Chirurgia specialistica

Ruolo fisiologico della pleura e fisiopatologia dello pneumotorace

In condizioni fisiologiche, la ventilazione polmonare avviene grazie anche alla presenza della

pleura, una membrana sierosa formata da due foglietti:

●​ la pleura parietale, aderente alla parete toracica,​

●​ la pleura viscerale, aderente alla superficie del polmone.​

Tra questi due foglietti si trova la cavità pleurica, uno spazio virtuale contenente una piccola

quantità di liquido pleurico, che ha il compito di ridurre l’attrito tra i foglietti durante i

movimenti respiratori e mantenere l’adesione tra pleura viscerale e parietale grazie alla

pressione negativa presente.

Questa pressione negativa è fondamentale: consente ai polmoni di seguire passivamente i

movimenti della gabbia toracica e del diaframma durante la fase inspiratoria, permettendone

l’espansione.

Pneumotorace: definizione e fisiopatologia

Lo pneumotorace è una condizione patologica in cui si verifica la presenza di aria nella

cavità pleurica. Questo porta alla perdita della pressione negativa, con conseguente

distacco tra i due foglietti pleurici e collasso parziale o completo del polmone interessato.

Classificazione dello pneumotorace

1.​ In base all’eziologia​

○​ Pneumotorace primitivo: avviene senza patologie polmonari sottostanti. È

spesso causato dalla rottura spontanea di bolle subpleuriche, frequente in

giovani magri fumatori.​

○​ Pneumotorace secondario: si verifica in pazienti con malattie polmonari

preesistenti, come:​

■​ BPCO (Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva)​

■​ Enfisema (rottura di bolle enfisematose)​

○​ Pneumotorace iatrogeno: conseguente a manovre mediche invasive, come:​

■​ toracentesi​

■​ inserzione di CVC​

■​ ventilazione meccanica invasiva​

2.​ In base alla comunicazione con l’esterno​

○​ Pneumotorace chiuso: non vi è comunicazione tra cavità pleurica e ambiente

esterno. Può essere causato da traumi toracici con fratture costali che

lacerano il polmone.​

○​ Pneumotorace aperto: vi è una comunicazione tra l’esterno e la cavità

pleurica, ad esempio per ferite penetranti da arma da fuoco o da taglio. L’aria

entra e esce dalla cavità pleurica con i movimenti respiratori.​

○​ Pneumotorace iperteso (tensione): è una condizione di emergenza. L’aria

entra nella cavità pleurica, ma non riesce a uscire, creando un meccanismo a

valvola unidirezionale. Questo provoca:​

■​ aumento progressivo della pressione intrapleurica​

■​ collasso polmonare​

■​ spostamento del mediastino verso il lato opposto​

■​ compressione del polmone sano​

■​ ostruzione del ritorno venoso al cuore (per compressione delle vene

cave), con:​

■​ turgore delle giugulari​

■​ ipotensione​

■​ shock fino all’arresto cardiaco​

Segni clinici principali

●​ Dispnea improvvisa​

●​ Dolore toracico acuto​

●​ Riduzione o assenza del murmure vescicolare​

●​ Iperrisonanza alla percussione (non suono “ottuso”, ma più risonante rispetto al

normale)​

●​ Nei casi gravi: cianosi, agitazione, segni di shock​

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Segni e sintomi comuni a tutti i tipi di pneumotorace:

●​ Dispnea improvvisa​

​

→ Presente quasi sempre, anche se l’intensità varia in base all’estensione del

collasso e allo stato polmonare di base.​

●​ Dolore toracico acuto e trafittivo​

​

→ Tipicamente monolaterale, peggiora con la respirazione.​

●​ Riduzione o assenza del murmure vescicolare​

​

→ Al lato interessato (per collasso del polmone).​

●​ Iper-risonanza alla percussione​

​

→ Per la presenza di aria “libera” nello spazio pleurico.​

Trattamento del pneumotorace

Il trattamento del pneumotorace varia a seconda della gravità, del tipo e delle condizioni

cliniche del paziente. Le finalità principali sono:

●​ Rimuovere l’aria (o il liquido) presente nello spazio pleurico,​

●​ Ripristinare la pressione negativa intrapleurica,​

●​ Permettere la riespansione del polmone collassato,​

●​ Prevenire le recidive.​

Trattamento chirurgico

Nei casi recidivanti o complessi (es. pneumotorace spontaneo primitivo recidivante,

secondario o complicato), si può ricorrere a interventi