Chirurgia generale

Sieroma: “ACCUMULO DI SIERO NEL TESSUTO SOTTOCUTANEO, IN CORRISPONDENZA DELLA

FERITA O TUTTO INTORNO AD ESSA”

Il sieroma è dovuto al trauma chirurgico,

è di norma “NON INFETTO”, ma costituisce un fattore predisponente sia all’infezione della ferita

che alla deiscenza della stessa.

Sintomi principale:

1.TUMEFAZIONE LOCALIZZATA

2.SENSO DI PESO O LIEVE DOLORE PER DISTENSIONE DEI TESSUTI

Terapia:

1.Se MODESTO, aspettare riassorbimento

spontaneo

2.Se IMPORTANTE, drenaggio mediante

puntura con ago di grosso calibro (procedura

da eseguirsi nella MASSIMA STERILITA’)

Diescenza: “per DEISCENZA di una ferita chirurgica si intende la sua riapertura per mancato

consolidamento del processo di cicatrizzazione”

CAUSE:

- infezione

- tensione dei tessuti

- deficit proteico e malnutrizione

Deiscenza superficiale -> deiscenza dei piani profondi -> eviscerazione

Deiscenza anastomotica: “si intende per deiscenza IL CEDIMENTO DI UNA SUTURA ESEGUITA

A MANO O MECCANICAMENTE”. La deiscenza ANASTOMOTICA è il cedimento di una sutura che

congiunge due visceri cavi oppure due rami arteriosi

Linee di condotta da seguire in caso di paziente emorragici:

1.PAZIENTE ANCORA IN SALA DI RISVEGLIO

2.PAZIENTE IN REPARTO CON DRENAGGIO NELLA SEDE DIINTERVENTO ED EVIDENTE PERDITA EMATICA

3.PAZIENTE IN REPARTO, SENZA DRENAGGI, CON FERITA CHIRURGICA CHE SANGUINA ABBONDANTMENTE

4.PAZIENTE IN REPARTO, CON EMORRAGIA MASSIVA DIGESTIVA O DELLE VIE RESPIRATORIE.

Tempi chirurgici:

1. INCISIONE

2. DIERESI (dissezione)

3. EXERESI (rimozione)

4. SINTESI (ricongiungere)

Incisione: Accesso alla zona dell’intervento, nel caso di apertura di cavità si definisce

LAPAROTOMIA (cavità addominale) o TORACOTOMIA (cavità toracica).

- Mediante strumenti taglienti - Mediante strumenti elettrici

(es: bisturi a lama fredda) (es: elettrobisturi)

Dieresi: Tutte quelle manovre strumentali che realizzano la separazione di tessuti fra

• loro eseguita con strumenti meccanici o con mezzi fisici (calore, corrente elettrica, laser,

ultrasuoni).

SUTURE CHIRURGICHE:

- Dipendenti dalla struttura da ricongiungere

- Aghi e fili di calibro differente

- Materiali monofilamento o intrecciati

- A punti staccati o in continua

- Aghi atraumatici

- Riassorbibili e non riassorbibili

Suture: ago + filo: aghi di diverse frome, i fili possono essere riassorbibili (mangiati dai

macrofagi) o non riassorbili (necessitano di estrazione). Filo di numero 0 è più spesso di un

filo 3zeri. Lo 0 è utilizzato per suturare muscoli o fasce. 2/3 zeri sono utilizzati per le lesioni

cutanee.

TUMORI CUTANEI

- Spinocerebellari (formano delle palline con all’interno della cheratina)

- Basocellulari (tumori molto frequenti con effetto a cratere, incavi al centro,

compaiono in età avanzata e hanno quasi sempre solo malignità locale, non danno

mai metastasi)

- Melanomi: forma più maligna di tumori in assoluto, metastatizza ovunque. Viene

riconosciuto dal sistema immunitario molto bene, quindi una delle caratteristiche è

che il corpo cerca di distruggerlo, ma spesso non ce la fa completamente. Nel

melanoma primitivo tende a distruggere la massa e quindi spesso lo vediamo in

parte nero e in parte chiaro, perchè autoregredisce. -> attenzione alla

depigmentazione del neo! I melanomi autoregrediti completamente, ma

metastatici sono il 25%.

