Chirurgia toracica

Andretti Gabbia toracica

Non è una struttura rigida ma dinamica e funzionale, la struttura ossea combinata ad una struttura cartilaginea permette alla gabbia toracica di svolgere la sua funzione nell’aiutare i polmoni nell'atto respiratorio. Le cartilagini costali (dalla prima alla decima costa) danno questa elasticità, la 7, 8, 9, 10 si vanno a fondere in un’unica cartilagine. Con gli anni la componente cartilaginea si riduce, intorno ai 50 anni c’è solo la faccetta articolare che è di cartilaginea. La gabbia toracica perde la sua elasticità e riduce la sua azione di aiutare la respirazione. In basso la cavità toracica è delimitata dal diaframma.

Apertura superiore

Delimitata dalla prima costa, dalle cartilagini, dal manubrio e dietro dalla colonna vertebrale. Diametro trasversale 10-12 cm; Diametro sagittale 4-5 cm.

Apertura inferiore

Diametro trasversale 26 cm; Diametro sagittale 12 cm. La gabbia toracica può avere diverse forme: una gabbia toracica standard ha una forma allungata verso la base e bombata in avanti. Nel mezzo proiezione dell’area cardiaca che occupa uno spazio chiamato mediastino, c’è mediastino anteriore e posteriore.

Anteriore

Situati organi immediatamente sotto lo sterno (cuore, timo e grossi vasi).

Posteriore

Trachea, bronchi principali, esofago e rete e sistemi linfatici e nervosi paravertebrali. Durante l'inspirazione le articolazioni posteriori con la colonna rimangono ferme ma è importante il movimento anteriore delle cartilagini costali.

In radiologia la proiezione latero-laterale è molto importante perché ci permette di vedere una grande parte della gabbia toracica che non sarebbe visibile nella proiezione frontale (antero-posteriore). Le coste vere si articolano allo sterno attraverso le cartilagini costali e sono quelle che vanno dalla 1a alla 7ima. Le così dette coste false vengono così chiamate perché non si articolano con lo sterno ma le cartilagini costali risalgono verso l’ultima costa. La 11^a e 12^a costa sono fluttuanti perché non c’è l’articolazione con la cartilagine costale.

Andiamo da T1 fino a L1 (che già non è più torace). Partendo da dietro abbiamo la vertebra con i suoi processi spinosi e trasverso, il foro vertebrale e poi la costa: non va immaginata come un C vera e propria ma come una C con un movimento spiraloide. La costa si articola posteriormente con il corpo vertebrale e il processo trasverso attraverso delle faccette articolari rivestite di cartilagine.

Posteriormente, la base della costa prende il nome di tubercolo, che è a contatto con il processo trasverso della vertebra con cui si articola. Procedendo dal tubercolo verso il corpo vertebrale troviamo il collo della costa e la testa della costa. Poi c’è il corpo della costa e la cartilagine costale che si articola allo sterno. Lo sterno si articola solo con la cartilagine costale delle coste vere. Il margine superiore è sempre smusso.

Sul margine inferiore, in un tratto compreso tra l’angolo costale e il punto di unione del terzo anteriore con il terzo medio del corpo, si trova il solco costale in cui decorrono i vasi e i nervi intercostali. Il solco costale, che può essere considerato come terza faccia, inferiore, della costa, è delimitato da un labbro esterno sporgente in basso e da uno interno, meno pronunciato.

Spazio intercostale

Ha anatomia particolare, tra la costa superiore e l’inferiore ci sono i muscoli intercostali che si distribuiscono su 3 livelli:

• M.I. esterno (superficiale)
• M.I. interno (in mezzo)
• M.I. profondo (profondo)

Al di sotto delle coste, al di là dei vari muscoli, in corrispondenza del solco costale passa il fascio vascolo nervoso: nervo, vena e arteria intercostale. Inferiormente, sul margine superiore della vertebra sottostante troviamo dei rami collaterali quindi sempre formati da arteria, vena e nervo che sono meno pericolosi da ledere. L’arteria intercostale è un'arteria che proviene direttamente dall’aorta quindi se sanguina bisogna prestare molta attenzione. Per questo motivo qualsiasi procedura invasiva deve passare nello spazio intercostale e quindi l’incisione o ago deve essere fatto passare sul margine superiore della costa sottostante dove passano i rami collaterali. Se laceri arteria intercostale (viene direttamente dall’aorta) hai emorragia di 2-3 litri sangue in mezz’ora.

