Chirurgia toracica

VALUTAZIONE SECONDARIA

Esame obbieavo, radiografia del torace (ortosta7smo, 2 proiezioni), ega, saurimetria, ecg, tc torace senzamdc solo in rari casi.

Classificazione radiologica:

• Minimo (solo osservazione): si accumula una falda minima di aria solo all’apice. Non si farà nulla sime+e il pz solo in tra+a sorveglianza con somministrazione di ossigeno. Quindi non c’è bisogno difisioterapia, no bisogna fare movimen7 perché tu+e quelle aavità che vanno a s7molare larespirazione polmonare e possono riaprire la breccia e quindi fare riuscire altra aria. Ripetere rx deltorace dopo 24 ore. Quindi tra+.conserva7vo.
• Moderato (solo osservazione): apice un po’ più scollato. In questo caso bisognerà porre un tubicinodrenante. Creare uno sfogo con l’esterno
• Massivo C (bisogna drenare aria): drenaggio assolutamente urgente

TC TORACE SENZA MDC: è l’esame più specifico, senza mezzo di contrasto

Perché non dobbiamo studiare il medias7no o i noduli polmonari, o linfonodi. La TAC del torace ci perme+e di valutare e quan7ficare almeglio la gravità del pneumotorace. Ci perme+e anche ,con il taglio parenchimale, di studiare le blebs.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

PNEUMOTORACE SECONDARIO

POLITRAUMA

IDROPNEUMOTORACE - EMOTORACE

TRATTAMENTO

1. TRATTAMENTO CONSERVATIVO
2. EVENTUALE INTERVENTO CHIRURGICO (moderato o massivo):

PNX RECIDIVANTE: paziente con più forme minime che si sono auto risolte. Quando si accumula una- piccola quan7tà di aria all’interno del nostro torace, nel tempo (1 seamana) quest’aria si riassorbeda sola e quindi il polmone si riespanderà naturalmente. Ma quando il paziente ha avuto più even7recidivan7 in questo caso si me+e un drenaggio per evitare che possa peggiorare in una formamassiva.

PERDITE AEREE PROLUNGATE- MANCATA RIESPANSIONE- POLMONARE, CATEGORIE A RISCHIO-TRATTAMENTO CONSERVATIVO INDICAZIONI:

Piccola falda di PNX

Sintomatologia lieve o assente

Ambiente prote+o\ Ven7-Mask \ Controlli radiografici seria7

Forma massiva (sbandieramento mediasBno, cuore tuDo a sinistra): drenaggio toracico con tubicino dicirca 1cm, all’interno del torace per via trans-parietale che aspirerà tuDa l’aria.

TRATTAMENTO DEL PNEUMOTORACE: Drenaggio pleurico (NELLE FORME Più GRAVI): tra i muscoli- intercostali

KIT DI URGENZA: drenaggio in silicone con anima in metallo per facilitare l’inserimento, lama di- bisturi, aneste7co lidocaina e la bulao (pleurelac) che si collega al drenaggio che servirà a raccogliereacqua e liquidi quali siero e sangue (nel pneumotorace trauma7co)

SE PZ HA AVUTO RECIDIVE BISOGNA RICORRERE A INTERVENTO ESEGUITO IN TORACOSCOPIA:- asportazione chirurgica della bolla a+raverso piccole incisioni chirurgiche. Pleura parietale vienequasi tu+a rimossa 80% per far sanguinareinternamente la parete toracica e creare cicatriciaderenziali tra