Metastasi in transit da melanoma: dal tumore si stacca un pezzetto, che entra nel

vaso linfatico ed entra nel linfonodo, il melanoma invece è così maligno che riesce a

fermarsi in un punto, e riaffiorare a livello della cute, e ci rimangono: metastasi in

transit, situazione gravissima, sopravvivenza impossibile. Si può effettuare una chemio

loco-regionale associata a ipertermia tramite dei tubi e una circolazione sanguigna

extracorporea.

- morbo di paget: le sedi tipiche sono l’ano e il capezzolo. Tumore cutaneo.

Caratteristica di diffusione orizzontale che cresce progressivamente.

USTIONI

La gravità dipende da

- grado

- estensione sulla superficie corporea

USTIONE = lesione dei tessuti tegumentari causata dall’esposizione degli stessi a fonti TERMICHE,

SOSTANZE CHIMICHE, SORGENTI ELETTRICHE o RADIAZIONI

- I GRADO: eritema (come quello solare)

- II GRADO: flittene (ustione da fornello, bolla, significa che lo strato coreo si stacca e

si raccoglie del liquido dalla parte profonda alla parte epidermica)

- III GRADO: necrosi

- IV GRADO: carbonizzazione (interessa dall’epidermide al muscolo).

Le lesioni da ustione hanno una forte perdita di liquidi, è importante cercare di tenerle il più

asciutte possibile. I più gravi valutiamo anche delle flebo per la reintroduzione di liquidi.

Prognosi: - Estensione

- Profondità

- Sede anatomica. Volto, orifizi, articolazioni, vasi

- Soggetto: bambino, anziano

- Patologie associate

Calcolo delle dimensioni, regola del 9:

La situazione di stress estremo e la perdita di liquidi, oltre al rischio di infezione, si può avere

SIRS (sistemic infimmatory response sindrome)

Classificazione della gravità secondo l'American Burn Association

Minore Moderata Maggiore

Adulto <10% TBSA Adulto 10-20% TBSA Adulto >20% TBSA

Giovane o anziano 5-10% Giovane o anziano >10%

Giovane o anziano < 5% TBSA TBSA TBSA

spessore <2% spessore tra il 2 e il 5% spesso >5%

Danno da corrente ad alta Ustione da corrente ad alta

tensione tensione

Danno da inalazione

Possibile danno da inalazione conosciuto

Bruciature significative su

Bruciature circoscritte faccia,

Altri problemi medici Altri danni correlati

A domicilio ricovero

centri specializzati

Fisiopatologia:

Fase ipovolemica

• Fase di alterata distribuzione ( SIRS )

• Fase settica

•

TERAPIA: - Cura delle ferite e delle flittene

- Rimozione delle escare

- Antibiotici locali

- Analgesia

- Antibiotici sistemici

- Antitetanica

- Chirurgia plastica

- Rianimatoria (ABC)

- Eventuale intubazione se inalazione

- Lenzuola sterili o pulite fino all’arrivo in ospedale

- Raffreddare la parte con acqua 10-25 gradi

- Infusione di liquidi precoce

1- TERAPIA RIANIMATORIA

2- TERAPIA SISTEMICA

3- TERAPIA LOCALE: Rimozione delle escare, Copertura con innesti o sostituti dermici,

Fasciotomie, Chirurgia plastica.

PEGGIO: bambini, anziani, inalazione, lesioni ossee.

DRENAGGIO ADDOMINALE

INDICAZIONI

- Rilevare la presenza di complicanze (emorragia, fistole, ascessi…)

- Evacuare i liquidi post-intervento

- Ridurre il rischio di infezione

- Evitare la chiusura per seconda intenzione nei traumi infetti

- Decompressione addominale

CARATTERISTICHE

- Biocompatibile

- Sterile

- Radiopaco

Dopo l’intervento addominale spesso abbiamo una perdita di liquidi ematici e altri. E la loro

rimozione serve anche a capire se c’è qualche problematica a livello addominale (valutiamo

quantità e qualità del liquido rimosso, sotto i 200cc di perdita giornaliera possiamo stare

tranquilli).

