Chirurgia generale - i traumi addominali

Traumi Addominali

CHIUSI

Mecanismo Patogenetico: REPENTINE ACCELERAZIONI O DECELERAZIONI (incidenti stradali e sul lavoro, precipitazione)

ORGANI PARENCHIMATOSI

(milza, fegato, reni, pancreas, surreni)

STRUTTURE VASCOLARI

(mesi, riflessioni peritoneali con vasi)

EMOPERITONEO

EMORRAGIA RETROPERITONEALE

CHIUSI

ORGANI CAVI

(stomaco, intestino, vie biliari, vie urinarie, dotto toracico)

PERITONITE

FLEMMONE RETROPERITONEALE

SINDROME PERFORATIVA

• dolore addominale diffuso
• segno di Blumberg
• leucocitosi
• ileo dinamico

DOPO 12-24 ORE:

Peritonite con shock settico (polso frequente, ipotensione, febbre, disidratazione, MOF) sino all'exitus

N.B. : Cedimento di aree ischemiche possibili

PERFORAZIONI TARDIVE

SINDROME EMORRAGICA

• calo Hb e Hct
• polso piccolo e frequente
• calo P.A. o pallore
• polipnea
• dolore

addominale dolore addominale

N.B.: Sintomatologia modesta e/o sfumata

possibili EMORRAGIE TARDIVE

Traumi Addominali

DIAGNOSI (1)

Agevole con sintomatologia eclatante

• ECOGRAFIA
• Rottura di milza, fegato, rene; versamenti liberi endoperitoneali di discreta entità: sangue, bile, urina, succo pancreatico
• UTILE PER MONITORAGGIO
• TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC)
• Lesioni parenchimatose, raccolte liquide endoperitoneali, ematomi perirenali
• RX ADDOME + RX TORACE
• Livelli idro-aerei, pneumoperitoneo, erniazione in torace di visceri addominali, fratture vertebrali, costali e di bacino

Traumi Addominali

DIAGNOSI (2)

Agevole con sintomatologia eclatante

• ARTERIOGRAFIA
• Lesioni vascolari; possibilità di embolizzazione
• LAPAROSCOPIA
• Può essere anche terapeutica;
• CONTROINDICAZIONI: pregresse laparotomie e peritoniti, cardiopatie, sospetto di ernia diaframmatica
• LAPAROTOMIA ESPLORATIVA
• Quasi sempre curativa; evita le "sindromi in 2 tempi";

Completa esplorazione di tutte le strutture addominali (spesso lesioni multiple). DEVE ESSERE AMPIA LESIONI PREVALENTEMENTE EMORRAGICHE Da organi parenchimatosi o strutture portanti (raro: grossi vasi retroperitoneali o vasi parietali di organi cavi)

EMORRAGIA

• entità varia (lieve-irrefrenabile)
• sede (intra e/o extraperitoneale)
• condizioni predisponenti ed aggravanti (diatesi emorragica)

SEDE: milza, fegato, reni, pancreas, mesi, grossi vasi addominali, surreni, utero e annessi

Traumi Addominali

MILZA

• Traumi emitorace inferiore sinistro o ipocondrio sinistro (spesso associati a fratture delle ultime coste)
• Condizioni predisponenti o aggravanti: SPLENOMEGALIA (leucemia, fibrocongestizia, malarica, mononucleosica, etc.)

Traumi Addominali

MILZA

• TIPI DI LESIONE
• EMATOMA (da piccolo, sottocapsulare a voluminoso, intrasplenico)
• LACERAZIONE CAPSULARE
• LACERAZIONE CAPSULO - PARENCHIMALE
• DISTACCO FRAMMENTI
• AVULSIONE DAL PEDUNCOLO

Traumi Addominali -

Milza

DIAGNOSI STRUMENTALE CLINICA

• Laboratorio
• Rottura sottocapsulare
• Ecografia
• Rottura completa
• TC (talora in 2 tempi)
• Angiografia
• Laparoscopia

Traumi Addominali

MILZA ROTTURA IN 2 TEMPI

• ematoma parenchimale -> distensione capsulare -> lacerazione capsulare
• ripresa emorragia precedentemente arrestata per spasmo vasale, ipotensione, trombosi
• rottura ematoma intrasplenico

Traumi Addominali - Milza

TRATTAMENTO MEDICO

• Monitoraggio clinico, laboratoristico, strumentale
• Supporto emodinamico
• Farmaci coagulanti

CHIRURGICO

• Conservativo (?)
• Splenectomia

Traumi Addominali

FEGATO

Traumi emitorace inferiore destro o ipocondrio destro (spesso associati a fratture delle ultime coste e lesioni renali)

