Chirurgia generale - chirurgia d'urgenza

ETIOPATOGENESI DELLE PERITONITI ACUTE DIFFUSE Emometastatiche del giovane e dell'adulto

Infezione di un'ascite in cirrotico

Peritoniti primitive Peritoniti in pazienti in dialisi peritoneale

Da perforazione spontanea del tubo gastroenterico o delle vie urinarie o delle vie biliari o delle vie genitali femminili

Da rottura in peritoneo libero di un ascesso circoscritto

Peritoniti secondarie Peritoniti post-traumatiche (da contusione o da ferite) Peritoniti post-operatorie (da cedimento di una sutura o da altre cause iatrogene)

Secondo i caratteri dell'essudato la peritonite può essere: sierosa, siero-fibrinosa, emorragica, purulenta. All'inizio l'infiammazione è di solito sierosa, poi evolve nelle diverse direzioni a seconda che il processo si faccia più intenso, o che arrivi a riguardare un vaso sanguigno, o si realizzi la formazione di pus. L'essudato può essere più abbondante nel luogo di origine o dove si è raccolto.

per gravità (fossa iliaca, cavo del Douglas). Se nella cavità peritoneale è presente materiale fecale si hanno intensi processi putrefattivi, e si parla di peritonite stercoracea. I sintomi della peritonite acuta diffusa nella fase conclamata sono quelli di uno shock tossico, e quindi polso frequente, ipotensione, febbre, disidratazione, cianosi, meteorismo spiccato. Ma a questo non bisogna mai arrivare, poiché il quadro clinico evolve poi in uno squilibrio metabolico e cardio-circolatorio per lo più al di sopra delle possibilità terapeutiche. Nella fase precoce di una peritonite il malato è colto bruscamente da un dolore acuto, continuo, violento, per lo più localizzato nella sede da cui è partita l'infezione peritoneale, e da tale sede il dolore si diffonde a tutto l'addome. L'alvo si chiude alle feci e ai gas e si ha vomito riflesso. Il polso

è più frequente, spesso, ma non sempre, vi è febbre, che tende ad aumentare; a volte la febbre compare dopo 24-48 ore. All’ispezione il malato è immobile, il respiro è costale, ogni movimento esacerba il dolore; alla palpazione vi è contrattura di difesa, intensa (addome ligneo), con iperestesia cutanea e sintomo di Blumberg, cioè una accentuazione del dolore quando si solleva repentinamente la mano che preme sull’addome. Alla percussione può rilevarsi riduzione o scomparsa dell’area di ottusità epatica se vi è pneumoperitoneo, dovuto alla perforazione di visceri contenenti gas. L’ascoltazione rivela silenzio addominale per ileo paralitico. All’esplorazione rettale si provoca vivo dolore nello sfondato del Douglas, dove si raccoglie l’essudato (il “grido del Douglas”). Sintomo distintivo è la contrattura addominale; il laboratorio testimonia leucocitosi neutrofila,

La radiologia dell'ileo paralitico e del pneumoperitoneo, l'eco e la TAC aiutano nella diagnosi. La paracentesi rivela l'essudato, ma la laparoscopia è ancora migliore. A volte, però, la diagnosi è solo operatoria. La terapia, ovviamente, è chirurgica. I visceri interessati vanno riparati, asportati o esteriorizzati a seconda dei casi. La terapia antibiotica deve essere attuata sia localmente che per via parenterale.

Le peritoniti acute circoscritte sono processi infiammatori che tendono a localizzarsi in sedi limitate per spontanea evoluzione o perché bloccati da visceri ed organi circostanti. Ovviamente, vi sono diverse sedi a livello delle quali il processo può realizzarsi, e tra queste c'è il diaframma. Un tipo particolare di peritonite diaframmatica è il cosiddetto ascesso subfrenico. L'ascesso subfrenico, o sottodiaframmatico, è un processo suppurativo localizzato tra il diaframma in alto e il mesocolon trasverso e il colon trasverso in basso.

Questo ampio spazio il fegato costituisce un sepimento che divide gli spazi inter-epato-diaframmatici, o sottodiaframmatici propriamente detti, dagli spazi sottoepatici. La infezione di questi ultimi non è caratteristica, mentre lo è quella sovrapeatica, percui come peritonite diaframmatica suppurativa (o ascesso sottodiaframmatico) viene considerata, generalmente, solo la raccolta purulenta inter-epato-diaframmatica. L'agente etiologico più spesso in causa è il Bacterium coli [?], meno frequentemente strepto- e stafilo- cocchi, associati spesso a flora anaerobia. Nella gran parte dei casi la malattia è secondaria a complicanze di patologie addominali o ad interventi chirurgici. Di solito si tratta di lesioni gastro-duodenali (ulcere, neoplasie), appendiciti (specie retrocecali), affezioni epatobiliari di vario genere. I germi vi arrivano per migrazione diretta, per via ematica o da propagazione linfatica, parieto-colica,