Nervi intercostali (Rami anteriori T1-T12)

Organizzazione segmentale (Innervazione cutanea parete toraco-addominale e della muscolatura del torace)

• T1 partecipa al plesso brachiale
• T2 n. intercostobrachiale, che poi si anastomizza con il n. cutaneo mediale braccio
• T12, n. sottocostale e ha un ramo anastomotico per plesso lombare

I nervi poi si distribuiscono in Rami cutanei e Rami muscolari, questi ultimi destinati ad innervare i muscoli sottocostali, dentato posteriore, intercostali e trasverso del torace.

Lo sterno

È diviso in due parti: una parte superiore detta manubrio e una inferiore detta corpo e inferiormente termina con il processo xifoideo. Superiormente all’apice del manubrio troviamo l’incisura giugulare o soprasternale. Lateralmente abbiamo l’incisura clavicolare che si articola con la clavicola e tutto è come cementato dai legamenti sternocostali radiati e legamenti clavicolari. Procedendo ancora lateralmente troviamo l’articolazione con la prima costa. La seconda costa, invece, si articola inferiormente e in corrispondenza dell’angolo del Luiss, repere perlopiù per delle procedure diagnostiche o chirurgiche. Per avere altri punti di riferimento il corpo dello sterno inizia a T2 e il processo xifoideo al di sotto della 9^a costa. Per quanto riguarda le coste false, per quanto esse si dirigano verso l’alto, nel momento in cui si incontrano ci sono delle piccole cavità articolari intercondrali sinoviali, quindi permettono loro di scivolare e quindi conferiscono elasticità alla gabbia toracica.

Muscoli

Ci sono dei muscoli del torace estrinseci che sono toraco-appendicolari anteriori. Al chirurgo toracico interessa il grande pettorale (anche lui con un andamento a raggiera) e il piccolo pettorale (che dalla scapola arriva alla 5,6,7^a costa e su queste inserzioni c’è sempre una piccola depressione, seppur impercettibile, per accogliere il tendine del muscolo), i retti dell’addome che si vanno a inserire sullo sterno e su parte della cartilagine costale (7, 8, 9, 10), grande dorsale, obliquo esterno, e dentato anteriore. Superiormente scaleni e scm. Dentato anteriore e muscoli laterali addome sono i muscoli che di solito si incidono quando eseguiamo una toracotomia. Fasci del dentato talvolta possono anche essere divaricati nell’intervento.

Gran pettorale

• Inserzione prossimale: parte clavicolare dei 2/3 mediali della clavicola, margine mediale dello sterno e prime 6 cartilagini costali, la parte addominale è nel foglietto anteriore della guaina del muscolo retto dell’addome.
• Inserzione distale: labbro laterale del solco bicipitale.
• Innervazione da C5-T1.

Tra il Gran Pettorale e il Deltodie troviamo il triangolo deltoido-pettorale dove intercorre la Vena Cefalica.

Dentato anteriore

• Origine - superficie esterna della parte laterale delle coste, dalla prima alla nona.
• Inserzione - Superficie anteriore del margine mediale della scapola. Accessorio respirazione (solleva coste).
• Innervato dal nervo toracico lungo (C5-C7).

Nel torace abbiamo vari organi e strutture come trachea, l’esofago, l’aorta con i suoi vasi epiaortici, i polmoni, il cuore e il diaframma che divide il torace dall’addome. Vi passano diversi nervi come il nervo ricorrente, i nervi intercostali, il tronco brachiocefalico e provengono tutti dal fascio vascolonevoso del collo. Il diaframma si inserisce sia sulla colonna che sulle arcate costali inferiori che hanno un’unica cartilagine costale (7, 8, 9, 10). A livello del diaframma dobbiamo ricordarci l’orifizio della vena cava e l’orifizio esofageo che risulta molto importante perché funziona anche da sfintere. Inoltre, abbiamo il legamento arcuato mediano che va a cingere la parte dell’aorta addominale.

Polmone

I polmoni sono rivestiti dalla pleura viscerale che è un foglietto adeso alla superficie del polmone che a sua volta si rigira a mo’ di U per formare la pleura parietale sulla parete toracica e crea un distretto stagno sia a dx che a sx. La zona compresa tra i due distretti stagni è il mediastino al cui interno troviamo la trachea, il timo, il cuore, l’esofago con il plesso esofageo.

I polmoni sono 2 e abbiamo la trachea che è il distretto centrale al di sotto della laringe e si divide in bronco principale a dx e a sx. Proseguendo lungo questi bronchi si arriva ai bronchi lobari, destinati al lobo sup med e inf. Dopo il bronco lobare abbiamo il bronco segmentario. A dx per quanto riguarda il lobo superiore abbiamo 3 bronchi segmentari: apicale, posteriore ed anteriore. Il bronco del lobo medio ha dei segmenti laterali e mediali. Il bronco del lobo inferiore ha dei segmenti anteriore, mediale, laterale e posteriore.