Più spesso interessato: EMIFEGATO DESTRO

Condizioni predisponenti: epatomegalie in genere, epatiti, cirrosi

Traumi Addominali

FEGATO

TIPI DI LESIONE

• CONTUSIONE SOTTOCAPSULARE
• Ematoma sottoglissoniano

• CONTUSIONE PARENCHIMALE
• Porzione di organo necrotico-emorragico +/- emobilia

Traumi Addominali - Fegato

CLASSIFICAZIONE DELLE LESIONI EPATICHE

BENIGNE (70%):

• Ematomi sottocapsulari con diametro < 10 cm
• Rotture capsulo-parenchimali profonde < 3 cm

MODERATE (20%):

• Ematomi sottocapsulari con diametro > 10 cm
• Rotture capsulo-parenchimali profonde > 3 cm

GRAVI (10%):

• Distruzione di un settore epatico
• Ematoma centrale massivo
• Lesioni vena cava inferiore retroepatica
• Grosse lesioni vene sovraepatiche
• Rottura peduncolo epatico (ECCEZIONALE!)

Traumi Addominali - Fegato

DIAGNOSI

CLINICA

IMAGING:

• Sindrome emorragica
• Ecografia (discreta -> gravissima)
• TC

Emo-coleperitoneo

Angio-TC (se infezione -> ascessi subfrenici)

Emobilia traumatica (lesioni benigne-moderate)

• Laparoscopia (asintomatica -> anemia gravissima)

Traumi Addominali - Fegato

Fegato

TRATTAMENTO MEDICO

• Monitoraggio clinico, laboratoristico, strumentale
• Supporto emodinamico
• Farmaci coagulanti

CHIRURGICO

• Packing
• Sutura emostatica
• Resezioni epatiche
• Trattamento lesioni vascolari

Traumi Addominali - Rene

Schiacciamento contro un piano rigido (colonna vertebrale, ultime coste), stiramento, flessione, scoppio

Condizioni predisponenti o aggravanti: idronefrosi, pionefrosi, cisti e/o pseudocisti, litiasi

Traumi Addominali - Rene

TIPI DI LESIONE (Classificazione di Selli):

EMATOMI SOTTOCAPSULARI

incostante ematuria senza coaguli

LACERAZIONE PARENCHIMALE

ematuria senza coaguli

LACERAZIONE PARENCHIMA E ROTTURA CAPSULA

ematoma perirenale ed ematuria senza coaguli

LACERAZIONE PARENCHIMA E CAVITA ' RENALI

Ematuria con coaguli

LACERAZIONE PARENCHIMA, CAPSULA E CAVITA ' RENALI

Ematoma perirenale, ematuria con coaguli (LESIONE TRANSCAPSULARE COMPLETA)

STRAPPAMENTO RENALE

Traumi Addominali - Rene

DIAGNOSI STRUMENTALE

• Ecografia
• TC

CLINICA

• RMN
• Ematuria
• Urografia
• Arteriografia
• Rx Addome Diretto
• Laparoscopia

Traumi Addominali - Rene

TRATTAMENTO

MEDICO

• Monitoraggio clinico, laboratoristico

CHIRURGICO

• Emostasi
• Resezione polare
• Nefrectomia

Traumi Addominali - PANCREAS

Interessano soprattutto il CORPO PANCREATICO

Peculiarità legata a 2 fattori:

1. Tensione retroviscerale -> stimolazione plesso celiaco -> shock neurogeno importante
2. Spandimento succo pancreatico e sangue -> attivazione tripsinogeno -> pancreatite acuta autodigestiva

GRADI DI CONTUSIONE (SEC. KINNARD):

1. CONTUSIONE PARENCHIMALE
• Edema
2. LACERAZIONE CAPSULO-PARENCHIMALE
• Emorragia
3. SEZIONE COMPLETA
• Possibile rottura vasi splenici

Traumi Addominali - Pancreas

DIAGNOSI

CLINICA

• Dolore pancreatico
• Iperamilasemia
• TCIperglicemia

STRUMENTALE

• Rx Addome Diretto
• Paracentesi

N.B.: Possibili recidive e in caso di pancreatite acuta

(pseudocisti, pancreatite cronica) Traumi Addominali - Pancreas

TRATTAMENTO

MEDICO

• Riequilibrio idro-elettrolitico ed acido-base
• Antibioticoterapia
• Terapia specifica P.A.

CHIRURGICO

• Conservativo (emostasi)
• Pancreasectomia sinistra (corpo - caudale) + splenectomia

LESIONE DI ORGANI CAVI

Versamento del contenuto in peritoneo o negli spazi retroperitoneali

SEDI

• TRATTO GASTROENTERICO (i più frequenti)
• VESCICA E URETRA (rari)
• VIE BILIARI (molto rari)
• URETERE E DOTTO TORACICO (eccezionali)

EVENTI PATOGENETICI

• Schiacciamento
• Strappamento
• Scoppio (anse ileali, vescica, stomaco)