Che materia stai cercando?

Anteprima

ESTRATTO DOCUMENTO

Chirurgia d’urgenza U.C.S.C. VI ° Anno Medicina e Chirurgia

Traumi toracici

Costituisce condizione d’emergenza l’emo-pneumotorace post-traumatico acuto. In seguito ad un

trauma si crea un versamento ematico e una raccolta aerea nel cavo pleurico; il trauma non è aperto,

cioè non comunica con l’esterno. Altra categroria importante di traumi toracici sono naturalmente i

traumi aperti, quelli cioè che comunicano con l’esterno.

Parliamo della prima evenienza. Il raccogliersi nella cavità pleurica di sangue o aria rappresenta

l’eventualità più frequente di ogni trauma toracico di una certa entità. Le cause sono riconducibili a

una rottura del parenchima polmonare, da cui esce aria e sangue.

I sintomi sono quelli generico del trauma toracico: dolore, collasso, respiro superficiale, dispnea più

o meno intensa, specie se coesistono fratture costali.

L’esame obiettivo dimostra una ipofonesi alla base dell’emitorace leso con diminuzione del respiro

in basso e timpanismo con soffio bronchiale più in alto. La radiografia del torace, che deve essere

eseguita sempre in posizione seduta, dimostrerà una ipodiafania basale (sangue raccolto) e una

raccolta aerea in alto (pneumotorace), con tipico livello idroaereo, mentre il polmone appare più o

meno collassato entro il mediastino.

La terapia consiste in una toracentesi immediata, evacuando il più possibile; si rifà la radiografia e

si valuta la nuova condizione. Se la situazione dopo breve tempo ritorna come prima, è bene porre

un drenaggio nel cavo pleurico collegato ad una valvola ad acqua (praticamente con questo

meccanismo l’aria può fuoriuscire ma non rientrare).

Passiamo ai traumi aperti. Si intendono per traumi aperti quelli dovuti a armi proprie o improprie,

da punta o da taglio o da arma da fuoco, che provocano una discontinuità dei tegumenti e

raggiungono in profondità il cavo toracico; sono le ferite penetranti. Ogni trauma aperto, ad ogni

modo, può facilmente essere trasformato in chiuso con una semplice medicazione compressiva!

La ferita penetrante del torace crea un tragitto tra l’ambiente esterno e il torace: se tale tragitto è

aperto la ferita è detta beante; quando il tragitto è aperto si crea un pneumotorace aperto: la ferita è

anche detta soffiante, con tipico rumore di gorgoglio. All’ispezione della ferita si vedono sgorgare

sangue e bolle d’aria a spruzzo intermittente; il polmone si collassa sempre più, il mediastino fluttua

con movimento pendolare, l’aria sempre più povera di ossigeno passa da un polmone all’altro

(fenomeno dell’aria pendolare) e la cianosi si fa sempre più grave: c’è pericolo di vita. Possono

coesistere emotorace, enfisema sottocutaneo, emottisi, collasso, anemia acuta.

Se il trauma ha provocato l’ampia distruzione della parete toracica si presenta il quadro della

“grossa breccia parietale”, con eviscerazione. Tale quadro gravissimo per lo shock, l’emorragia e

l’insufficienza respiratoria è quasi sempre seguito dalla morte del paziente.

La diagnosi è obiettiva e radiologica. La prognosi è riservata. La terapia immediata consiste nel

chiudere la ferita soffiante, così da trasformare il trauma in chiuso: poi si vedrà.

A volte, specie nei conflitti a fuoco, il proiettile può oltrepassare il diaframma e dar luogo a ferite

toracoaddominali. In tal caso, abbastanza frequente, ai danni polmonari e/o cardiovascolari e/o

mediastinici si associano danni ai visceri addominali. Attenzione, quindi! 4

Chirurgia d’urgenza U.C.S.C. VI ° Anno Medicina e Chirurgia

Traumi addominali

I traumi addominali possono essere chiusi, cioè non comunicanti con l’esterno, o aperti, cioè

comunicanti con l’esterno. I traumi addominali chiusi chi chiamano contusioni, e possono

riguardare la parete addominale o i visceri addominali. I traumi addominali aperti sono invece le

ferite; anche in questo caso le ferite possono riguardare solo la parete addominale oppure anche i

visceri.

