Dermatologia - la tubercolosi cutanea

TUBERCOLOSI CUTANEA

Agente eziologico: Mycobacterium Tubercolosis o bacillo di Koch.

Rapporto bacillo-ospite

1° contatto : organismo anergico, oppone solo difese aspecifiche; dopo qualche settimana : organismo sviluppa ipersensibilità al batterio, divenendo iperergico

Test diagnostici

1. Intradermoreazione secondo Mantoux : prevede inoculazione intradermica di 5 unità di PPD (Purified Protein Derived : Derivato Proteico Purificato della tubercolina). Dopo 48-72h si osserva la sede di inoculo, laddove si sviluppa una papula:... se la papula ha diametro di 9 mm la reazione è positiva; ciò non significa che l'infezione è in atto, ma che l'organismo è iperergico, cioè sensibilizzato verso gli antigeni tubercolari. N.B.: occorre escludere una possibile falsa positività per il cosiddetto 'boost effect', causata da inoculazioni ravvicinate di PPD a scopo diagnostico.

2. Tine Test : attraverso l'inoculazione intradermica di...

tubercolina con una serie di piccoli aghi intrisi nell'antigene, fissati su un supporto di plastica; si legge dopo 48h, valutando la presenza di papule isolate o confluenti.

3. Cutireazione di von Parquet, con applicazione della tubercolina su una scarificazione cutanea a croce.

4. Reazione percutanea di Wolmer: che prevede l'applicazione di un cerotto imbevuto di tubercolina.

In caso di anergia si ricerca direttamente il bacillo di Koch nel materiale prelevato dalle lesioni, o con esame microscopico previa colorazione di Ziehl-Nielsen (metodo dell'alcool-acido resistenza; o con prove colturali (è però necessario molto tempo: almeno 4 settimane); o tramite inoculazione in cavia, estremamente suscettibile al micobatterio.

Patogenesi della tubercolosi cutanea

La cute può esser raggiunta:

• dall'esterno
• per via ematica
• per via linfatica

Classificazione della tubercolosi cutanea

Può essere:

1. PRIMARIA, ovvero con complesso primario

cutaneo;

2.POST-PRIMARIA o SECONDARIA, che comprende le seguenti forme:

• TBC miliare cutanea
• TBC ulcerosa
• TBC verrucosa
• TBC colliquativa o gommosa oscrofuloderma
• TBC lyuposa o lupus volgare

TUBERCOLOSI CUTANEA PRIMARIA (di Brumsgard)

Forma rara che si manifesta in soggetti al primo contatto col bacillo di Koch e si identifica col complesso primario cutaneo (molto meno frequente del complesso primario polmonare o intestinale).

Il contagio avviene nella maggior parte dei casi per inoculazione esterna: se dipiù colpite sono le mani e il volto, esposte al “bacio del nonno”, ovvero di un familiare portatore.

La lesione cutanea iniziale (nodulo) è sostenuta da una reazione essudativa aspecifica con infiltrato flogistico acuto che si manifesta come un nodulo rosso-brunastro molle; tosto si forma un'ulcera con bordi sottominati e fondo purulento e dopo alcune settimane l'infiltrato va incontro a necrosi caseosa. Il paziente sviluppa allora linfangite e linfoadenite,

