Vescica e patologie correlate

Le cistiti sono patologie infiammatorie abbastanza comuni, soprattutto nelle donne (perché l’uretra è più corta),

nella maggior parte dei casi sostenute da batteri come E.coli. Le cistiti da altri agenti patogeni sono patologie

tipiche di determinate classi di pz come ad es gli immunodepressi.

Basterà una semplice urinocoltura con successiva terapia antibiotica specifica per risolvere il quadro. La maggior

parte delle cistiti sono riconducibili a rapporti di tipo sessuale, tanto che un tempo si parlava di honeymoon

cystitis (cistiti da luna di miele). La clinica è caratterizzata da bruciore importante alla minzione, stranguria,

disuria, pollachiuria, tenesmo, ma possibile anche l’ematuria, cioè perdita di sangue rosso vivo con le urine per

microerosioni dell’urotelio e rottura dei vasi del tessuto connettivo sottoepiteliale (l’urotelio, essendo un

epitelio, non è vascolarizzato). All’istologia la flogosi si trova nel connettivo sottoepiteliale e l’urotelio può essere

interessato indirettamente.

Di interesse anatomopatologico sono esclusivamente due tipi di cistite:

- la cistite interstiziale;

- la cistite eosinofila.

Cistite interstiziale

È una patologia che riguarda soprattutto le giovani donne (20-40 anni). È una cistite importante caratterizzata

da urgenza alla minzione, disuria, stranguria, pollachiuria. Per fare la diagnosi di cistite e per impostare una

terapia mirata, faccio di solito una urinocoltura per vedere se, come nel 95% dei casi, questa cistite è sostenuta

da batteri. Trovo la positività al batterio -> terapia antibiotica. In questa patologia gli esami microbiologici sono

negativi.

In un subset di pz, tipicamente giovani donne, si ha questa cistite importante dal punto vista

sintomatologico, che pone limitazioni alla vita sociale della pz, al punto tale da inibire la pz a lavorare, a svolgere

le sue normali attività, perché comporta episodi ricorrenti di cistite, talvolta anche con macroematuria (sangue

macroscopicamente evidente nelle urine). Vedendo la macroematuria posso pensare a molte patologie, anche

tumorali, ma certamente le cause più frequenti sono cistiti erosive. La flogosi erode l’urotelio e il connettivo 1

Paratore Mattia

sottostante, con rottura dei vasi connettivali e fuoriuscita di sangue. Da che cosa è sostenuta questa cistite?

Ancora non è chiaro. È una cistite abatterica, erosiva al punto da determinare talora anche ulcerazioni.

Quando sono di fronte ad una cistite con sintomatologia importante e persistente (anche la patologia

neoplastica in alcuni casi può dare una sintomatologia simil-cistitica), abatterica, devo fare una cistoscopia per

osservare la mucosa vescicale. La mucosa ha caratteristiche aspecifiche tipiche della flogosi. È una mucosa

iperemica e più o meno erosa. Faccio delle biopsie -> esame anatomo-patologico: cistite cronica più o

meno riacutizzata (se ci sono i granulociti), senza elementi specifici, escludendo la patologia tumorale. Mi serve

per dire è flogistico e non tumorale. La diagnosi è clinica, cistoscopica e istologica di esclusione ed

etichettiamo questa patologia come cistite interstiziale.

In passato la diagnosi di cistite interstiziale veniva posta basandosi sulla conta dei mastociti nei campioni di

tessuto. Questo era errato ed è stato smentito in quanto i mastociti ci sono anche in caso di cistite batterica.

Cistite eosinofila

La cistite eosinofila è una forma di cistite su base allergica, l’urotelio reagisce dando una cistite con una marcata flogosi e, nel

tempo, si innescano processi di riparazione con diminuzione delle dimensioni della vescica. Si tratta di una patologia che può

essere considerata espressione di uno stato di atopia del soggetto, cioè una predisposizione a malattie su base allergica, quali

asma, dermatite atopica, ecc.. Diagnosi: eosinofilia ematica molto elevata e, all’istologia, è possibile fare la diagnosi per la

presenza di milioni di granulociti eosinofili nel tessuto connettivo sottoepiteliale.

Quali sono le cause di macroematuria?

- Cistite erosiva (interstiziale, batterica ecc);

- Patologia litiasica: i calcoli renali che migrano e che arrivano in vescica, possono erodere l’urotelio del

sistema calico-pielico ureterale o della stessa vescica;

- Patologia tumorale;

- Cause ematologiche;

- Altre

Patologie neoplastiche della vescica

Carcinoma uroteliale papillare della vescica

La patologia tumorale più frequente della vescica è il carcinoma uroteliale, una neoplasia maligna epiteliale

che origina dalle cellule uroteliali. Nella stragrande maggioranza dei casi, più del 97-98% dei casi, quando questo

carcinoma prolifera nelle fasi iniziali, tende ad aggettare nel lume, ha una crescita endoluminale, con la tendenza

a formare papille. Il 98-99% dei carcinomi uroteliali hanno un pattern di crescita papillare e per questo viene

chiamato anche carcinoma uroteliale papillare della vescica. I carcinomi uroteliali papillari sono molto

frequenti. Tipicamente sono appannaggio di pz dai 50 anni in su, ma anche prima non sono esclusi anche se

molto meno frequenti.

Che sintomatologia può dare? Se si rompe l’asse connettivo-vascolare delle papille si ha macroematuria. La

macroematuria però non è presente in tutti i casi, è molto frequente. Meno frequentemente il pz ha una

sintomatologia simil-cistitica (come ad es la pollachiuria). In caso di macroematuria, dopo aver raccolto

un’attenta anamnesi per capire quale possa essere la causa della macroematuria, posso fare una ecografia perché

se le lesioni neoplastiche sono già di qualche cm possono essere evidenziate. Basta una semplice ecografia per

poter confermare un sospetto di carcinoma uroteliale papillare della vescica.

