Analisi di una situazione di cura in ambito oncoematologia pediatrica - Tirocinio

In data 06/03/2021, dopo aver informato la madre della paziente sulla natura della raccolta dati ai

fini didattici, ottengo il consenso al trattamento dei dati, previa informazione sul mantenimento

dell’anonimato e della privacy.

DATI ANAGRAFICI

Cognome e nome: G.A.

sesso: Femmina

nato il: 16/02/2014

Età: 7 anni

Nazionalità: Italiana

Residente: Pavia

ACCERTAMENTO

In data 05/03/2021, la paziente G.A., di 7 anni, viene trasferita dal reparto di Pediatria al reparto

di Oncoematologia pediatrica per il proseguimento delle cure in merito a recente diagnosi di

neoplasia germinale al SNC.

ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA

Dalla documentazione clinica della paziente si evidenzia che:

• in data 25/1/21 accesso al PS pediatrico per cefalea intermittente, esordita a fine dicembre

2020, accompagnata ad episodi di vomito alimentare dopo i pasti

• in data 26/1/21 RMN encefalo con MDC si evidenza presenza di tessuto patologico in sede

sellare e sovrasellare determinante una compressione sul chiasma ottico

• in data 27/01/21 eseguito intervento di asportazione della lesione per via transfenoidale.

Decorso post operatorio complicato da quadro di panipopituitarismo e diabete insipido per il

quale si rende necessaria terapia sostitutiva con desmopressina e levotiroxina sodica

• in data 12/02/21 presenta episodi di rinoliquorrea causata dalla presenza di una fistola

rinoliquorale

• in data 14/02/21 eseguito intervento di plastica della rinobase con chiusura della fistola

rinoliquorale

• in data 16/02/21 posizionamento di un port-a-cath

• in data 28/02/21 eseguita coprocoltura a seguito di scariche alvine diarroiche risultata positiva

per C. Difficile produttore di tossina B e avviata terapia con Metronidazolo

ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA

La bambina viene ricoverata nel reparto di Oncoematologia Pediatrica per inquadramento

diagnostico. Attualmente presenta episodi di rinoliquorrea e persiste neoplasia a cellule germinali

miste al SNC.

INTERVISTA

G.A. ,7 anni, ha origini asiatiche. È la secondogenita di una coppia di genitori non consanguinei sani.

Ha una sorella maggiore di 10 anni. È una bambina allegra e molto socievole, frequenta la scuola

primaria e la scuola di danza. Parla perfettamente l’italiano.

Dalla fonte secondaria (la mamma) sappiamo che la bambina non presenta nessun allergia; assume

5 pasti al giorno: colazione, spuntino, pranzo, merenda e cena. Nello specifico, una sua

alimentazione tipo è caratterizzata da una tazza di Tè con biscotti al mattino; carote o frutta come

mela, banana, fragole per spuntino e merenda; riso, pollo a pranzo e pizza per cena.

La mamma riferisce che negli ultimi 3 mesi a causa delle frequenti cefalee ed episodi di vomito

alimentare dopo i pasti, la bambina, ha avuto un calo ponderale di circa 3 kg.

La bambina, prima del ricovero, beveva circa 1,5 litri di acqua al giorno. Attualmente presenta

polidipsia, legata al diabete insipido, ed assume circa 4-5 litri di acqua al giorno.

Inoltre, a seguito del diabete insipido, presenta poliuria: elimina circa 5-6 litri di urine al giorno. Le

urine si presentano molto diluite e trasparenti. La mamma quotidianamente provvede all’igiene

della bambina a letto.

La bambina attualmente non effettua attività fisica perché l’indicazione del medico è di mantenere

la posizione supina e la posizione semiseduta ( solo durante i pasti) per evitare la fuoriuscita di liquor

dal naso. Questa indicazione non è stata ben accettata dalla bambina perché, come riferisce la

mamma, si tratta di una bambina che è piena di energie e nella sua quotidianità non sta un attimo

ferma. Per evitare di farla alzare dal letto, la mamma cerca di tenerla impegnata attraverso cartoni,

video musicali.

Per quanto riguarda l’eliminazione intestinale la mamma riferisce che la bambina ha avuto

abbondanti scariche diarroiche con feci di tipo 7 (Scala Bristol) accompagnate da dolore addominale,

fino a 4 scariche al giorno.