con linfonodi locoregionali duri ed aumentati di volume. Tali linfonodi possono poi colliquarsi, ed il liquame, altamente contagioso per la presenza dei bacilli, raggiunge l'esterno attraverso tramiti fistolosi. C'è compromissione dello stato generale, con anoressia, dimagramento, febricola serotina, sudorazione notturna. È importante, oltre le prove cutanee, fare anche una Rx del torace per escludere una eventuale forma primaria polmonare. La terapia va fatta con i farmaci antitubercolari classici (isoniazide, streptomicina, rifampicina, etambutolo....). Se adeguatamente curata la TBC primaria cutanea guarisce in 2-3 mesi, lasciando una cicatrice. FORME SECONDARIE TBC MILIARE CUTANEA Soprattutto in soggetti anergici, per disseminazione ematogena del micobatterio. Si associa in genere ad interessamento miliare degli organi interni. Insorge in modo eruttivo, con lesioni disseminate su cute e mucose, rappresentate da noduli rosso-brunastri che poi vanno incontro ad ulcerazione.è una verruca, di dimensioni variabili, con bordi ben delimitati e superficie ruvida. La lesione può essere singola o multipla e può essere associata a linfangite e linfoadenopatia regionale. La guarigione avviene con la formazione di una cicatrice atrofica. TBC LUPICA È una forma di tubercolosi cutanea che si manifesta in soggetti con compromissione del sistema immunitario, come pazienti con HIV/AIDS o in terapia immunosoppressiva. Le lesioni sono polimorfe e possono presentarsi come papule, pustole, noduli o ulcere. Sono spesso localizzate sul viso, sul tronco o sulle estremità. La diagnosi viene confermata tramite esame istologico e coltura del materiale biologico. TBC MILIARE È una forma grave di tubercolosi che coinvolge molti organi, compresa la pelle. Le lesioni cutanee sono caratterizzate da piccole papule o noduli disseminati in tutto il corpo. Questa forma di tubercolosi è associata a una prognosi sfavorevole e richiede un trattamento intensivo. TBC ORIFICIALE È una forma di tubercolosi cutanea che colpisce le mucose degli orifizi naturali, come la bocca, il naso, gli occhi e i genitali. Le lesioni sono caratterizzate da ulcere dolorose e possono essere associate a sintomi sistemici come febbre e malessere generale. TBC PAPULONECROTICA È una forma rara di tubercolosi cutanea che si manifesta con papule necrotiche, che si trasformano in ulcere superficiali. Le lesioni sono generalmente localizzate sulle estremità e possono essere associate a sintomi sistemici come febbre e perdita di peso. TBC LUPUS VULGARIS È una forma di tubercolosi cutanea cronica che si manifesta con lesioni nodulari o infiltrate, di colore rosso-violaceo. Le lesioni sono generalmente localizzate sul viso, sul collo o sulle estremità. La diagnosi viene confermata tramite esame istologico e coltura del materiale biologico. TBC ERYTHEMA INDURATUM È una forma di tubercolosi cutanea che si manifesta con noduli eritematosi e dolenti, generalmente localizzati sulle gambe. Questa forma è più comune nelle donne giovani e può essere associata a una reazione di ipersensibilità alla tubercolina. TBC SCROFULODERMA È una forma di tubercolosi cutanea che coinvolge principalmente i linfonodi superficiali. Le lesioni sono caratterizzate da ascessi o fistole che si formano intorno ai linfonodi infetti. Questa forma è più comune nei bambini e negli adulti immunocompromessi. TBC GOMMOSA È una forma rara di tubercolosi cutanea che si manifesta con lesioni gommatose, che possono ulcerarsi e formare cicatrici. Le lesioni sono generalmente localizzate sul viso, sul collo o sulle estremità. La diagnosi viene confermata tramite esame istologico e coltura del materiale biologico.

è rappresentata da un nodulo, su cui l'epidermide prolifera, dando acantosi ed ipercheratosi, responsabili dell'aspetto verrucoso. I noduli tendono poi a confluire in placche a semiluna, con fronte convesso-rosso-violaceo, una zona intermedia verrucosa e un lato concavo, ad involuzione sclero-cicatriziale retraente. La lesione è altamente contagiosa, in quanto molto ricca di micobatteri. Positive le prove cutanee.

TBC COLLIQUTIVA o GOMMOSA o SCROFULODERMA Si realizza per diffusione ematogena e per contiguità. La lesione è rappresentata da un nodulo ipodermico costituito da infiltrato flogistico cronico specifico, così formato: necrosi coagulativa caseosa centrale, cellule epiteliodi (di derivazione macrofagica), cellule multinucleate giganti di Langhans (con nuclei disposti a ferro di cavallo), vallo linfocitario, tessuto di granulazione ricco in fibroblasti evasi. Le lesioni si localizzano su aree cutanee sovrastanti importanti stazioni linfonodali:

regione cervicale, retro-auricolare, ascellare, inguinale....Inizialmente i noduli sono indolenti e pastosi e la cute sovrastante è normale.Successivamente si ha rammollimento e colliquazione del nodulo, conformazione di 'gomme' mollicce-fluttuanti, e cute sollevata e tesa, a 'bucciad'arancia' e color rosso-violaceo lucido. Infine il liquame necrotico-sanguinolento raggiunge l'esterno attraverso un tramite fistoloso. Man mano che la lesione si svuota, permane un'ulcera irregolare con margini violacei sottominati e fondo granuloso.La risoluzione avviene tramite cicatrizzazione, con formazione di una cicatrice stellata esuberante-cheloidea, retraente-deturpante. Necessario fare diagnosi differenziale con la gomma luetica, che drena un materiale viscoso che ricorda la gomma arabica. LUPUS TUBERCOLARE o VOLGARE Forma secondaria più frequente, compare in soggetti con focolai tubercolari, giungendo alla cute per contiguità o per via

linfoematogena. La lesione elementare è il nodulo luposo o 'lupoma', situato nel derma