Durante le prime ore è normale che ci sia una perdita ematica, ma troppo a lungo no. Se

durante la terza giornata, con drenaggio sieroso, diventa improvvisamente verde, capiamo che

c’è un foro nell’intestino e sta uscendo materiale biliare ad esempio.

I drenaggi devono avere tutti identificabili con lastra (radiopaco).

Hanno un foro o più alle estremità per la fuoriuscita dei liquidi. Solitamente vengono raccordati

a sistema a cauta (sacchettino) oppure in aspirazione (una pompettina aspira il liquido e

possiamo decidere noi se farlo andare all’interno del sacchettino o tenerlo chiuso).

Il calibro del drenaggio (solitamente da 15 a 19), dipende dalla regione da cui estrarre il liquido.

TIPOLOGIA DRENAGGIO

(isobarici):

- Semplici penrose, a sigaretta, in silicone

- tubo a T di Kehr: usato nei trapianti di fegato ad esempio

(ipobarici)

- In aspirazione

Qualità drenaggio: sieroso, ematico, biliare, chiloso, corpuscolato, purulento, enterico,

pancreatico.

Dopo due, tre, quattro giorni, ci aspettiamo un drenaggio sieroso.

Dall’intervento: drenaggio ematico -> ematico sieroso -> sieroso

Densità: Eseguo Sospetto clinico:

dosaggio:



Ematico Emoglobina EMORRAGIA

Biliare Bilirubina FISTOLA BILIARE

Chiloso Trigliceridi FISTOLA CHILOSA

  

Corpuscolato Coltura NECROSI

  

Purulento Coltura ASCESSO-

RACCOLTA

  

Enterico Bilirubina- FISTOLA ENTERICA

amilasi-

Coltura

Pancreatico Amilasi FISTOLA

  PANCREATICA

Drenaggio giallo paglierino, aspetto simile al siero, grandi quantità: può essersi perforato

l’uretere, per essere sicuri facciamo il dosaggio di creatinina e urea nel drenaggio, per

escludere che non sia solo siero.

Il drenaggio toracico serve anche a creare, con sistemi di aspirazione, la pressione negativa

che c’era prima dell’intervento chirurgico.

La rimozione del drenaggio è di competenza infermieristica.

Se fuoriesce materiale intestinale a causa di una sutura aperta, ne basta davvero poco che si

elevi il rischio di mortalità del paziente -> 60% di rischio in più che il paziente muoia.

Contrariamente all’urina, al succo gastrico, alla bile, che sono fisiologicamente liquidi

sterili, il materiale intestinale è pieno di patogeni. Lezione 21/11/22

Shock o insufficienza cardio-circolatoria

È un momento in cui il sistema idraulico fatto

da cuore e vasi non funziona più. Insufficienza

del circolo.

Questo sistema, dal punto di vista strutturale,

si modifica man mano che si allontana dal

cuore. L’aorta è fatta da una serie di strati, la

parte intermedia è fatta da una componente

muscolare, ma soprattutto nelle arterie più

grandi, da una grande quantità di connettivo

elastico.

Quando il sangue arriva dentro l’aorta, il vaso

si dilata e poi rientra.

Questo meccanismo aiuta il sangue a essere spinto verso la periferia. Piano piano la

componente elastica e muscolare si perde, i vasi diventano più sottili e a livello dei

capillari c’è solo l’endotelio, e questo permette al contenuto dei vasi di uscire

all’estero.

Volemia e gittata cardiaca

GC = FC x VE = 72/min x 0,07 l = 5,0 l/min

VOLEMIA (5 litri)

capillari;

cuore; 8.00% 5.00%

vasi polmonari;

12.00% vene; 60.00%

arterie; 15.00%

Serbatoio di VOLUME Le arterie portano il sangue

ricco di ossigeno dal cuore verso

i tessuti. Le arterie sono formate

da tre strati. A partire

dall’interno vediamo l&rsq