Chirurgia toracica

DIMOSTRARE LA PRESENZA DELLA LESIONE

 DISCRIMINARLA (D.D.)

 STADIARLA

 SEGUIRLA NEL FOLLOW-UP.



TECNICHE DIAGNOSTICHE NEOPLASIA:

TAC total body

 RM

 Ecografia

 Scintigrafia- PET

 NAB

 Mediastinoscopia.

 PET

PET fornisce nuove informazioni nella maggioranza dei casi, specie per N

anche per M1 insospettato nel 10% dei casi e corregge i falsi positivi della TAC; con la

PET si possono avere falsi positivi e negativi.

Valutazione residuo e recidive post- intervento

DD tra recidiva e fibrosi.

PET: permette di evidenziare la presenza di metastasi ossee.

T: tumore parete mediastino

N: metastasi di circa un 1cm, all’interno dei linfonodi regionali, la prognosi

crolla

M: metastasi in altri organi, metastasi a distanza

Se stadio I A operato, sopravvivenza a 5 anni nel 60% circa dei casi

Doppio rischio: missing cancer; intervento inutile

Sopravvivenza a 5 anni per N0-N1 nel 50% dei casi, per N2 nel 10% dei casi.

Questa stadiazione è importante per valutare se un polmone è resecabile

chirurgicamente o meno, influendo molto sulla sopravvivenza.

N3-> solo correlate metastasi al secondo polmone, escludendo la chirurgia.

VERSAMENTO PLEURICO: presente nel 10& dei casi.

- Versamento pleurico ( 10%)

- Invasione parete ( 5%) con dolore

- Adenopatie ilo-mediastiniche , metastasi (paralisi frenico ricorrente)

- Lesioni satelliti ( T4, M1).

In base al TNM, ho una divisione in stadio 1-2-3-4.

Le stadiazioni sono sempre aggiornate poiché il TNM descrive poi la prognosi del

paziente.

LESIONI SEMISOLIDE: lesioni sfumate, simili a quelle della polmonite

LESIONI SOLITE-A MONETA: lesione che sulla lastra era tondeggiante sulle vecchie

lastre

I criteri fondamentali per la definizione sono:

Dimensioni: < 3 cm (Soglia di detection RX: 1 cm)

 Numero: singola

 Margini: netti

 Forma: rotonda od ovale

 Circondata da polmone aerato

 Non adenopatie né atelettasia

 Spesso asintomatica, scoperta casualmente.

 NODULO SINGOLO AL POLMONE

CAUSE:

BENIGNE FREQUENTI ->

Amartoma (10%dei casi,

 calcificazioni a pop-corn)

 TBC (tubercoloma)

 Granulomi

 MALIGNE FREQUENTI->

Carcinoma bronchiale

 Carcinoide

 Metastasi singola (colon, reni, mammella, testa, collo).

 CAUSE RARE:

FAV-sequestro

 Amiloide

 Ascaridi, filaria, echinococco

 Cisti broncogene

 Micosi (aspergilloma, IPA)

 Lipoma

 Micobatteriosi

 Ascesso

 Infarto post-embolico

 Nodulo da Ar

 Wegener

 BOOP.



Uno dei passi fondamentali per la diagnosi, data la relativa scarsità di una semeiotica

affidabile, è reperire, quando possibile, radiogrammi precedenti.

Stabilità di 2 anni per una lesione è in favore di natura benigna.

2 years rule-> raddoppio volume: Rx precedenti, TC screening, tipico tempo

di raddoppio carcinoma bronchiale: 1-18 mesi.

Limiti (scarso valore predittivo)

Oppure Presenza di calcificazioni benigne. Il nodulo sembra un pop-corn, lesioni

benigne. CALCIFICAZIONI BENIGNE

Diffuse (TBC)

 Laminate (tubercoloma)

 Concentriche

 Centrali

 Pop-corn (amartocondroma)

 Qualche volta presenti anche in tumori maligni.

TC

Conferma presenza del nodulo (dubbio Rx)

 Escludere altre lesioni polmonari

 Individuare esatta localizzazione

 Rapporti con altre strutture

 Caratterizzazione o diagnosi di natura.



FALSI NEGATIVI: captazione molto sfumata, noduli piccolissimi, meno di 1cm, non devo

abbassare la guardia ma fare un esame a distanza di tempo.