retroperitoneale. L'inizio dei sintomi è di solito preceduto da un'infezione addominale più o meno acuta, oppure è la complicanza di un intervento chirurgico. L'intervallo tra gli eventi è di solito di qualche giorno, ma ci sono casi in cui sono occorsi dei mesi. L'insorgenza può essere brusca, con acuta sintomatologia generale e focale: febbre alta preceduta da brivido, dolore toracico, dispnea. A volte l'inizio è subdolo con aggravamento progressivo con scadimento delle condizioni generali: dolore alla base dell'emitorace e all'epigastrio, nausea, febbre. Quando la malattia è al massimo grado, il paziente è pallido, astenico, deperito, disidratato, con febbre e tachicardia; c'è leucocitosi neutrofila. Il dolore è puntorio, specie se l'ascesso ha rapporto con i piani superficiali, ma può essere irradiato al collo; c'è dispnea e eventualmente

singhiozzo (coinvolgimento del nervo frenico). La base del torace è immobile, il fegato può essere abbassato, vi può essere ottusità basale polmonare. La diagnosi può essere coadiuvata da una Rx, Eco, TC, scintigrafia, che evidenziano una raccolta sottodiaframmatica e tutte le sue caratteristiche. Può essere utile (o indispensabile!) una puntura esplorativa che ha anche funzione evacuativa; è condotta nella zona di massimo dolore.

Infarto intestinale

È una lesione grave, che interessa più spesso il tenue, e che evolve nella gangrena intestinale se non regredisce prontamente.

L'infarto è dovuto all'ischemia, alla quale l'intestino è particolarmente sensibile; l'ischemia provoca contrattura muscolare, che in

verità non fa altro che peggiorare la situazione. La prontaliberazione di sostanze vasoattive causa un edema con perdita di plasma nell’interno dell’intestino,e attivazione della flora batterica, particolarmente quella anaerobia; si ha così una evoluzione dashock ipovolemico a shock settico, prima ancora che i fenomeni necrotici realizzino la perforazionein peritoneo libero. Le cause dell’ischemia possono essere:

1. ostruzione arteriosa: embolica, trombotica, compressiva;
2. ostruzione venosa e stasi: tromboflebite, ipercoagulabilità, uso di contraccettivi;
3. insufficienza circolatoria centrale o periferica.

Si capisce come siano maggiormente a rischio i soggetti anziani cardiopatici. Il reperto operatorio vede un segmento più o meno ampio di intestino in necrosi; tale necrosi èmacroscopicamente ben delimitata e riferita ad un segmento preciso, ma istologicamente l’areasofferente si estende anche per un certo tragitto oltre i

più lento. La diagnosi è difficile, specie se basata solo sul quadro clinico; i dati di laboratorio, genericamente alterati, e quelli strumentali (Rx, Eco) non sono suggestivi. Solo un’ateriografia può essere utile e diagnostica. Questo è il motivo per cui spesso si temporeggia e poi il malato muore. Potrebbe essere utile, al minimo sospetto, effettuare un esame EcoDoppler dei vasi mesenterici. L’infarto intestinale va considerato una vera e propria emergenza.

Emorragie gastroenteriche massive

Le emorragie gastroenteriche possono presentarsi con ematemesi, melena, ematochezia, positività del sangue occulto nelle feci. Come ben sappiamo, l’ematemesi è l’emissione di sangue con il vomito, e denota frequentemente una emorragia prossimale al Treitz; la melena è l’emissione di sangue misto a feci, ed indica una emorragia prossimale alla valvola

ileo-cecale di Bahuino; laematochezia è l'emissione di feci solcate di sangue, ed indica principalmente un'emorragia distale alla valvola ileo-cecale. È anche possibile che un sanguinamento gastrico possa dare melena, e questo può avvenire quando tale sanguinamento è di così minima entità da non innescare il riflesso del vomito. Possiamo distinguere due casi: l'emorragia dal tratto gastroenterico superiore e l'emorragia dal tratto gastroenterico inferiore.

Il sanguinamento dal tratto gastrointestinale superiore può riconoscere diverse cause:

1. comuni; si tratta di ulcera peptica, gastrite, esofagite, lacerazione di Mallory-Weiss dovuta a conati di vomito, rottura di varici gastroesofagee;
2. meno comuni; sangue ingerito (epistassi), neoplasia, terapia anticoagulante, gastropatia ipertrofica di Ménétriere, aneurisma aortico, fistola aortoenterica, malformazioni arterovenose, sindrome di Rendu-Osler-Weber, vasculiti.

discrasia ematica, ovvero un'alterazione della composizione del sangue. Questa condizione può essere causata da diverse patologie, come ad esempio l'anemia, la leucemia o la trombocitopenia. Quando si verifica un sanguinamento di una certa entità, si manifesta spesso con un'emorragia visibile, come ad esempio l'emorragia dal naso o dal tratto gastrointestinale. In alcuni casi, il sanguinamento può manifestarsi con un'ematemesi, ovvero l'emissione di sangue attraverso la bocca. In presenza di un'ematemesi, è fondamentale intervenire tempestivamente per soccorrere il paziente. Si consiglia di contattare immediatamente il medico o il servizio di emergenza, in modo da poter ricevere le cure necessarie nel minor tempo possibile. La discrasia ematica può essere causata da diversi fattori, tra cui l'uso di farmaci anticoagulanti, la presenza di ulcere gastriche o duodenali, o la presenza di tumori nel tratto gastrointestinale. È importante individuare la causa sottostante della discrasia ematica al fine di poter intraprendere il trattamento adeguato. In conclusione, la discrasia ematica è una condizione che può causare sanguinamenti di diversa entità. In caso di ematemesi, è fondamentale intervenire tempestivamente per garantire il soccorso al paziente.