Le contusioni parietali avvengono per via di fenomeni di compressione o percussione della parete

addominale. Esse non presentano particolari caratteristiche che le differenzino dalle contusioni delle

altre superfici del corpo. Occorre però tener presente che nelle contusioni parietali possono

realizzarsi delle complicanze, che sono:

a. laparocele tardivo, per una lacerazione muscolare che può riparare con una cicatrice;

b. ernia traumatica acuta, per depressione cutanea e lacerazione dello strato muscolare;

c. versamento emo-linfatico, che avviene per lo più per contusioni in sede lombare;

d. sindrome pseudo-peritoneale, che si realizza per contusioni sottoperitoneali, specie in sede

lombare, quando c’è una soffusione emorragica; si hanno dolori addominali, contrattura

muscolare, meteorismo. E’ associata spesso a frattura delle ultime vertebre toraciche o prime

lombari, e sembra dovuta ad un eccitamento delle radici o dei nervi originati dai metameri

midollari D -L ;

7 2

e. lacerazione del muscolo retto dell’addome.

Non c’è altro da dire su questo argomento.

Le contusioni viscerali riconoscono come causa più frequente gli incidenti stradali. I visceri

addominali possono essere suddivisi in tre categorie, e cioè gli organi parenchimatosi (ad es.,

fegato), le strutture portanti (ad es., i meso e i vasi addominali), gli organi cavi (es., stomaco). La

rottura degli organi parenchimatosi e delle strutture portanti provoca in genere una sintomatologia

di tipo emorragico acuto; la rottura degli organi cavi, invece, provoca una sintomatologia di tipo

peritonitico-perforativo. In presenza di importanti lesioni viscerali, per lo più solo l’intervento

chirurgico può salvare il paziente, e la mortalità cresce rapidamente col passar del tempo.

Dopo l’interrogatorio del malato, se possibile, o di un testimone dell’incidente, si procederà ad un

attento e veloce esame obiettivo, e quindi al posizionamento dei cosiddetti “quattro tubi”: sondino

naso-gastrico, sonda nasale per ossigenoterapia, incannulamento di una vena, cateterizzazione della

vescica. Quindi si procede all’esame di un campione di sangue per i parametri consueti, dal

momento che c’è rischio di shock.

La sindrome da emorragia interna si presenta col quadro di uno shock ipovolemico; si realizza un

emoperitoneo, che si manifesta con un dolore addominale esacerbato dalla palpazione e che provoca

una modesta contrattura di difesa; nei grandi sanguinamenti vi può essere ottusità delle fosse iliache

e dolorabilità del Douglas (il “grido del Douglas” all’esplorazione rettale), per via del fatto che il

sangue si raccoglie nelle parti più declivi del cavo peritoneale. Nell’emorragia retroperitoneale può

realizzarsi il quadro della sindrome pseudoperitoneale già descritta.

La sindrome perforativa è caratterizzata da vivo dolore addominale e contrattura di difesa, che può

interessare all’inizio solo il quadrante corrispondente alla sede della lesione, ma rapidamente si

generalizza. Vi è immobilità respiratoria, ileo paralitico spesso con singhiozzo e vomito, talora

riduzione o scomparsa dell’area di ottusità epatica (all’Rx si valuta un modesto pneumoperitoneo);

5

Chirurgia d’urgenza U.C.S.C. VI ° Anno Medicina e Chirurgia

il quadro evolve in 12-24 ore in quello di una peritonite con shock settico (polso frequente,

ipotensione, febbre, disidratazione, cianosi, metorismo spiccato) in genere con esito letale.

La sindrome perforativa endoperitoneale presenta una sintomatologia molto meno intensa, se è

causata da un coleperitoneo o da un uroperitoneo o da un chiloperitoneo.

La diagnosi è facile nei casi tipici, ma talvolta i quadri sono sfumati o comunque evolutivi, per cui

si dimostrano nella loro franchezza solo tardivamente. In questi casi molti elementi diagnostici

possono emergere da alcune indagini strumentali: Rx senza contrasto (“in bianco”), urografia

endovenosa (lesioni renali), ecotomografia (quando possibile, per la rottura di organi

parenchimatosi), TAC, laparoscopia, arteriografia, scintigrafia (negli organi parenchimatosi dove

c’è lacerazione non c’è captazione). Naturalmente ad eccezione dell’Rx non in tutti i Pronto

Soccorso vi sono tutti questi presidi diagnostici, ragion per cui nei casi dubbi si può effettuare una

puntura-lavaggio del peritoneo, se vi è versamento intraperitoneale. Il suo esame consente di far

diagnosi. Nei casi in cui il dubbio permane, non rimane che una laparotomia esplorativa con

esplorazione di tutti i visceri addominali.

