Venereologia - Dermatologia

Sifilide Primaria

sifiloma primario ulcerapenetrazione del treponema si ha la comparsa di una papula che in poco tempo evolve indura di consistenza cartilaginea, a bordi rilevati, indolore, in genere unica, rotondeggiante o ovalare,ben circoscritta, di colore rosso carne, di tipo infiltrativa, localizzata a livello della faccia interna delnell'uomo,prepuzio, frenulo, solco balano-prepuziale e meato uretrale mentre nella donna interessala mucosa vulvare o vaginale, collo uterino e commessura posteriore della vulva, raramenteinteressa sedi extragenitali cioè labbra, tonsille e ano.

In questa fase si ha anche un' con > volume dei linfonodi regionali, indolenti,adenopatia satellitenon confluenti a pacchetto, mobili sui piani superficiali e profondi, non vanno in contro acolliquazione, a differenza dell'ulcera molle.

Il sifiloma primario, anche se non trattato, evolve spontaneamente verso la cicatrizzazione in nel 4-6settimane.

La si ha dopo 6-8 settimane da quella

primaria con lesioni della cute e mucose: Sifilide Secondaria

• sifiloderma roseolico: macula o chiazzetta rotondeggiante di 1 cm di Ø oppure ovalare a limiti sfumati, di colore roseo chiaro, non infiltrante, non desquamante, asintomatica, localizzata al tronco e radice degli arti, in genere si ha la guarigione con restitutio ad integrum nel giro di 20-40 gg oppure l'evoluzione verso il sifiloderma cutaneo discromico.
• sifiloderma papulo-lenticolare: caratterizzato da papule di 2-3 mm di Ø, rilevate sul piano cutaneo, color rosso rame, indolenti, presentano in superficie una squama centrale che si distacca lasciando un orletto epidemico sollevato o collaretto di Biett. Possono essere diffuse su tutta la superficie cutanea oppure raggruppate a livello palmo-plantare o confluiscono a livello delle pieghe ano-genitali formando i condilomi piani cioè placche grigiastre erosive, secernenti un liquido fetido. In genere si ha la guarigione con restituito ad integrum.

L'evoluzione della sifilide è ricca di Treponemi. Dopo 1-2 anni si manifesta il sifiloderma cutaneo discromico con chiazze pigmentate caffè-latte che formano un reticolo a livello del collo detto collare di Venere.

Il sifiloderma delle mucose interessa la mucosa del cavo orale e genitale con eruzione della mucosa o enantema, formazione di placche infiltrative a superficie biancastra, lattescente (grigio perla).

Vi è anche la compromissione degli annessi: alopecia areolare transitoria e tardiva spesso associata al segno dell'omnibus, cioè perdita del terzo esterno delle sopracciglia e alla onissi e perionissi aspecifiche.

Inoltre, la sifilide secondaria è caratterizzata da sintomi sistemici, cioè febbricola, anoressia, cefalea, artralgie, perdita di peso, tumefazioni linfoghiandolari diffuse, indolenti, di consistenza duro-elastica, VES elevata, anemia, leucocitosi con linfocitosi assoluta...

La Sifilide Latente può avere una durata di 3-4 anni, durante i quali però si può avere la

ricomparsa delle lesioni tipiche della sifilide secondaria, oppure può durare per tutta la vita o può evolvere verso lalue terziaria. La dovuta al fatto che alcuni Treponemi restano a livello della milza e linfonodi Sifilide Terziaria poi si diffondono per via ematica soprattutto ai vasi cerebrali e all'aorta in una fase di latenza, provocando la neurosifilide e l'aneurisma luetico. Le lesioni anatomo patologiche patognomoniche gomme luetiche della sifilide terziaria sono le cioè lesioni infiltrative, granulomatose che invadono i tessuti e organi interni, reni, milza, fegato, con comparsa di masse più o meno evidenti, tendenti allanecrosi colliquativa e comparsa di una sostanza simile alla gomma:

• sifiloderma nodulo-ulcerativo: lesione nodulare dermo-ipodermica, rilevata sul piano cutaneo, rosso rame, di un paio di cm di Ø, tendenti a confluire in lesioni figurate anulari o arciformi, evolvono verso l'ulcerazione con esiti cicatriziali

raggiati.

gomme: lesioni profonde, infiltrative, in sede ipodermica, di consistenza duro-parenchimatosa, vanno in contro a necrosi colliquativa e fistolizzazione con fuoriuscita di materiale purulento, giallastro, vischioso, gommoso.

visceriti: colpiscono le ossa, articolazioni, arterie (mesoarterite), valvole cardiache con insufficienza valvolare, arteria aorta con aneurisma dissecante.

neurosifilide o metalue o lue del SN: neurosifilide parenchimatosa in seguito a lesioni del midollo spinale o tabe dorsale con ipotonia muscolare, parestesie, crisi algiche viscerali, oppure in seguito a lesioni della corteccia cerebrale con paralisi progressiva, cefalea, paraplegia spastica (paralisi degli arti), iperreflessia, epilessia, disturbi psichici e stati demenziali.

Sifilide CongenitaLa viene trasmessa dalla mamma in gravidanza con lue attiva e non trattata:

• per via verticale: il bambino nasce sano e solo successivamente si hanno le manifestazioni del sifiloma primario.
• avere l'aborto,

parto prematuro con feto morto, parto prematuro aper via transplacentare: si può termine con segni di lue congenita precoce, parto a termine con neonato sano che nella prima infanzia o nella adolescenza presenterà i segni di lue congenita tardiva.

In caso di Sifilide Congenita Precoce il sifiloma primario in genere è assente, mentre si hanno manifestazioni cutanee, mucose e viscerali.

Manifestazioni cutanee:

• sifiloderma papulo-bolloso (pemfigo sifilitico del neonato): caratterizzato da bolle flaccide sottoepidermiche a contenuto sieroso o siero-ematico, su cute congesta ed infiltrata, in sede palmo-plantare.
• lesioni cutaneo-mucose periorifiziali: buccale, con papule e ragadi sanguinanti ad evoluzione crostosa ed esiti cicatriziali raggiati.
• sifiloderma maculoso o papuloso: caratterizzato dalla formazione di condilomi piani.

Manifestazioni mucose:

• processi flogistici

iperplastici: rinite sifilitica con secrezione purulenta ed emorragica, oppure lamucosa laringea con disfonia.manifestazioni viscerali o sistemiche

Tra le abbiamo:

• anemia, epatosplenomegalia, linfoadenopatia generalizzata, idrocefalo.
• lesioni osteo-periostee: osteocondriti epifisarie con pseudoparalisi di Parrot, periostiti ossificantia livello della fronte e tibia.
• stimmate della lue congenita tardiva.

La Sifilide Congenita Tardiva si manifesta tra il 2° e 12° anno di vita con gomme e noduli,stimmate della lue congenita precoce e cicatrici raggiate periorifiziali, naso a sella, fronte olimpica,tibie a sciabola con convessità anteriore e "triade di Hutchinson" cioè dismorfismi degli elementidella seconda dentizione, cheratite interstiziale e ipoacusia progressiva labirintica.

Sifilide in Gravidanza

La dal punto di vista Patogenetico viene distinta in 3 tipi:

• gestante portatrice di lue asintomatica o latente, sieropositiva con neonato

sieropositivo in seguito al passaggio passivo di Ab per via transplacentare, da monitorare mediante sierodiagnosi ogni 4-5mesi, senza trattamento.

gestante che contrae e cura la lue durante la gravidanza con neonato sieropositivo in seguito al contagio avvenuto prima che la madre iniziasse la terapia. In tal caso la terapia deve iniziare dopo la caduta dei titoli Ab.

gestante contagiata durante gli ultimi 2 mesi di gravidanza con neonato sano durante la fase di incubazione della malattia e con successiva formazione del sifiloma primario in seguito a contagio intrapartum.