FIBROBRONCOSCOPIA- BIOPSIA in caso di:

Ca centrali

Ca periferici < 2 cm ( accuratezza 10%)

Ca periferici > 2 cm ( accuratezza 50%)

VIDEOTORACOSCOPIA ASSISTITA

NAB/TAC guidata per lesioni periferiche con diametro > 1 cm ( accuratezza= 43-97%

con 20% pnx)

Nodulo periferico in paziente con problemi respiratori, faccio biopsia torascopica con

rimozione del nodulo e congelamento. Poi ne taglia un pezzo e lo esamina, se è un

tumore si procede con lobectomia. Il paziente quindi esegue diagnosi e terapia

insieme, evitando gradi tagli chirurgici.

LESIONI CENTRALI

Spesso non si vedono negli esami.

- sono più spesso precocemente sintomatiche

- per la loro dimostrazione la Radiologia riveste un ruolo non

sempre fondamentale: le neoplasie centrali possono essere diagnosticate

anche senza il suo apporto.

- Spesso i tumori possono prendere la forma di una cavità, si dice cavitazzione

di un carcinoma.

SEGNO DELLA S-> indica che in una zona è presenta una massa, indicazione

radiologica.

ADENOMA BRONCHIALE

Lesioni a bassa malignità, quasi benigne.

- diverse forme istologiche: carcinoide, carcinoma adenoido cistico,

c. mucoepidermoide

- Neoplasie a basso grado di malignità

- Crescita endo ed extrabronchiale

- Interessano generalmente i bronchi prossimali (air trapping, occlusione

bronchiale, atelettasia, polmonite ostruttiva)

- Talvolta metastasi ai linfonodi mediastinici

- Rare metastasi ad organi extratoracici o ematogene.

Se il paziente non è candidato alla chirurgia per la rimozione, può eseguire una

radioterapia.

Spesso questi pazienti sono messi male, tanto da arrivare alla radio senza diagnosi,

poiché sarebbe troppo pericolosa su tale soggetto.

TRATTAMENTO DI STADIO I E II:

Toracoscopia

 Toracotomia esplorativa

 Pneumonectomia

 Lobectomia

 Segmentectomia

 Resezione a cuneo.



TRATTAMENTO DI STADIO III E IV:

Il trattamento sistemico, piuttosto che un trattamento localizzato, è consigliato nel

trattamento di stadio III e IV, poiché potrei trovare metastasi diffuse in luoghi in cui

non me le aspettavo.

TRATTAMENTO DI STADIO IIIA CON METASTASI LINFONODALI RESECABILI:

TORACOTOMIA: ultimamente capita che non si effettui la toracotomia, ma si preferisce

fare una VATS.

La toracoscopia in alcuni soggetti è molto meno funzionale di una procedura open.

TRATTAMENTO DI STADIO IIB E IV – N3 SOVRACLAVEARE

Pazienti non candidabili alla chirurgia, quindi necessitano di un trattamento

chemioterapico.

TRATTAMENTO STADIO IV:

tratto la metastasi per poi andare a trattare il tumore primitivo.

METASTASI POLMONARI

- NELLA MAGGIOR PARTE DEI CASI LA POSSIBILITÀ DI CURARE UNA NEOPLASIA

METASTATIZZATA AL POLMONE È AFFIDATA AD UN TRATTAMENTO

CHEMIOTERAPICO

- LA CHIRURGIA HA UN RUOLO LIMITATO ALLE METASTASI POLMONARI CHE

INSORGONO DOPO LUNGHI INTERVALLI LIBERI DA MALATTIA

- UNA QUOTA DI TUMORI (SARCOMI) METASTATIZZA QUASI ESCLUSIVAMENTE AI

POLMONI. IN CASI SELEZIONATI TRATTAMENTO DEL TUMORE PRIMITIVO +



RESEZIONE DELLE METASTASI POLMONARI

- ALCUNI TUMORI (TESTICOLO) SI PRESENTANO CON MALATTIA POLMONARE

DISSEMINATA CHE PUÒ ESSERE ERADICATA CON LA CHEMIOTERAPIA

- ALTRI TUMORI (RENE) SI CARATTERIZZANO PER METASTASI POLMONARI A LENTA

CRESCITA LA ERADICAZIONE HA LO SCOPO DI INCREMENTARE L’INTERVALLO



LIBERO DA MALATTIA.

- CIRCA IL 30% DI TUTTI I TUMORI MALIGNI PRESENTA DIFFUSIONE POLMONARE

- IN QUASI LA METÀ DEI CASI IL POLMONE RISULTA ESSERE LA SOLA SEDE DI

DIFFUSIONE DEL TUMORE PRIMITIVO: es. tumore primitivo al rene, le metastasi

al polmone hanno una percentuale molto alta.