I traumi renali si manifestano con la sindrome emorragica, tipica dei traumi degli organi

parenchimatosi, e in più c’è anche ematuria. Fanno eccezione i traumi sottocapsulari, nei quali non

sempre c’è ematuria, e lo strappamento del rene, in cui il rene perde le connessioni vascolari e

ovviamente non c’è ematuria ma anemia gravissima.

I traumi splenici sono dovuti spesso a forze applicate sulla parte bassa dell’emitorace sinistro o

sull’ipocondrio sinistro. Una splenomegalia pre-esistente (ad es., malarica o leucemica) può favorire

il danno, che spesso è associato ad una frattura costale. Le lesioni possono riguardare la regione

sottostante la capsula splenica, o solo il parenchima splenico, oppure essere capsulo-parenchimali.

La lacerazione splenica causa una sindrome emorragica; talvolta però l’emorragia si realizza in un

secondo tempo, raccogliendosi il sangue prima all’interno della capsula (se questa non è lesionata) e

poi lacerando la stessa capsula quando la raccolta diventa importante (rottura in due tempi). 2

Nelle rotture sottocapsulari i sintomi sono poco rilevanti: dolore irradiato alla spalla sinistra ,

anemia, leucocitosi, febbre, modica contrattura di difesa dell’ipocondrio sinistro, possibile rilievo di

tumefazione molle, elastica, dolente. Nella rottura completa i sintomi sono quelli dell’emorragia

ingravescente, come già detto.

Il provvedimento terapeutico consiste nella splenectomia, ma quando la situazione non è gravissima

si possono attuare interventi conservativi che fanno residuare un po’ di milza e quindi non

aboliscono la funzione splenica; questo è importantissimo nei bambini.

I traumi epatici avvengono di solito al lobo destro, più grande e più mobile del sinistro. Le

epatomegalie, le cirrosi e le epatiti sono fattori predisponenti. Le contusioni epatiche possono

essere, similmente a quanto avviene per la milza, parenchimali, sottocapsulari o capsulo-

parenchimali. Le lesioni sottocapsulari formano un ematoma sottoglissoniano alquanto esteso; le

lesioni capsulo-parenchimali danno emoperitoneo, le lesioni parenchimali risultano con una parte di

fegato che diviene necrotico-emorragico, e che successivamente può dare origine ad emobilia,

oppure circoscriversi e dare origine al cosiddetto “biloma”, da blocco del deflusso biliare.

Le lesioni epatiche sono definite:

a. benigne, se l’ematoma sottocapsulare è < 10 cm, o se la rottura capsulo-parenchimale è

profonda meno di 3 cm;

b. modeste, quando i limiti soprascritti vengono superati;

2 Segno di Kehr 6

Chirurgia d’urgenza U.C.S.C. VI ° Anno Medicina e Chirurgia

c. gravi, quando si associano distruzioni di settori epatici, o ematomi massivi, o lesioni dei grossi

vasi, o rottura del peduncolo epatico.

La sintomatologia è, al solito, quella emorragica; c’è anche versamento biliare. Anche gli

emocoleperitonei modesti devono essere considerati con una certa riserva progonostica, poiché

possono infettarsi, evolvendo talora in ascessi subfrenici.

Per quanto riguarda le ferite parietali, queste possono dare problemi per errori di diagnosi, in

quanto una ferita che sembra solo attraversare i piani cutanei e sottocutanei in realtà può, in

profondità, descrivere un percorso più complesso e interessare, ad esempio, i vasi parietali o

addirittura un viscere. Per questo motivo, ma anche per evitare l’insorgenza di infezioni parietali,

tutte le ferite parietali richiedono la cura chirurgica: sutura con laparotomia.

Le ferite parietali sono spesso dovute ad arma da fuoco. Il proiettile può penetrare in addome e

fermarsi da qualche parte (in questo caso c’è solo il foro d’entrata) oppure può fuoriuscire; in

quest’ultimo caso la ferita è detta transfossa. Meno frequenti sono le lesioni da arma bianca.

Raramente le ferite non coinvolgono organi addominali (sono i cosiddetti “colpi fortunati”), quindi

non bisogna fare affidamento su questo luogo comune; peraltro anche il giudizio sull’ipotetico

tragitto del proiettile, desunto osservando il foro d’entrata e quello d’uscita, è fallace, dato che il

soggetto, quando colpito, poteva essere, ad es., girato, cioè in una posizione diversa da quella in cui

viene poi esaminato dal medico.

Le ferite penetranti possono formare brecce più o meno grandi; dalla breccia possono fuoriuscire

piccoli pezzi di epiloon, ma si può anche avere eviscerazione.