A sx i bronchi lobari sono 2: bronco inferiore e superiore. A sx abbiamo però il bronco lingulare: la lingula è una regione del lobo superiore del polmone sinistro che corrisponde al lobo medio del polmone destro in termini di equivalenza dei bronchi segmentali e ricopre l'apice del cuore. I polmoni terminano tra 6-7 costa. La configurazione del parenchima polmonare altro non è che la conformazione dei bronchioli terminali o alveolari; questi bronchi segmentari a sua volta si vanno a sfociare in altri piccoli bronchioli che alla parte terminale hanno l’alveolo che è di fatto il parenchima polmonare ed è la porzione dove avvengono gli scambi gassosi.

La trachea ha anteriormente anelli cartilaginei e posteriormente membrana muscolosa che si chiama pars membranacea. Cartilagine laringe, cartilagine cricoide e la membrana cricoidea che unisce la laringe con la cricoide. Quando si fa tracheostomia d’urgenza l’incisione si fa nel primo anello cartilagineo e presa la cricoide come punto di repere.

Nervi

Nervo vago di sinistra e di destra: a livello destro si stacca un ramo il nervo laringeo non ricorrente che si va ad inserire nei muscoli pre-tiroidei. A sinistra il nervo vago scende sotto l’arco dell’aorta, gira, e risale identificando il nervo laringeo ricorrente di sinistra (nervi fondamentali per le corde vocali). Una lesione unilaterale di questi nervi provoca una paralisi delle corde vocali, se fatta bilateralmente provoca chiusura quindi va fatta una tracheostomia definitiva. Il nervo laringeo ricorrente di sinistra fa un giro sotto l’arco dell’aorta e a questo livello c’è la divisione bronchiale.

Nervo frenico: innerva il cuore, il diaframma e la pleura. Una lesione del nervo frenico fa sì che la cupola perda la sua tonicità e salga su: questo crea un deficit respiratorio restrittivo della cassa toracica quindi si ha proprio la sensazione di mancanza d’aria.

Sistema linfatico toracico

Partendo dal basso abbiamo la Cisterna Chyli dove c’è un accumulo del liquido linfatico ed è una via importante. Quando si fanno delle resezioni bisogna stare attenti quando si fa la linfoadenectomia, ossia il prelievo di linfonodi per una stadiazione oncologica, perché può creare un chilotorace: se non viene elettrocoagulato per bene il vaso afferente al linfonodo c’è una perdita di liquido linfatico nel torace.

I linfonodi sono delle stazioni lungo la rete linfatica e vanno ad attuare un sistema di filtraggio sia degli agenti patogeni che sono trasportati nel sangue sia nel sistema linfatico stesso. Non solo ma sono le prime stazioni sentinella per quanto riguarda la patologia tumorale, l’albero tracheo bronchiale ne è pieno: quando abbiamo patologie polmonari es polmoniti o tumori, i linfonodi possono andare incontro ad un aumento di volume, di solito sono di pochi mm e possono in queste condizioni arrivare a 4 cm. Abbiamo una serie di procedure diagnostiche per prelevare o biopsizzare i linfonodi es mediastinotomia anteriore, mediastinoscopia… Sono anche importanti per la stadiazione del tumore e vanno asportati quelli locoregionali al tumore che normalmente sono la prima sede di metastasi. Abbiamo i linfonodi ilari e mediastinici (approfondisci). Le stazioni linfonodali più importanti sono dalla 2 alla 10:

• I 2-4 sono a livello tracheale
• 5 e 6 solo a sinistra perché a livello dell’arte
• Il 7 plesso sotto-carenale
• L’8 il para-esofageo
• Il 9 linfonodo del legamento inferiore polmonare
• Il 10 si trova a livello dell’arteria polmonare (linfonodo molto importante)

Diagnostica nelle patologie toraco polmonari

Metodiche strumentali: attraverso RX possiamo vedere la presenza del versamento pleurico, di ombre che ci potrebbero far pensare a lesione di tipo tumorale (neoplastiche). Poi abbiamo la TC (tomografia assiale computerizzata, tante piccole fette di tutto il torace): distingui 2 tipi di immagini, la finestra mediastinica per studiare il mediastino e la finestra parenchimale per studiare il parenchima. Il mezzo di contrasto è importante se vogliamo andare a controllare un eventuale coinvolgimento linfonodale, serve ad identificare le strutture vascolari e quindi a distinguerle il patologico dal normale (come linfonodi).

