Traumatologia e primo soccorso

Ginocchio

Il ginocchio è un'articolazione sinoviale, che contiene liquido sinoviale utile a lubrificare la cartilagine articolare non vascolarizzata. Gli stabilizzatori del ginocchio sono quasi tutti passivi:

• Legamenti: crociati e collaterali. I crociati sono intra-articolari, ma extra-articolari (sono rivestiti da una membrana sinoviale che li protegge dal liquido sinoviale).
• Menischi (mediale a forma di C e laterale a forma di O): fibrocartilagini interposte tra femore e tibia. Sono stabilizzatori secondari del ginocchio che bloccano la traslazione antero-posteriore del ginocchio e la rotazione.
• 2 tendini (tendine rotuleo e tendine del popliteo): stabilizzano l’articolazione assieme al semimembranoso.

Questa articolazione è situata al centro dell’arto inferiore ed è l’articolazione con maggior grado di complessità.

• Stabilità in estensione.
• Grande mobilità in flessione.

Lesioni del ginocchio

Le lesioni del ginocchio possono coinvolgere menischi, legamenti e cartilagine.

Cause (eziologia)

• Traumi distorsivi: diretto ed indiretto.

Epidemiologia

Le lesioni sono frequenti in:

• Sport di contatto.
• Sci.
• Calcio.
• Basket.
• Pallavolo.

Classificazione delle lesioni meniscali

Eziologia

• Traumatiche: avvengono soprattutto nei giovani. Sono traumi ad entità elevata. La lesione del corno posteriore del menisco interno è la più frequente.
• Degenerative: microtraumi ripetuti negli anni. Avvengono soprattutto negli anziani. Sono lesioni complesse.

Vascolarizzazione

Nella parte interna (zona bianca), i menischi non sono vascolarizzati, lo sono solo nella parte esterna-periferica (a contatto con la capsula articolare). Se la lesione avviene nella parte esterna, il menisco si può suturare con meno rischi di fallimento.

Quadro clinico

• Fase acuta: dolore diffuso, tumefazione da versamento articolare non ematico (idrarto). Raramente si può avvertire un blocco meccanico del ginocchio in estensione.
• Fase cronica: dolore evocato dai movimenti di rotazione e dalla stazione eretta prolungata.

Test

• Test di Apley: si esercita pressione sul tallone con gamba flessa sulla coscia a 90° e paziente prono. Vengono associate rotazioni esterne-interne.
• Test di McMurray: paziente supino, viene flessa sia la gamba sulla coscia sia la coscia sul tronco. Vengono eseguite rotazioni esterne ed interne e con un dito si preme sul punto meniscale (interlinea articolare).
• Test del cammino in iperflessione del femore sulla tibia: paziente accovacciato (natica quasi tocca il tallone). Il paziente deve camminare con questa posizione.

Esami strumentali

La risonanza magnetica nucleare è il gold standard per la diagnosi delle lesioni meniscali e lesioni cartilaginee, non è il gold standard per la diagnosi delle lesioni legamentose (lo sono le prove di stabilità obiettive).

Terapia

Terapia conservativa

È efficace per lesioni traumatiche piccole o lesioni degenerative non in blocco in pazienti sedentari con età maggiore di 55 anni. Le lesioni meniscali per persone con più di 55 anni, non andrebbero operate, perché porta ad un processo di accelerazione dell’artrosi del ginocchio. Si operano solo se il paziente non riesce a flettere o estendere completamente il ginocchio.

• Riposo e ghiaccio.
• Antinfiammatori sistemici.
• Infiltrazioni con cortisone e acido ialuronico.
• Plantari: spostano il peso nella parte del ginocchio dove non è presente lesione.
• Rinforzo muscolare.
• Terapie fisiche (laser, tecar).

Terapia chirurgica

La meniscectomia selettiva artroscopica è efficace per lesioni traumatiche non responsive a terapia conservativa e lesioni degenerative in blocco. La chirurgia mini-invasiva ha tempi di recupero veloci (15-20 giorni per lesione meniscale interna, 30-40 giorni per lesione meniscale esterna). Una meniscectomia troppo estesa può condurre ad artrosi precoce.

La chirurgia meniscale avanzata artroscopica (sutura, protesi biologica, trapianto) cerca sempre di suturare quando possibile, sostituire quando necessario. Questa chirurgia è effettuata solitamente quando il paziente avverte dolore in seguito a meniscectomia. I tempi di recupero sono lunghi (8-12 mesi) ed è controindicata per persone obese. Il ginocchio può essere flesso solo dopo 10 giorni perché prima salterebbero le suture.