Per quanto detto, le lesioni viscerali sono pressochè la regola, e le conseguenze sono le stesse già

viste per i traumi chiusi; spesso sono associate lesioni di più organi, per cui sono compresenti i

quadri di una peritonite e di una emorragia. A volte si possono avere anche segni di coinvolgimento

toracico. Sintomi dunque saranno shock e dolore addominale. L’evoluzione è nefasta nella maggior

parte dei casi (95%). La terapia è solo operatoria e va effettuata al più presto possibile. 7

Chirurgia d’urgenza U.C.S.C. VI ° Anno Medicina e Chirurgia

Peritoniti

Le peritoniti sono le infiammazioni del peritoneo. Esse sono quasi sempre bateriche, e quindi hanno

etiologia infettiva. Altre volte possono, in un primo momento, mantenersi sterili (peritoniti

asettiche). Le peritoniti possono essere acute e croniche; sono di nostra competenza quelle acute. Le

peritoniti acute possono essere a loro volta diffuse o circoscritte; delle forme circoscritte vedremo

solo l’ascesso subfrenico.

Le peritoniti acute diffuse possono essere primitive – ma ciò è raro – oppure secondarie a

colonizzazione di germi presenti in foci infettivi posizionati a distanza. La peritonite acuta diffusa è

una malattia grave, ad alto rischio per la vita del malato. Nelle peritoniti sono importanti sia la

quantità dei batteri in causa (carica microbica) sia la loro qualità; non è difficile però repertare

infezioni peritoneali polimicrobiche. A seconda della sede di provenienza, i batteri coinvolti sono

diversi. Ad ogni modo, i batteri più frequenti nelle peritoniti acute diffuse sono E. coli, Klebsiella,

Streptococcus, Enterobacter, Bacteroides, Clostridium. I germi possono arrivare in situ per via

ematica, linfatica, dall’esterno o dai visceri addominali; è questa la via più comune seguita dai

batteri, e avviene per trauma, o per diffusione da perforazione o altri processi patologici. In tabella

uno specchietto chiarificatore della etiopatogenesi delle peritoniti acute diffuse.

ETIOPATOGENESI DELLE PERITONITI ACUTE DIFFUSE

Emometastatiche del giovane e dell’adulto

Infezione di un’ascite in cirrotico

Peritoniti primitive Peritoniti in pazienti in dialisi peritoneale

Da perforazione spontanea del tubo gastroenterico o delle vie

urinarie o delle vie biliari o delle vie genitali femminili

Da rottura in peritoneo libero di un ascesso circoscritto

Peritoniti secondarie Peritoniti post-traumatiche (da contusione o da ferite)

Peritoniti post-operatorie (da cedimento di una sutura o da altre

cause iatrogene)

Secondo i caratteri dell’essudato la peritonite può essere: sierosa, siero-fibrinosa, emorragica,

purulenta. All’inizio l’infiammazione è di solito sierosa, poi evolve nelle diverse direzioni a

seconda che il processo si faccia più intenso, o che arrivi a riguardare un vaso sanguigno, o si

realizzi la formazione di pus. L’essudato può essere più abbondante nel luogo di origine o dove si è

raccolto per gravità (fossa iliaca, cavo del Douglas). Se nella cavità peritoneale è presente materiale

fecale si hanno intensi processi putrefattivi, e si parla di peritonite stercoracea.

I sintomi della peritonite acuta diffusa nella fase conclamata sono quelli di uno shock tossico, e

quindi polso frequente, ipotensione, febbre, disidratazione, cianosi, meteorismo spiccato. Ma a

questo non bisogna mai arrivare, poiché il quadro clinico evolve poi in uno squilibrio metabolico e

cardio-circolatorio per lo più al di sopra delle possibilità terapeutiche.

Nella fase precoce di una peritonite il malato è colto bruscamente da un dolore acuto, continuo,

violento, per lo più localizzato nella sede da cui è partita l’infezione peritoneale, e da tale sede il

8

Chirurgia d’urgenza U.C.S.C. VI ° Anno Medicina e Chirurgia

dolore si diffonde a tutto l’addome. L’alvo si chiude alle feci e ai gas e si ha vomito riflesso. Il

polso è più frequente, spesso, ma non sempre, vi è febbre, che tende ad aumentare; a volte la febbre

compare dopo 24-48 ore. All’ispezione il malato è immobile, il respiro è costale, ogni movimento

esacerba il dolore; alla palpazione vi è contrattura di difesa, intensa (addome ligneo), con iperestesia

3

cutanea e sintomo di Blumberg , cioè una accentuazione del dolore quando si solleva

repentinamente la mano che preme sull’addome. Alla percussione può rilevarsi riduzione o

scomparsa dell’area di ottusità epatica se vi è pneumoperitoneo, dovuto alla perforazione di visceri

contenenti gas. L’ascoltazione rivela silenzio addominale per ileo paralitico. All’esplorazione rettale

si provoca vivo dolore nello sfondato del Douglas, dove si raccoglie l’essudato (il “grido del

Douglas”).