superficie polmonare e parete toracica così se si dovesse formare una nuova bolla non creacollasso perché il polmone è aderente alla superficie. INTERVENTO: ASPORTAZIONE BOLLA E PLEURA- (PLEURECTOMIA). Vecchie linee guida: 2° spazio intercostale per la linea passante per il centro della clavicola: è un drenaggio molto fastidioso. Nuove linee guida: lateralmente al 6° spazio intercostale lungo la linea ascellare media. Emotorace se tranciamo di nuovo l'arteria e la vena intercostale. IL drenaggio si lascia perché è collegato al pleurilac e andrà in suzione, in aspirazione, proprio per ricreare una pressione negativa. Le camere di colore bianco che sono delle camere passive dove si accumula sono siero o sangue proveniente dai drenaggi, 2 camere una base e una superiore, andiamo a preparare attraverso la soluzione fisiologica la camera a valvola, che permette all'aria accumulata all'interno del torace di uscire ma di non rientrare. La

camerasuperiore servirà ad impostare la pressione di aspirazione che noi vogliamo all'interno del cavo pleurico impostandola riempendola con l'acqua.

Anestesico, incisione, con un ferro si scollano i tessuti e si posiziona il drenaggio mandrinato e si fissa il drenaggio alla parete toracica.

Pneumotorace approcci chirurgici: in caso di recidive intervento in anestesia generale

Videotoracoscopia: si fa esclusivamente questa. È l'analogo della laparoscopia per l'addome. Si effettuano dei micro-accessi dai quali si posizionano delle telecamere. Andiamo a rimuovere le blebs e a creare un aderenza definitiva tra la superficie del polmone e la superficie interna del costato. In condizioni di normalità il polmone non è adeso ma svicola, ma in casi di recidività si devono creare delle aderenze per evitare che il polmone collassi. Le aderenze si creano rimuovendo la pleura parietale (che riveste internamente il costato) utilizzando la

soluzione fisiologica el'asportazione manuale (pleurectomia). Questo porterà del sanguinamento ma non dolore.
Toracotomia non si fa più.

CHIRURGIA DELLA PARETE TORACICA
La gabbia toracica non è un qualcosa di statico ma è dinamica grazie alle cartilagini che facilitano l'escursione polmonare. Ci sono patologie che possono alterare l'integrità e la funzionalità della gabbia toracica:
1. MALFORMAZIONI
2. NEOPLASIE
3. TRAUMI

MALFORMAZIONI (componente cartilagine ed ossea che possono presentarsi da sole o combinate), le più frequenti sono il pecto escavato e il pecto carenato
Pectus excavatum/carinatum 95-97% in cosa consistono:
- crescita abnorme in lunghezza delle cartilagini costali in assenza di anomalie microscopiche
- il difetto può comparire alla nascita o intorno ai 5-10 anni
- Il carenato (1 ogni mille) ha protrusione dello sterno (presenta un problema estetico e un irrigidimento della gabbia toracica e non andrà

più ad espandersi durante le respirazioni),nell’escavato c’è chiusura gabbia toracica con depressione centrale e avvicinamento sternoverso la colonna. Entrambe legate a anomalia di sviluppo delle car7lagini costali che inveceche crescere in maniera orizzontale protrudono in avan7 o dietro. (sarebbe questo a dx)

PeDo escavato: ogni 500 na7 1 caso. Consiste in una depressione più o meno severa,centrale, simmetrica o asimmetrica della gabbia toracica con un avvicinamento gradualedello sterno alla colonna vertebrale (dietro allo sterno abbiamo il cuore e altri organi).Il pe+o escavato si presenta feno7picamente in 3 7pi:

TIPO 1 Più FREQUENTE: depressione alla base dello sterno presso lo xifoide

Tipo 2: la malformazione interessa il corpo sternale. Definito gran chenion

Tipo 3: forma asimmetrica con sterno ruotato! uno dei due emitoraci sarà più piccolo ed è la forma piùgrave 1.