Il mezzo di contrasto può essere usato anche in chirurgia perché si rende necessario quando c’è un coinvolgimento vascolare per vedere se c’è o meno un piano di clivaggio chirurgico: capita spesso che un polmone sia poggiato sull’arteria polmonare e il mezzo di contrasto ci dice se si può rimuovere senza coinvolgere l’arteria oppure se è coinvolta.

Altro esame importante per studiare i noduli e il corpo in generale è la PET (fa parte della medicina nucleare), ci dà degli spot che si illuminano è simile a scintigrafia ma il mezzo di contrasto è il glucosio radiomarcato perché i tumori per crescere hanno bisogno di zuccheri. Lo zucchero si concentrerà quindi nei noduli e la concentrazione è registrata dalla pet e ci dice se il nodulo è metabolicamente attivo. La PET ci dà un valore chiamato SUV (scala di grigi): se questo valore è maggiore di 2 è molto probabile che il nodulo che si è illuminato sia positivo per neoplasia. Più è alto e più è peggio. Poi può essere che il SUV sia di 1,8 ma che il nodo sia aumentato di volume a distanza di tempo: in questo caso c’è assolutamente indicazione chirurgica.

Una procedura molto utile è la fibrobroncoscopia, che può essere diagnostica nel momento in cui dobbiamo prelevare un tessuto endobronchiale. Per cui senza fare una toracotomia possiamo infiltrarci con il broncoscopio nella via aerea e vedere se ci sono atelettasie, opacità, infiltrati parenchimali… Nel caso in cui bisogna prelevare una porzione di tessuto si può usufruire della pinza bioptica appositamente montata sullo strumento di guida che servirà per mandare il materiale all’esame istologico.

Indicazioni per la broncoscopia:

• Tosse persistente
• Emottisi
• Emoftoe
• Disfonia
• Stridori respiratori

Durante questa indagine si fa un broncolavaggio, ossia si usa fisiologica per lavare lo strumento, fisiologica che non assorbirà il paziente ma che poi viene riassorbita da uno strumento ma che comunque è venuta a contatto con la porzione di tessuto di esaminare e questa soluzione aspirata può essere analizzata per un esame citologico che può fornirci indicazioni riguardo cellule cancerose, microbiotiche, batteri, funghi.

Altra procedura invasiva è la toracentesi, si fa quando es alla radiografia o tc c’è liquido nel cavo pleurico, si passa sempre sul margine superiore costa; preleviamo liquido su cui facciamo esame citologico o microbiologico.

Biopsia TC guidata è sempre invasiva, è eseguita sotto la tc e viene fatto passare un ago transtoracico per pungere la lesione polmonare, si fa in ambulatorio.

Videotoracoscopia (VATS) è intervento chirurgico vero e proprio, se io non riesco a fare la diagnosi con la broncoscopia, toracentesi ecc devo operare il paziente non per curare ma per eseguire una biopsia. Toracoscopia: di solito un foro dove è introdotta una telecamera e una pinza che mi permette di fare biopsia o asportazione di linfonodi ecc…

Per prelevare ad es i linfonodi vicini a trachea (mediastinici) si usa un’altra procedura diagnostica: Mediastinoscopia (procedura molto pericolosa): si fa un’incisione alla base del collo (dentro la trachea) e si introduce una pistola dentro trachea per prelevare tramite una pinza i linfonodi mediastinici. Il pericolo è che qui ci sono tanti vasi e arterie molto delicate come l’arteria anonima.

Mediastinotomia: incisione chirurgica che viene fatta sul torace dove c’è indicazione di contatto della formazione a livello toracico e non alla base del collo.

Carcinoma broncogeno

Fattori di rischio

• Fumo di sigaretta attivo e passivo, da solo è difficile che sia la causa ma è facile che porta a enfisema o bronchite (condizioni dannose a carico parenchima polmonare) e se a questa condizione di insufficienza respiratoria si somma un nodulo polmonare tumorale posso diventare inoperabile perché sto in una condizione di scompenso respiratorio che non mi permette di subire intervento. Di solito abbinato a fattore GENETICO (si chiede se in famiglia ci sono stati altri tumori).
• Fattori ambientali e professionali; es inquinamento sia ambientale che professionale, creano stati di infiammazione cronica.
• Fattori genetici.

Per quanto riguarda l’anatomia patologica vi sono:

• Adenocarcinoma
• Carcinoma squamocellulare
• Carcinoma a piccole cellule (legato a prognosi infausta nei 5 anni; è considerata malattia sistemica quindi si tratta con chemio)
• Carcinoma a grandi cellule, anche questo estremamente maligno.

Sintomatologia

Il tumore al polmone nel momento in cui dà i sintomi è in una fase in cui già è andato avanti: un piccolo nodulo al centro del polmone tendenzialmente non darà alcun fastidio se non quando dà tosse.