• Sutura meniscale artroscopica: solo per lesioni periferiche (vascolarizzate) in pazienti giovani.
• Protesi biologica (collagene) di menisco in artroscopia: eseguite per dolore in seguito a pregresse meniscectomie parziali in pazienti con meno di 50 anni. Si può associare ad altre procedure. Le protesi devono essere integrate, è necessario che il paziente abbia a disposizione alto numero di cellule staminali (dopo i 50 anni, il numero di cellule staminali nella porzione meniscale è basso, quindi le protesi non si integrano). Riducono il dolore e provocano il mantenimento dell’altezza dell’interlinea articolare in modo stabile per almeno 10 anni.
• Trapianto di menisco: intervento di salvataggio con buone percentuali di successo a lungo termine. Il trapianto di menisco oggi è mini-invasivo (fatto in artroscopia). È effettuato in pazienti che presentano dolore in seguito a pregresse meniscectomie totali in pazienti con meno di 50 anni. Si può associare ad altre procedure e si può svolgere solo in centri selezionati (tissue bank). Riduce il dolore e migliora la funzionalità.

Lesione legamento crociato anteriore (LCA)

Il legamento crociato anteriore impedisce l’eccessiva traslazione anteriore della tibia sul femore. Insieme al legamento crociato posteriore, stabilizza il ginocchio in antero-posteriore e controlla le rotazioni di tibia e perone. È la lesione più frequente tra tutte le lesioni legamentose chirurgiche (circa 20.000 ricostruzioni all’anno in Italia).

Epidemiologia

L’instabilità di caviglia aumenta notevolmente il rischio di lesione.

Quadro clinico

• Fase acuta: dolore (assente per lesione isolata), tumefazione da versamento articolare ematico (emartro), impotenza funzionale. È difficile valutare la stabilità a causa della presenza di una contrattura muscolare antalgica.
• Fase cronica: instabilità articolare (sensazione di cedimento).

Esame obiettivo

• Test del cassetto: ginocchio flesso a 90°, per stabilizzare il piede del paziente, il medico vi si mette sopra e tira avanti la tibia per valutare un’eventuale eccessiva traslazione anteriore della tibia.
• Pivot shift test: si prende il piede a livello del calcagno, si porta la gamba in intrarotazione per poi effettuare movimenti di flessione ed estensione. Si ricerca una sublussazione del piatto tibiale esterno.
• Lachman test: ginocchio flesso a 30°, con una mano si stabilizza il femore, con l’altra si prende la tibia. Bisogna provocare la traslazione anteriore della tibia. Si effettua il confronto con l’arto controlaterale.

Esami strumentali

Risonanza magnetica nucleare.

Quadro artroscopico

Esami strumentali: sistemi di misurazione della lassità antero-posteriore del ginocchio.

• KT 1000/2000: macchinario posizionato sulla gamba che misura il grado di traslazione anteriore della tibia. A volte viene utilizzata anche post-intervento.
• Valutazione computer-assistita delle lassità del ginocchio: ha alta precisione (attendibile) e 6 gradi di libertà. Utile a quantificare lassità residue a fine intervento. Compara tecniche diverse in modo oggettivo (ricerca).
• Sistemi di misurazione delle rotazioni del ginocchio: sistema quantitativo per diagnosticare la lesione di LCA. Utilizza il pivot shift test. Molto utile per casi dubbi e lesioni parziali del ginocchio.

Terapia

La lesione di LCA non guarisce spontaneamente perché ha scarsa vascolarizzazione.

Trattamento conservativo

Tutore e rinforzo del quadricipite. È un’opzione valida per pazienti che svolgono una vita sedentaria.

Terapia chirurgica

La ricostruzione chirurgica del LCA permette di ripristinare la stabilità articolare consentendo un ritorno all’attività sportiva nel 95% dei casi.

• Ricostruzione di LCA in artroscopia con tendine rotuleo autologo (invasivo sull’apparato estensore).
• Ricostruzione di LCA in artroscopia con tendini gracile e semitendinoso autologhi: differenti tecniche chirurgiche e metodi di fissazione (a doppio o singolo fascio). Percentuale di successo del 94%.

Riabilitazione post-operatoria

Tempi di recupero di 4-6 mesi.

• Ginocchiera: si tiene una settimana.
• Carico parziale dal terzo giorno.
• Flesso-estensione completa dal terzo giorno.
• Carico completo alla fine della terza settimana.
• Ripresa della corsa dopo 2 mesi.
• Ripresa dello sport dopo 6 mesi.

Revisione di LCA

Con tendine da donatore in artroscopia. Si effettua in caso di nuova rottura o per instabilità dopo pregressa ricostruzione di LCA. È necessaria una chirurgia con alto grado di specializzazione possibile solo in centri selezionati (tissue bank). I tempi di recupero sono di 6-8 mesi.

Lesioni del legamento crociato posteriore (LCP)

Epidemiologia

Rara lesione legamentosa (2% delle lesioni legamentose del ginocchio). Solitamente è associata a sublussazione e traumi ad alta energia nel contesto di lesioni multilegamentose. Raramente lesione isolata per trauma diretto anteriore sulla tibia (trauma da cruscotto).