Sintomo distintivo è la contrattura addominale; il laboratorio testimonia leucocitosi neutrofila, la

radiologia l’ileo paralitico e il pneumoperitoneo, Eco e TAC aiutano nella diagnosi, la paracentesi

svela l’essudato, la laparoscopia ancor meglio. A volte però la diagnosi è solo operatoria. La terapia

è ovviamente chirurgica. I visceri interessati vanno, di volta in volta e a seconda dei casi, riparati,

asportati o esteriorizzati; la terapia antibiotica va attuata per via locale e parenterale.

Le peritoniti acute circoscritte sono processi infiammatori che tendono a localizzarsi in sedi

limitate per spontanea evoluzione o perché bloccati da visceri ed organi circostanti. Ovviamente vi

sono diverse sedi a livello delle quali il processo può realizzarsi, e tra queste il diaframma. Un tipo

particolare di peritonite diaframmatica è il cosiddetto ascesso subfrenico. L’ascesso subfrenico, o

sottodiaframmatico, è un processo suppurativo localizzato tra il diaframma in alto e il mesocolon

trasverso e il colon trasverso in basso. In questo ampio spazio il fegato costituisce un sepimento che

divide gli spazi inter-epato-diaframmatici, o sottodiaframmatici propriamente detti, dagli spazi

sottoepatici. La infezione di questi ultimi non è caratteristica, mentre lo è quella sovrapeatica, per

cui come peritonite diaframmatica suppurativa (o ascesso sottodiaframmatico) viene considerata,

generalmente, solo la raccolta purulenta inter-epato-diaframmatica. L’agente etiologico più spesso

in causa è il Bacterium coli [?], meno frequentemente strepto- e stafilo- cocchi, associati spesso a

flora anaerobia. Nella gran parte dei casi la malattia è secondaria a complicanze di patologie

addominali o ad interventi chirurgici. Di solito si tratta di lesioni gastro-duodenali (ulcere,

neoplasie), appendiciti (specie retrocecali), affezioni epatobiliari di vario genere. I germi vi arrivano

per migrazione diretta, per via ematica o da propagazione linfatica, parieto-colica, retroperitoneale.

L’inizio dei sintomi è di solito preceduto da un’infezione addominale più o meno acuta, oppure è la

complicanza di un intervento chirurgico. L’intervallo tra gli eventi è di solito di qualche giorno, ma

ci sono casi in cui sono occorsi dei mesi. L’insorgenza può essere brusca, con acuta sintomatologia

generale e focale: febbre alta preceduta da brivido, dolore toracico, dispnea. A volte l’inizio è

subdolo con aggravamento progressivo con scadimento delle condizioni generali: dolore alla base

dell’emitorace e all’epigatsrio, nausea, febbre. Quando la malattia è al massimo grado, il paziente è

pallido, astenico, deperito, disidratato, con febbre e tachicardia; c’è leucocitosi neutrofila. Il dolore

è puntorio, specie se l’ascesso ha rapporto con i piani superficiali, ma può essere irradiato al collo;

c’è dispnea e eventualmente singhiozzo (coinvolgimento del nervo frenico). La base del torace è

immobile, il fegato può essere abbassato, vi può essere ottusità basale polmonare. La diagnosi può

essere coadiuvata da una Rx, Eco, TC, scintigrafia, che evidenziano una raccolta

sottodiaframmatica e tutte le sue caratteristiche. Può essere utile (o indispensabile!) una puntura

esplorativa che ha anche funzione evacuativa; è condotta nella zona di massimo dolore.

3 “Sintomo”, e non “segno”, come comunemente – ed erroneamente – si dice 9

Chirurgia d’urgenza U.C.S.C. VI ° Anno Medicina e Chirurgia

Infarto intestinale

E’ una lesione grave, che interessa più spesso il tenue, e che evolve nella gangrena intestinale se

non regredisce prontamente.