La mamma riferisce che nelle ultime settimane, la bambina ha iniziato a rimanifestare cefalea

intermittente a livello temporale, con un dolore che aumenta a seguito di movimenti bruschi. Prima

della diagnosi, la bambina ha manifestato episodi di cefalea intermittente (più di 5 episodi alla

settimana) ma accompagnati da vomito dopo i pasti.

Durante la notte, la bambina riposa tranquillamente, anche se talvolta si sveglia perché sente

prudere al naso e ha paura di toccarsi a causa degli episodi di rinoliquorrea che si sono presentati o

si sveglia per la presenza di cefalea. Generalmente a casa dorme circa 9 h al giorno e non fa nessun

pisolino pomeridiano. Dal ricovero la mamma riferisce che la paziente dorme di meno, anche a causa

dei rumori.

Durante l’intervista la bambina manifesta il desiderio di poter incontrare la sorella e il papà che a

causa del Covid non possono farle visita e che può solo vedere in videochiamata.

La mamma manifesta una forte preoccupazione e un senso di angoscia per questa situazione che

deve affrontare la sua bambina.

ESAME OBIETTIVO

Alla presa in carico, la paziente appare vigile (A nella scala AVPU), collaborante alle varie attività,

risponde a stimoli motori e a risposte verbali, orientata nel tempo e nello spazio.

All’esame obiettivo la cute appare rosea, secca, disidratata e poco elastica al test del turgore

cutaneo.

I globi oculari sono in asse, pupille isocoriche e isocicliche; le cavità nasali non presentano lesioni

ma si può osservare rinoliquorrea alla posizione eretta; la mucosa del cavo orale è disidrata; la lingua

è integra e pulita. Presenta dentatura decidua costituita da 19 denti: 10 denti per l’arcata inferiore

e 9 denti per l’arcata superiore. Presenta solo un dente permanente: incisivo centrale.

La bambina presenta ottima igiene orale.

La bambina ha un’andatura stabile, si mobilizza autonomamente e presenta trofismo in tutti i

muscoli. Non sono presenti lesioni da pressione.

Il torace si presenta simmetrico; il respiro è eupnoico e la saturazione è pari a 99% in a.a.. Inoltre

presenta: Pressione arteriosa 90/60 mmHg

Frequenza cardiaca 95 btt/min (ritmico)

Frequenza respiratoria 18 atti/min

SpO2 99% in a.a.

Temperatura 36,4° C

Dolore scala Wong- Baker 6

La bambina riferisce cefalea intermittente (scala Wong Baker pari a 6), localizzata principalmente a

livello temporale, presentandosi con un dolore pulsante che aumenta se effettua movimenti

bruschi.

È Portatrice di:

• CVC Port a Cath: il reservoir è posizionato a livello della parete toracica nella zona

sottoclavicolare destra;

• catetere vescicale con urometro.

All’esame obiettivo la paziente presenta infusione di fisiologica 1000 a 5 ml/h attraverso il Port a

Cath. Osservando la sacca di raccolta, le urine si presentano diluite e trasparenti.

L’addome risulta gonfio, simmetrico e dolente alla palpazione.

La bambina è normopeso con un BMI pari a 17,47kg/m2: pesa 26 kg ed alta 1.22 m.

La cartella clinica mostra che la paziente assume:

• Pantoprazolo 20 mg/ die per os: il pantoprazolo è un inibitore della pompa protonica cioè

riduce la produzione di acidi dello stomaco e svolgendo una funzione gastro-protettiva.

• Potassio cloruro 600mg per 3/die per os: il potassio cloruro è utilizzato per prevenire-

trattare forme di carenza di potassio. In questo caso viene somministrato perchè la bambina

ha importante perdite di liquidi nelle 24h.

• Levotiroxina 37,5 mg/ die per os: la levotiroxina è un ormone tiroideo sintetico. In questo

caso viene somministrata perché la paziente presenta panipopituitarismo.

• Idrocortisone 5mg/ 3 die per os: si tratta di un corticosteroide

• Desmopressina 60 mg/ 2 die: si tratta di un farmaco antidiuretico per il trattamento del

diabete insipido

• Al bisogno oxatamide 13 gocce: si tratta di un antistamico che viene utilizzato per ridurre il

prurito nasale

• Al bisogno paracetamolo 200 mg: si tratta di un antipiretico e antidolorifico

• Soluzione fisiologica 5ml/h per ev

• Metronidazolo per ev e vancomicina 300 mg per ev: antibiotici

(il trattamento chemioterapico è stato rimandato per ulteriore inquadramento diagnostico)

INDIVIDUAZIONE DEI PROBLEMI E DELLE CAUSE- PIANIFICAZIONE INTERVENTI -

ATTUAZIONE INTERVENTI- VALUTAZIONE

• Il bisogno di sicurezza è compromesso per mancanza di forza fisica, infatti, la paziente

presenta rischio infettivo legato alla presenza di dispositivi come CVC, catetere vescicale.