DIAGNOSI

La diagnosi della Sifilide si basa soprattutto su prove sierologiche dirette e indirette:

• diagnosi diretta.
• diagnosi indiretta: consente la ricerca degli Ab diretti contro gli Ag di Treponema pallidum nell'liquor mediante test non treponemici aspecifici e test treponemici specifici.

Tra i Test Sierologici Treponemici Specifici abbiamo:

• Test di Nelson-Mayer o TPI Treponema Pallidum Immobilization Test: si usa

Il ceppo di Nichols per valutare la presenza delle immobilisine che, dopo un periodo di incubazione di 18h a 35°C, riescono ad immobilizzare il Treponema pallidum. E' un test costoso, di difficile esecuzione, con risultati + dopo 30-40 e che resta + anche per alcuni anni.

• Test di Emoagglutinazione TPHA Ab emoagglutinanti anti-Treponema Pallidum (Treponema Pallidum Haemoagglutining Antibodies): si usa il ceppo di Nichols + il siero pretrattato con un complesso sistema che elimina gli Ab aspecifici, per cui è un test molto sensibile e specifico con risultati in tempi brevi.
• Immunofluorescenza Diretta (FTA/AbS) con Ab fluorescenti anti-Ag treponemici.
• Test di Adsorbimento su fase solida SPHA: si usa il ceppo di Nichols adsorbito su emazie di tacchino + Ab anti-IgM umane adsorbite su una fase solida + il siero del pz.

Tra i Test Sierologici Non Treponemici Aspecifici abbiamo:

• Reazione di Wassermann o di deviazione del complemento.
• VDRL o Venereal Disease

Research Laboratory (laboratorio di ricerca per le malattie veneree): è l'indagine più usata, semplice, non costosa, sensibile e specifica, usando Ag non treponemici, come la cardiolipina estratta dal cuore dei bovini, con risultati + nel 40-70% dei casi usando il liquor, mentre la sensibilità è del 25% se la ricerca avviene nel siero. Si tratta di una reazione di microflocculazione che consente lo screening di massa, fornendo risultati in 10-15 gg dalla comparsa del sifiloma. Consente di valutare la guarigione biologica della malattia perché diventano negativi per primi rispetto ai test sierologici specifici che possono restare + anche per anni. TERAPIA La terapia della sifilide si basa sulla somministrazione della Penicillina G distinta in: - penicillina G pronta, sodica o potassica acquosa o Benzil-penicillina: somministrata per via i.m. o anche se ha un'emivita breve per cui sono necessarie e.v., supera la barriera emato-encefalica, diverse.somministrazione. La terapia della sifilide prevede l'uso di diversi farmaci, tra cui: - Penicillina G ritardo: viene somministrata per via intramuscolare (i.m.) e ha un'emivita che varia da 12 ore a 3-4 settimane. È indicata soprattutto nei casi di lue recente primaria e secondaria, lue tardiva secondaria e terziaria non nervosa, lue congenita tardiva. La dose consigliata è di 1,2 milioni di unità al giorno. - Penicillina benzatina: è la forma più utilizzata della penicillina G ritardo. Viene somministrata per via intramuscolare (i.m.) e ha una durata di azione prolungata. È indicata nei casi di lue recente primaria e secondaria, lue tardiva secondaria e terziaria non nervosa, lue congenita tardiva. La dose consigliata è di 1,2 milioni di unità al giorno. - Tetraciclina cloridrato: è un altro farmaco utilizzato per la terapia della sifilide. La sua somministrazione avviene per via orale. È importante evitare l'uso di questo farmaco durante la gravidanza. - Doxiciclina: è un altro antibiotico utilizzato per la terapia della sifilide. Anche in questo caso, è importante evitare la sua somministrazione durante la gravidanza. - Eritromicina stearato: viene utilizzata nella terapia della lue secondaria, lue congenita precoce e lue terziaria cardiovascolare. La sua somministrazione avviene per via orale. È importante seguire attentamente le indicazioni del medico e rispettare la durata del trattamento prescritto. Inoltre, è fondamentale effettuare controlli periodici per valutare l'efficacia della terapia e monitorare i titoli di anticorpi nel liquido cerebrospinale.

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