorace sono che il buco formato sul polmone continua a perdere aria e quindi la dispnea non riesce a smettere. Il trattamento che si può fare è metterci un drenaggio pleurico che fa sì che l'aria esca dal cavo e non ritorni dentro dall'esterno. Il polmone facendo così si rigonfia. Tutto ciò a meno che la lesione non sia troppo grossa che nemmeno questo metodo riesca a funzionare.

Fumare troppo è una delle cause del pneumotorace. Un soggetto che ne ha già avuto uno ha due probabilità su dieci di averne un secondo e ancora di più di averne un terzo se ne ha già avuto un secondo. Si può avere la sfortuna di averlo a tutti e due i polmoni un pneumotorace, sia contemporaneamente (situazione più grave) sia uno alla volta. Il pneumotorace è iperteso quando la raccolta d'aria nel cavo pleurico è talmente grossa che sposta il mediastino.