L’infarto è dovuto all’ischemia, alla quale l’intestino è particolarmente sensibile; l’ischemia

provoca contrattura muscolare, che in verità non fa altro che peggiorare la situazione. La pronta

liberazione di sostanze vasoattive causa un edema con perdita di plasma nell’interno dell’intestino,

e attivazione della flora batterica, particolarmente quella anaerobia; si ha così una evoluzione da

shock ipovolemico a shock settico, prima ancora che i fenomeni necrotici realizzino la perforazione

in peritoneo libero.

Le cause dell’ischemia possono essere:

a. ostruzione arteriosa: embolica, trombotica, compressiva;

b. ostruzione venosa e stasi: tromboflebite, ipercoagulabilità, uso di contraccettivi;

c. insufficienza circolatoria centrale o periferica.

Si capisce come siano maggiormente a rischio i soggetti anziani cardiopatici.

Il reperto operatorio vede un segmento più o meno ampio di intestino in necrosi; tale necrosi è

macroscopicamente ben delimitata e riferita ad un segmento preciso, ma istologicamente l’area

sofferente si estende anche per un certo tragitto oltre i confini macroscopicamente visibili.

La sintomatologia passa, tipicamente nelle ostruzioni arteriose, per tre fasi diverse:

a. all’inizio, dolore improvviso a tipo colico (sono gli spasmi intestinali), con nausea, vomito,

talora diarrea ematica, stato d’ansia, tachicardia, ipotensione, scarsi o assenti del tutto segni

addominali;

b. segue un periodo di tempo (12 ore circa) di riposo, i sintomi sono spariti, e tutto sembra passato;

in realtà il processo va avanti, fino a determinare le complicanze;

c. insorge quindi una perforazione intestinale, con peritonite, stato di shock tossi-infettivo, e

conclusione in genere mortale in terza giornata dall’inizio dei sintomi.

Questo quadro morboso insorge ex novo in caso di embolia, mentre è preceduto da episodi di

angina abdominis in caso di insufficienza celiaco-mesenterica.

Nei casi di ostruzione venosa o di insufficienza circolatoria il quadro ha una presentazione più

subdola e l’esordio è molto più lento.

La diagnosi è difficile, specie se basata solo sul quadro clinico; i dati di laboratorio, genericamente

alterati, e quelli strumentali (Rx, Eco) non sono suggestivi. Solo un’ateriografia può essere utile e

diagnostica. Questo è il motivo per cui spesso si temporeggia e poi il malato muore. Potrebbe essere

utile, al minimo sospetto, effettuare un esame EcoDoppler dei vasi mesenterici. L’infarto intestinale

va considerato una vera e propria emergenza. 10

Chirurgia d’urgenza U.C.S.C. VI ° Anno Medicina e Chirurgia

Emorragie gastroenteriche massive

Le emorragie gastroenteriche possono presentarsi con ematemesi, melena, ematochezia, positività

del sangue occulto nelle feci. Come ben sappiamo, l’ematemesi è l’emissione di sangue con il

4

vomito, e denota frequentemente una emorragia prossimale al Treitz ; la melena è l’emissione di

sangue misto a feci, ed indica una emorragia prossimale alla valvola ileo-cecale di Bahuino; la

ematochezia è l’emissione di feci solcate di sangue, ed indica principalmente un’emorragia distale

alla valvola ileo-cecale. E’ anche possibile che un sanguinamento gastrico possa dare melena, e

questo può avvenire quando tale sanguinamento è di sì minima entità da non innescare il riflesso del

vomito. Possiamo distinguere due casi: l’emorragia dal tratto gastroenterico superiore e l’emorragia

dal tratto gastroenterico inferiore.

Il sanguinamento dal tratto gastrointestinale superiore può riconoscere diverse cause:

a. comuni; si tratta di ulcera peptica, gastrite, esofagite, lacerazione di Mallory-Weiss dovuta a

conati di vomito, rottura di varici gastroesofagee;

b. meno comuni; sangue ingerito (epistassi), neoplasia, terapia anticoagulante, gastropatia

ipertrofica di Ménétriere, aneurisma aortico, fistola aortoenterica, malformazioni arterovenose,

sindrome di Rendu-Osler-Weber, vasculiti, discrasie ematiche…

Il sanguinamento, quando di una certa entità, si manifesta sempre con una ematemesi. In tal caso il

paziente va subito soccorso.