- NEL CORSO DELLA STORIA NATURALE DI UNA NEOPLASIA E’ FREQUENTISSIMA

LA DIFFUSIONE AL PARENCHIMA POLMONARE.

FREQUENZA

SEDE METASTASI POLMONA

PRIMITIVA RI

RENE 50-75

TIROIDE 65

MAMMELLA 60

PANCREAS 25-40

COLON-RETTO 24-40

POLMONE 34

STOMACO 20-30

FEGATO 20

PROSTATA 13-53

OVAIO 10

Fattori predittivi di sopravvivenza dopo resecazione delle metastasi polmonari:

- Numero delle metastasi

- Intervallo libero da malattia

- Isotopo

- Età del paziente

- Tempo di raddoppiamento delle metastasi

- Estensione delle chirurgia.

REGISTRO INTERNAZIONALE DELLE METASTASI POLMONARI

Il progetto di un registro internazionale delle metastasi polmonari fu lanciato

nel 1990 con lo scopo di eseguire una metanalisi della esperienze accumulate dai

maggiori centri americani ed europei di chirurgia toracica per:

1. Definire fattori prognostici significativi

2. Sviluppare un nuovo sistema di classificazione basato sulla sopravvivenza

a lungo termine.

Grazie a questo studio si può fare confronti in base ai dati che abbiamo di

diversi pazienti.

SARCOMA: 42 %

COLON: 14 %

MAMMELLA: 9 %

RENE: 8 %

CELL. GERM.: 7 %

MELANOMA: 6 %

TESTA-COLLO: 5%

APPROCCIO CHIRURGICO

TORACOTOMIA MONOLATERALE 58 %

STERNOTOMIA 27 %

MEDIANA

TORACOTOMIA 11 %

BILATERALE SINCRONA

TORACOSCOPIA 2 %

TIPO DI RESEZIONE

WEDGE RESECTION 67 %

LOBECTOMIA O BILOBECTOMIA 21 %

SEGMENTECTOMIA 9 %

PNEUMONECTOMIA 3 %

FATTORI PROGNOSTICI SIGNIFICATIVI ANALISI UNIVARIATA

INTERVALLO LIBERO DA MALATTIA > ILM: > sopravvivenza

 NUMERO DELLE METASTASI < metastasi: > sopravvivenza

 TIPO DI TUMORE PRIMITIVO Wilms e Cel Germinali: > sopravvivenza

 ETA’ < eta: > sopravvivenza



FATTORI PROGNOSTICI SIGNIFICATIVI INDIPENDENTI ANALISI MULTIVARIATA PER

PAZIENTI RESECABILI

INTERVALLO LIBERO DA MALATTIA

 NUMERO DELLE METASTASI

 TIPO DI TUMORE PRIMITIVO

 METASTASI RESECABILE

NESSUN FATTORE DI RISCHIO:

I DFI ≥ 36 MESI

- METASTASI SINGOLA

-

METASTASI RESECABILE/I

PRESENZA DI 1 FATTORE DI RISCHIO:

II DFI < 36 MESI O

- METASTASI MULTIPLE

-

METASTASI RESECABILE/I

PRESENZA DI 2 FATTORI DI RISCHIO:

III DFI < 36 MESI E

- METASTASI MULTIPLE

-

IV METASTASI NON RESECABILE/I

REGOLA DEI 3: parametri di prognosi per la resezione metastatica polmonare:

tempo di sopravvivenza in base a:

diametro metastasi -3 / +3

numero metastasi -3/+3

diametro +3 / -3

CHEMIOSENSIBILITA’:

NON ESISTONO STUDI RANDOMIZZATI DI METASTASECTOMIA POLMONARE

VERSO TERAPIA MEDICA

I DATI DI SOPRAVVIVENZA NEI PAZIENTI CON METASTASI POLMONARI NON RESECATE

RIPORTANO UNA MORTALITÀ PRESSOCHÈ TOTALE ENTRO 2 ANNI.

QUALE METASTASI TRATTARE E QUANDO?

Requisiti minimi per un trattamento chirurgico con finalità curative:

Il tumore primitivo è controllato o controllabile

 Non vi sono metastasi extrapolmonari evidenziabili

 Il paziente è in grado di tollerare l’intervento richiesto

 Non vi sono valide alternative terapeutiche .



PROBLEMI APERTI: discussione disciplinari del caso, integrazione terapia medica e

chirurgica e pochi operatori che seguono ampie casistiche.