Inoltre presenta nelle feci positività al C. Difficile.

PIANIFICAZIONE

▪ Monitorare i parametri vitali, in particolare la TC poiché un innalzamento della

temperatura corporea può indicare un processo infettivo in atto.

▪ Effettuare il lavaggio sociale o antisettico delle mani prima e dopo ogni contatto con

il paziente;

▪ Somministrare farmaci (ad esempio antibioticoterapia per positività C. difficile),

secondo prescrizione medica, effettuando farmacosorveglianza.

▪ Controllare il sito di inserzione del PORT regolarmente attraverso l’ispezione visiva o

la digitopressione valutando se sono presenti segni di infezione quali calor, dolor,

tumor, rubor e functio laesa.

▪ Cambiare ago di Huber ogni 7 giorni.

▪ Eseguire medicazione semipermeabile ogni 7 giorni o ogni qualvolta è necessario

▪ Provvedere allo svuotamento e sostituzione delle sacche di raccolta urine, quando

necessario

▪ Garantire una quotidiana igiene periuretrale con acqua e sapone

▪ Verificare il continuo deflusso delle urine, che il tubo di drenaggio sia sempre ben

disteso e non subisca torsioni o resti pizzato sotto cuscini o altri presidi.

▪ Mantenere la sacca di raccolta sotto il livello della vescica per evitare il reflusso delle

urine in vescica

▪ Rimuovere appena possibile il catetere, secondo indicazione medica

ATTUAZIONE

▪ Monitorato parametri vitali, in particolare l’andamento della Temperatura Corporea.

▪ Somministrato Metronidazolo, secondo prescrizione medica, effettuato

farmacosorveglianza.

▪ Utilizzato attrezzature dedicate per l’assistenza al paziente ad esempio: stetoscopio,

sfigmomanometro, saturimetro.

▪ Controllato il sito di inserzione del PORT regolarmente attraverso l’ispezione visiva o

la digitopressione e valutato se presenti segni di infezione quali calor, dolor, tumor,

rubor e functio laesa.

▪ Cambiato ago di Huber ogni 7 giorni.

▪ Eseguita medicazione trasparente (Tegaderm) ogni 7 giorni

▪ Provveduto allo svuotamento e sostituzione delle sacche di raccolta urine, quando

necessario

▪ Collaborato con la mamma per effettuare l’igiene periuretrale con acqua e sapone

▪ Verificato il continuo deflusso delle urine, che il tubo di drenaggio sia sempre ben

disteso e non subisca torsioni o resti pizzato sotto cuscini o altri presidi.

▪ Mantenuto la sacca di raccolta sotto il livello della vescica per evitare il reflusso delle

urine in vescica

VALUTAZIONE

La bambina non ha presentato nessun rialzo febbrile. Il sito di inserzione dell’ago di Huber

non presenta segni di infezione. Mantenuto catetere vescicale.

Effettuata antibioticoterapia e non si sono presentati sintomi correlati al C. Difficile.

• Il bisogno di idratazione è compromesso per mancanza di forza fisica: la bambina risulta

disidrata infatti a causa del diabete insipido (carenza di ormone antidiuretico) presenta

poliuria, polidipsia; si presenta con mucose, cute secche e poco elastica al turgore cutaneo;

calo ponderale di 3kg. Inoltre ha avuto delle scariche diarroiche (circa 4 scariche al giorno)

dovute ad infezione da C. Difficile.

PIANIFICAZIONE

▪ Monitorare il bilancio idrico: entrate ed uscite

▪ Monitorare parametri vitali quali PA, FC, FR, SpO2 e monitorare lo stato di coscienza

attraverso la scala AVPU

▪ Monitorare ogni giorno peso corporeo

▪ Somministrare farmaci ( ad esempio Desmopressina per il trattamento del diabete

insipido), secondo indicazione medica, ed effettuare interventi di farmaco

sorveglianza.

▪ Monitorare segni e sintomi di disidratazione (attraverso monitoraggio di: occhi,

lacrime, mucose, cute, riempimento capillare, diuresi)

▪ Effettuare prelievo ematico, secondo indicazione medica, per monitorare emocromo

ed elettroliti.