Se l’ecografia è negativa e la macroematuria persiste, escludendo le altre cause possibili, devo fare una

cistoscopia, che va fatta comunque anche se l’ecografia è positiva per vedere direttamente le lesioni aggettanti

nel lume. Individuo cosi la struttura papillare e posso fare sostanzialmente 2 cose:

- Se la lesioni è piccola, in corso di cistoscopia faccio direttamente la resezione;

- Se la lesioni è di grosse dimensioni, faccio una biopsia, aspetto il referto istologico e poi eventualmente

faccio la resezione. 2

Paratore Mattia

Una struttura che aggetta nel lume vescicale quindi è nella maggior parte dei casi un carcinoma uroteliale

papillare che si tratta con resezione endoscopica: TURB (trans-uretral resection bladder). Dopo averlo

resecato comunque mando il pezzo all’anatomo-patologo e aspetto la diagnosi.

Misconcept: spesso si usa il termine papilloma per indicare una lesione papillare vescicale. In realtà il

papilloma è una lesione che origina dalle cellule uroteliali, che forma papille e che è benigna. È una

patologia rara (< 1%). Nella maggior parte dei casi è una lesione maligna ed è il carcinoma uroteliale papillare.

Da che cosa dipende la prognosi di questi tumori maligni della vescica?

Dalla TURB l’anatomo-patologo mi deve dire se è un papilloma o meno. Se è un carcinoma uroteliale papillare al

microscopio osservo papille e cellule uroteliali con delle atipie come nuclei più grossi, ipercromatici. Vedo

papille, vedo cellule atipiche, ora devo gradare queste atipie. Un parametro importante è il grading che distingue

2 grandi categorie:

- Basso grado: atipie lievi-moderate;

- Alto grado: atipie severe.

Questa distinzione tra carcinoma papillare uroteliale di basso o alto grado ha una enorme importanza. È come

se avessi a che fare con 2 malattie diverse da un punto di vista biologico, molecolare, clinico e prognostico.

Stadiazione

Oltre al grading, altro elemento fondamentale ai fini prognostici è la stadiazione, cioè il livello massimo di

infiltrazione del tumore rispetto alla parete. Più il tumore tende ad infiltrare la parete, più la neoplasia ha

progredito e maggiore sarà la possibilità metastatica e di conseguenza anche la mortalità. Se il tumore non

supera la membrana basale ha potenzialità metastatica pari a 0 e in genere viene definito carcinoma in situ.

Perché nella vescica non utilizzo il termine di carcinoma in situ? Perché nel tempo questa dizione è stata affibiata

ad un’altra patologia. Per il carcinoma uroteliale papillare della vescica che non ha superato la membrana

basale si utilizza il termine “non invasivo”. In termini di TNM, solitamente il carcinoma in situ è Tis. Nella

vescica invece il carcinoma uroteliale papillare non invasivo corrisponde al pTa, che sia di basso o di alto

grado. Questo l’anatomo-patologo lo vede perché alla resezione il chirurgo asporta anche il connettivo

sottoepiteliale e talvolta anche la tonaca muscolare. Valutando poi anche il grading dirà:

- se non c’è invasione: carcinoma uroteliale papillare, di basso grado o di alto grado, non invasivo (pTa);

- se invade la membrana basale e il connettivo sottoepiteliale: carcinoma uroteliale papillare, di

basso o di alto grado, infiltrante il tessuto connettivo sottoepiteliale (pT1).

Un tumore di alto grado ha una maggiore propensione ad invadere gli strati sottostanti. In caso di pTa la

capacità metastatica è 0. Il carcinoma pT1 teoricamente ha la capacità di metastatizzare ma gli studi clinico

patologici dimostrano che meno dell’1% dei pT1, che siano di basso o di alto grado, metastatizzano. Quindi

pTa e pT1 sono si maligni ma fondamentalmente non metastatizzano e quindi vanno bene.

Quali sono i carcinomi uroteliali papillari della vescica che vanno male? Sono quelli che infiltrano la tonaca

muscolare. Di tutti i carcinomi uroteliali che infiltrano la tonaca muscolare però, il 99% sono di alto grado. Si

muore di carcinoma della vescica, tipicamente di alto grado, se questo ha infiltrato la tonaca muscolare: T2. Il

vero limite che ha grande impatto sulla prognosi è quindi l’invasione della tonaca muscolare.

- pTa-pT1: ottima prognosi. Se lo riesco a trattare si sopravvive. Vengono anche chiamati

concettualmente “carcinomi superficiali non muscolo-invasivi”. Oggi la mortalità a 10 anni (con tutti

i trattamenti ecc) è intorno al 5%;

- T2: prognosi più sfavorevole: la sopravvivenza a 5 anni è del 50-60%.

Nel caso in cui non si può determinare lo stadio perché la resezione non ha compreso il connettivo sottoepiteliale

o la muscolare, si dice pTx. Esiste anche il T3 che si ha quando il carcinoma supera la muscolatura ed invade

anche il tessuto adiposo perivescicale. 3

Paratore Mattia

La maggior parte dei carcinomi vescicali che si diagnosticano sono fortunatamente Ta,T1, ma una quota non

indifferente è T2 (20 %), si tratta di carcinomi misdiagnosticati perchè pauci- o asintomatici. La maggior parte

dei T2 sono di alto gr