PeDo carenato: ogni 1000 na7 1 caso

1. Nell'arcuato il manubrio e corpo al livello dell'angolo di LUIS (dove si ar7colano) c'è un angolo di circa 90 gradi. 2. Nel peDo carenato usuale lo sterno è totalmentedri+o ma sono le car7lagini che lo spingono inavan7 (le cosidde+e car7lagini uniche, 6,7,8,9,10). Il pe+o carenato classico è l'unico che si può tra+are con la tecnica di abramson. 3. PeDo carenato asimmetrico: Nel pe+o carenato la compressione 7pica del pe+o escavato non c'è. I sintomi sono cara+erizza7 da un dolore al pe+o che tendenzialmente compare tra i 30 e i 40 anni (dolore intercostale che il paziente percepisce costantemente), respiro corto sopra+u+o durante esercizio fisico questo perchè il pe+o carenato conferisce una estrema rigidità alla cassa toracica. Poi si possono associare anche alterazioni stru+urali a carico della colonna vertebrale, anche se non sono condizioni sempre associate al pe+o carenato. Sono condizioni coesisten7 ma non

correlate tra di loro.

PETTO ESCAVATO

I sintomi sono legati alla gravità, il 90% dei pazienti non hanno forme patologiche, non c'è compressione su cuore, polmoni o vena cava. Il 90% ha problemi psicologici.

Clinica dei pazienti:

• Ridotta resistenza allo sforzo fisico (67%) perché sviluppano il fenomeno del respiro paradosso, cioè quando inspirano invece di aprire la gabbia toracica la fanno chiudere e si retrae e spezza il respiro. Più è grave il difetto più è difficile recuperare (questo nell'escavato). Nel petto carenato non c'è compressione ma c'è rigidità che anch'essa contrasta l'espansione della gabbia toracica.
• Infezioni respiratorie più frequenti (32%)
• Dolore toracico (8%) - si manifesta intorno ai 35-40 anni per un fatto di artrosi che si sviluppa nelle articolazioni costo sternali che lavorano male.
• Difesa della colonna vertebrale (15%)
• Problema psicologico (100%): forme

Questo testo contiene informazioni su alcune malformazioni che influenzano la vita quotidiana. Un paziente con un petto escavato lieve può avere difficoltà a respirare quando inspira, poiché la gabbia toracica si restringe e riduce la capacità respiratoria. Quando un paziente arriva da noi, è necessario valutare queste malformazioni per escludere che siano patologiche:

1. Valutare età, peso e altezza
2. Eseguire una Tac e una RM per calcolare l'indice di HALLER (per il torace escavato), che è il rapporto tra l'asse laterale costale e lo sterno-vertebrale. I valori devono essere presi nel punto di massima depressione. Se il valore è superiore a 2.5 ma inferiore a 3, si tratta di una malformazione lieve. Per valori superiori a 3.2, la malformazione è severa.
3. Eseguire una spirometria per valutare il deficit di flusso respiratorio in entrambi i casi (sia per il petto escavato che per il petto carenato).
4. Eseguire un ecocardiogramma per valutare gli effetti compressivi sul mediastino e sul cuore. Inoltre, studieremo se la presenza concomitante di petto escavato e petto carenato può causare un deficit.

Struttura delle valvole cardiache (malformazioni frequenti)

INDICE DI HALLER

Questo indice ci permette di vedere se è il caso di procedere con una SPIROMETRIA, mentre in tua i pz finda piccoli deve essere eseguito un ECOCARDIOGRAMMA sia per vedere se sterno va a spingere su cuore o su vena cava o per vedere se indipendentemente dalla malformazione possa avere problemi cardiaci di tenuta alle valvole. Infatti spesso contestualmente ci sono problemi cardiaci. Ecocardiogramma prima e dopo intervento su grave petto escavato, prima non si distinguono le 4 camere cardiache nello specifico il ventricolo sx dal dx. Il ventricolo dx è compresso dallo sterno, dopo l’intervento sono omogenei. Si può intervenire sia con metodiche non chirurgiche che però la maggior parte di loro non sono per nulla efficaci.

Terapia del petto escavato e carenato

Opzioni terapeutiche non chirurgiche per difesa minori non funzionali (non efficaci)