Vescica e patologie correlate

Paratore Mattia vescica

Struttura della vescica

La vescica è un organo cavo formato da un lume, rivestito da urotelio formato da cellule uroteliali che si dispongono a formare 2-3 strati. Talvolta lo strato più superficiale è formato da cellule che hanno un aspetto “a ombrello” a contatto con l’urina quando la vescica è piena. Essendo un epitelio poggia su una membrana basale. Lo spessore dell’epitelio è importante quando definiremo la patologia tumorale. Al di sotto dell’urotelio abbiamo uno strato di tessuto connettivo definito connettivo sottoepiteliale in cui si trovano vasi per lo più linfatici, fibroblasti, stroma classico tipico dei tessuti connettivali. Potrei chiamare anche questo connettivo “sottomucosa” ma meglio definirlo connettivo sottoepiteliale.

Oltre questo strato abbiamo uno strato di tessuto muscolare liscio ossia il muscolo detrusore della vescica che con la contrazione permette la minzione. All’esterno la vescica è parzialmente rivestita dalla sierosa, dal peritoneo che poi si riflette. Le parti rivestite sono la cupola, parte delle pareti laterali e parte della parete anteriore. La parete posteriore, parte delle pareti laterali e della parete anteriore non sono rivestite da sierosa. La porzione non rivestita da sierosa poggia su tessuto adiposo. Dentro la vescica troviamo gli sbocchi degli ureteri e il trigono. Il trigono della vescica nel 30-40% delle donne, tipicamente tra i 30 e i 40 anni, all’esame bioptico presenta un epitelio squamoso che sostituisce l’urotelio, una metaplasia che sembrerebbe una condizione parafisiologica.

Cistiti

Le cistiti sono patologie infiammatorie abbastanza comuni, soprattutto nelle donne (perché l’uretra è più corta), nella maggior parte dei casi sostenute da batteri come E.coli. Le cistiti da altri agenti patogeni sono patologie tipiche di determinate classi di pazienti come, ad esempio, gli immunodepressi. Basterà una semplice urinocoltura con successiva terapia antibiotica specifica per risolvere il quadro. La maggior parte delle cistiti sono riconducibili a rapporti di tipo sessuale, tanto che un tempo si parlava di honeymoon cystitis (cistiti da luna di miele).

La clinica è caratterizzata da bruciore importante alla minzione, stranguria, disuria, pollachiuria, tenesmo, ma è possibile anche l’ematuria, cioè perdita di sangue rosso vivo con le urine per microerosioni dell’urotelio e rottura dei vasi del tessuto connettivo sottoepiteliale (l’urotelio, essendo un epitelio, non è vascolarizzato). All’istologia la flogosi si trova nel connettivo sottoepiteliale e l’urotelio può essere interessato indirettamente.

Tipi di cistite

• Cistite interstiziale
• Cistite eosinofila

Cistite interstiziale

È una patologia che riguarda soprattutto le giovani donne (20-40 anni). È una cistite importante caratterizzata da urgenza alla minzione, disuria, stranguria, pollachiuria. Per fare la diagnosi di cistite e per impostare una terapia mirata, faccio di solito una urinocoltura per vedere se, come nel 95% dei casi, questa cistite è sostenuta da batteri. Trovo la positività al batterio -> terapia antibiotica. In questa patologia gli esami microbiologici sono negativi.

In un subset di pazienti, tipicamente giovani donne, si ha questa cistite importante dal punto di vista sintomatologico, che pone limitazioni alla vita sociale della paziente, al punto tale da inibire la paziente a lavorare, a svolgere le sue normali attività, perché comporta episodi ricorrenti di cistite, talvolta anche con macroematuria (sangue macroscopicamente evidente nelle urine). Vedendo la macroematuria posso pensare a molte patologie, anche tumorali, ma certamente le cause più frequenti sono cistiti erosive. La flogosi erode l’urotelio e il connettivo sottostante, con rottura dei vasi connettivali e fuoriuscita di sangue. Da che cosa è sostenuta questa cistite? Ancora non è chiaro. È una cistite abatterica, erosiva al punto da determinare talora anche ulcerazioni.

Quando sono di fronte ad una cistite con sintomatologia importante e persistente (anche la patologia neoplastica in alcuni casi può dare una sintomatologia simil-cistitica), abatterica, devo fare una cistoscopia per osservare la mucosa vescicale. La mucosa ha caratteristiche aspecifiche tipiche della flogosi. È una mucosa iperemica e più o meno erosa. Faccio delle biopsie -> esame anatomo-patologico: cistite cronica più o meno riacutizzata (se ci sono i granulociti), senza elementi specifici, escludendo la patologia tumorale. Mi serve per dire è flogistico e non tumorale. La diagnosi è clinica, cistoscopica e istologica di esclusione ed etichettiamo questa patologia come cistite interstiziale.

In passato la diagnosi di cistite interstiziale veniva posta basandosi sulla conta dei mastociti nei campioni di tessuto. Questo era errato ed è stato smentito in quanto i mastociti ci sono anche in caso di cistite batterica.

Cistite eosinofila

La cistite eosinofila è una forma di cistite su base allergica, l’urotelio reagisce dando una cistite con una marcata flogosi e, nel tempo, si innescano processi di riparazione con diminuzione delle dimensioni della vescica. Si tratta di una patologia che può essere considerata espressione di uno stato di atopia del soggetto, cioè una predisposizione a malattie su base allergica, quali asma, dermatite atopica, ecc.. Diagnosi: eosinofilia ematica molto elevata e, all’istologia, è possibile fare la diagnosi per la presenza di milioni di granulociti eosinofili nel tessuto connettivo sottoepiteliale.

Cause di macroematuria

• Cistite erosiva (interstiziale, batterica ecc)
• Patologia litiasica: i calcoli renali che migrano e che arrivano in vescica, possono erodere l’urotelio del sistema calico-pielico ureterale o della stessa vescica
• Patologia tumorale
• Cause ematologiche
• Altre

Patologie neoplastiche della vescica

Carcinoma uroteliale papillare della vescica

La patologia tumorale più frequente della vescica è il carcinoma uroteliale, una neoplasia maligna epiteliale che origina dalle cellule uroteliali. Nella stragrande maggioranza dei casi, più del 97-98% dei casi, quando questo carcinoma prolifera nelle fasi iniziali, tende ad aggettare nel lume, ha una crescita endoluminale, con la tendenza a formare papille. Il 98-99% dei carcinomi uroteliali hanno un pattern di crescita papillare e per questo viene chiamato anche carcinoma uroteliale papillare della vescica.

I carcinomi uroteliali papillari sono molto frequenti. Tipicamente sono appannaggio di pazienti dai 50 anni in su, ma anche prima non sono esclusi anche se molto meno frequenti. Che sintomatologia può dare? Se si rompe l’asse connettivo-vascolare delle papille si ha macroematuria. La macroematuria però non è presente in tutti i casi, è molto frequente. Meno frequentemente il paziente ha una sintomatologia simil-cistitica (come ad esempio la pollachiuria).

In caso di macroematuria, dopo aver raccolto un’attenta anamnesi per capire quale possa essere la causa della macroematuria, posso fare una ecografia perché se le lesioni neoplastiche sono già di qualche cm possono essere evidenziate. Basta una semplice ecografia per poter confermare un sospetto di carcinoma uroteliale papillare della vescica.