La causa più frequente è la rottura di varici esofagee, segno di ipertensione portale. Di solito si

tratta di pazienti cirrotici. La fuoriuscita di sangue va subito tamponata utilizzando un particolare

presidio che è la sonda di Sengstaken-Blakemore, quindi si procede ad un iniziale riequilibrio

emodinamico urgente del paziente, che ovviamente rischia lo shock (se già non lo manifesta). Fatto

questo si procede alla valutazione del paziente:

a. anamnesi ed e.o.; farmaci (FANS, ASA aumentano il rischio di sanguinamento), ulcera

pregressa, diatesi emorragica, familiarità, segni di cirrosi…;

b. effettuare un’aspirazione con sondino naso-gastrico se l’origine del sanguinamento non è

stabilita con certezza dalla sola anamnesi;

c. endoscopia EGDS; permette la valutazione della sede del sanguinamento e la possibilità di un

intervento terapeutico;

d. Rx bario; non è ugualmente accurato come EGDS; se non si può usare l’endoscopia si può

invece procedere alla arteriografia selettiva della mesenterica superiore;

e. scintigrafia con emazie marcate; è utile per verificare la sede del sanguinamento.

Il sanguinamento dal tratto gastrointestinale inferiore può essere riferito a emorroidi, ragadi anali,

traumi rettali, proctiti, coliti, polipi del colon, CR del colon, angiodisplasie, diverticolosi,

invaginazioni, ulcera solitaria, malattie del connettivo, uso di farmaci anticoagulanti. I segni clinici

tipici sono la melena o l’ematochezia; sono valide le riserve alle quali abbiamo già accennato.

Valutazione del paziente:

a. anamnesi ed esame obiettivo;

b. colonscopia;

c. aspirazione nasogastrica (per sospetto sanguinamento prossimale al Treitz);

d. clisma opaco; in realtà non è di nessuna utilità nei fatti acuti;

e. arteriografia;

4 Angolo duodeno-digiunale di Treitz 11

Chirurgia d’urgenza U.C.S.C. VI ° Anno Medicina e Chirurgia

f. esplorazione chirurgica; è invero proprio l’ultima risorsa.

Come si trattano questi stati emorragici? Innanzitutto si incannula una vena con un grosso ago;

questo consente di effettuare prelievi di sangue e di infondere liquidi. Vanno monitorati i parametri

vitali, la diuresi, l’ematocrito (la caduta dell’ematocrito è spesso ovviamente tardiva). La PA va

mantenuta mediante infusione di liquidi isotonici (soluzione fisiologica) a temperatura ambiente

(quelli ghiacciati potrebbero lisare i coaguli); nei cirrotici si utilizzino invece albumina e plasma

fresco congelato. Se disponibili, emazie concentrate. Nei cirrotici, anche vitamina K. 12

Chirurgia d’urgenza U.C.S.C. VI ° Anno Medicina e Chirurgia

Occlusione intestinale

L’occlusione intestinale (o ileo) è una condizione in cui si verifica l’arresto completo e duraturo del

transito del contenuto intestinale solido, liquido e gassoso; la malattia conduce a morte l’individuo

se non si risolve prontamente o se non viene risolta da un intervento operatorio.

Le cause determinanti possono essere meccaniche o funzionali (dinamiche), per cui distingueremo

un ileo meccanico e un ileo dinamico. L’ileo meccanico può essere dovuto ad ostruzione o a

strangolamento; l’ileo da ostruzione si realizza per interruzione del lume intestinale, l’ileo da

strangolamento si realizza per interruzione anche della vascolarizzazione. L’ileo dinamico è invece

quasi sempre di tipo paralitico.

Per gli amanti degli schemi, ecco qua una bella schematizzazione dei vari “ilei”.

a. Ileo meccanico

- da ostruzione

- intraluminale

- addensamento di meconio

- corpo estraneo

- calcolo biliare (ileo biliare)

- elminti

- fecaloma

- parietale

- congenita (atresia)

- infiammatoria

- tumorale

- extraparietale

- congenita (pinza aorto-mesenterica, pancreas anulare…)

- flogosi croniche retroperitoneali

- briglie aderenziali

- tumori (compr. ab extrinseco)

- da strangolamento

- ernia strozzata

- invaginazione

- volvolo

b. Ileo dinamico

- paralitico

- peritonitico

- funzionale (associato a trauma, colica epatica, renale, neuropatie, intossicazioni…)

- spastico

- intossicazioni

- lesioni nervose centrali o periferiche

- colica biliare o renale

- torsione di cisti ovarica

Nella occlusione intestinale si verificano alterazioni a livello intestinale che hanno ripercussioni

generali sull’organismo. 13

Chirurgia d’urgenza U.C.S.C. VI ° Anno Medicina e Chirurgia

A livello intestinale la situazione di occlusione dà luogo ad accumulo di gas; questi gas sono sia

quelli ingeriti dagli alimenti, sia quelli prodotti dal metabolismo alimentare, sia quelli prodotti dai

batteri; all’accumulo di gas si accompagna anche l’accumulo di liquidi, che sono le secrezioni

gastroenteriche.

Tutto ciò causa una progressiva distensione dell’intestino, che fa salire la pressione endoluminale

fino a valori anche notevoli (dai normali 2-4 cm di H O fino a 20-30 e anche più cm di H O).

2 2

Intervengono a questo punto dei meccanismi compensatori che però non riescono a correggere la

situazione: essi, comunque, sono l’antiperistaltismo (che causa il vomito) e la riduzione del tono

della muscolatura intestinale.

La aumentata pressione intraluminale si trasmette ovviamente a livello della parete, causando stasi

venosa, con edema e trasudazione prima interstiziale e poi endoluminale. Ne consegue un

peggioramento delle condizioni in un inesorabile circolo vizioso. L’assorbimento intestinale si

riduce e proliferano i batteri.

I prodotti tossici prodotti, metabolici e batterici, oltrepassano la barriera intestinale. In casi estremi

si arriva alla formazione di un’area gangrenosa, ma il paziente è già in stato di shock ipovolemico,

se non è già morto prima [non è una battuta; cfr. p. 1328 del “Colombo” di Chirurgia].

Una situazione particolare, con rapida acentuazione delle alterazioni locali idrodinamiche, si ha in

caso di “ansa chiusa”, nella quale si può verificare una “rottura diastasica” dell’intestino, come a

livello cecale, quando in una ostruzione a valle della valvola ileo-cecale di Bahuino, la valvola

stessa è continente.

Tutto ciò, si diceva, ha ripercussioni generali sull’organismo. Infatti il vomito, il ristagno di liquidi

e la riduzione dell’assorbimento intestinale causano perdita di acqua ed elettroliti. La perdita di

elettroliti causa modificazioni umorali variabili a seconda della sede dell’ostacolo e della carenza

relativa di ioni acidi e alcalini. In linea di massima una ostruzione alta, sopravateriana, causa una

+ -

alcalosi metabolica con ipoK emia per perdita prevalente di Cl , mentre una ostruzione bassa, per

perdita di ioni basici dovuta al ristagno di bile, di succo pancreatico e di succo intestinale, causa una

+ +

acidosi metabolica con iperK emia con perdita prevalente di Na .

Ma nella casistica clinica molti fattori possono aggravare lo squilibrio umorale e magari invertirne il

-

senso; ad esempio un succo gastrico iperacido può causare una perdita prevalente di Cl anche in

occlusioni basse. Per cui è necessario conoscere non solo i vari parametri al primo esame, ma anche

valutarne l’andamento.

Oltre alla perdita di acqua ed elettroliti, altro effetto importante è la perdita di plasma, che causa

deficit proteico; a questa si associa perdita di sangue, che causa un certo grado di anemia. Si

realizza dunque ipovolemia. Altro effetto generale è dato dal riassorbimento dei prodotti tossici,

abbondante a livello peritoneale, che può dare anche peritonite.

Possiamo così capire agevolmente quali sono i sintomi dell’occlusione intestinale.

a. sintomi soggettivi

- dolore; di tipo colico nelle forme meccaniche da ostruzione, continuo e terebrante nelle

forme meccaniche da strangolamento e nelle forme dinamiche;

- vomito; è riflesso, e la sua composizione può dare indizi sulla sede dell’ostruzione;

- chiusura dell’alvo a feci e gas; a volte compare qualche tempo dopo la messa in opera

dell’ostruzione, poiché la parte a valle dell’ostruzione è funzionale e può evacuare eventuali

presenze!

b. esame obiettivo 14


PAGINE

25

PESO

140.00 KB

AUTORE

kalamaj

PUBBLICATO

+1 anno fa


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia (a ciclo unico - 6 anni)
SSD:
Università: Foggia - Unifg
A.A.: 2012-2013

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher kalamaj di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Chirurgia Generale e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Foggia - Unifg o del prof Neri Vincenzo.

Acquista con carta o conto PayPal

Scarica il file tutte le volte che vuoi

Paga con un conto PayPal per usufruire della garanzia Soddisfatto o rimborsato

Recensioni
Ti è piaciuto questo appunto? Valutalo!

Altri appunti di Chirurgia generale

Chirurgia - chirurgia generale - Appunti
Appunto
Chirurgia generale - emorragie digestive
Appunto
Chirurgia generale - Fegato e ipertensione portale
Appunto
Chirurgia generale - pancreatite acuta
Appunto