Quadro clinico

• Fase acuta: dolore diffuso, tumefazione da versamento articolare ematico (emartro), impotenza funzionale. Può avvenire in caso di lesione legamentosa multipla, sublussazione di ginocchio, fratture e lesioni vascolari-nervose (arteria poplitea).
• Fase cronica: instabilità articolare (sensazione di cedimento).

Esame obiettivo

• Test del cassetto posteriore: ginocchio flesso a 90°, per stabilizzare il piede del paziente, il medico vi si mette sopra e tira indietro la tibia per valutare un’eventuale eccessiva traslazione posteriore della tibia.
• Dial test: paziente prono con ginocchio flesso a 30°. Posizionare le mani sul calcagno, imprimendo sollecitazioni in extrarotazione e confrontare con l’arto controlaterale. Se c’è differenza maggiore di 15° rispetto al lato sano, il test risulta positivo.

Esami strumentali

• Risonanza magnetica nucleare.
• Sistemi di misurazione della lassità posteriore del ginocchio: KT2000 e Rx sotto stress.

Terapia conservativa

Si mette una ginocchiera a 30° per 21 giorni. Successivamente viene effettuata rieducazione funzionale con rinforzo muscolare, idrokinesiterapia. È indicata per lesioni isolate parziali.

Terapia chirurgica

• Ricostruzione di LCP in artroscopia (con autograft o allograft): tecnica artrotomica per via posteriore (molto invasiva -> usata raramente) e tecnica artroscopia.

Riabilitazione post-operatoria

Lunga ed impegnativa:

• Ginocchiera bloccata a 30° per 30 giorni.
• Carico vietato per 30 giorni.
• Flesso-estensione ristretta che viene progressivamente recuperata.
• Carico completo alla fine del secondo mese.
• Ripresa della corsa a 6 mesi.
• Ripresa dello sport a 8-12 mesi.

Lesioni dei legamenti collaterali

I legamenti collaterali si oppongono agli stress in varo o valgo.

Lesione legamento collaterale mediale (LCM)

Le lesioni del legamento collaterale mediale sono le più frequenti lesioni legamentose del ginocchio. Si tratta di lesioni solitamente non chirurgiche ed isolate.

Eziologia

Trauma in valgismo. Ci sono 3 gradi di lesione: (1° -> stiramento, 2° - lesione parziale, 3° - lesione completa).

Quadro clinico

Dolore sul versante mediale del ginocchio e stress in valgo positivo (si confronta con il ginocchio sano).

Esami strumentali

• Risonanza magnetica nucleare e radiografie sotto stress.

Terapia conservativa

Ginocchiera bloccata per 14 giorni e rieducazione.

Terapia chirurgica

Riparazione diretta o ricostruzione (in lesioni di 3° grado e/o in lesioni combinate).

Lesione legamento collaterale laterale (LCL)

Rara e spesso associata a lesioni dei legamenti crociati (in particolare del LCP) caratteristiche delle lesioni legamentose multiple in seguito a traumi ad alta energia.

Eziologia

Trauma in varismo. Solitamente si associa lesione degli altri componenti del complesso legamentoso postero-esterno (PAPE).

Quadro clinico

Dolore sul versante laterale e stress in varo positivo. Si usa il Dial test per valutare PAPE. È necessario valutare lesioni associate.

Esami strumentali

• Risonanza magnetica nucleare e radiografie sotto stress. Utili, ma non indispensabili per decidere il grado lesione ed indicazione chirurgica.

Terapia conservativa

Ginocchiera bloccata per 14 giorni e rieducazione in lesioni isolate.

Terapia chirurgica

Riparazione diretta o ricostruzione (in lesioni di 3° grado e/o lesioni combinate).

Spalla

La spalla è un sistema complesso formato da 5 articolazioni, 8 legamenti e 30 muscoli. La scapola è inclinata di 30° in avanti, l’angolo formato dalla clavicola con l’acromion è fisiologicamente di 70° circa. La grande mobilità della spalla è dovuta non solo all’ampiezza dell’articolazione gleno-omerale, ma anche alla mobilità dell’articolazione scapolo-toracica e di quella acromio-claveare. Nell’abduzione di spalla, l’articolazione scapolo-toracica ed acromio-claveare vengono sollecitate a partire da 70°. I movimenti della clavicola sono complessi e partecipano a tutti i movimenti della spalla (antepulsione, retropulsione, circonduzione..). La mobilità delle articolazioni sterno-claveari e acromio-claveari deve essere conservata per una buona funzione del cingolo scapolare.

Lo scopo biologico della spalla è il posizionamento della mano nello spazio garantendo massima mobilità.

Tipi di articolazioni

• 3 articolazioni propriamente dette: hanno capsula articolare, cartilagine ialina:
  • Acromion-claveare.
  • Sterno-claveare.
  • Gleno-omerale.
• 2 articolazioni non propriamente dette: si comportano come le altre.
  • Scapolo-toracica.
  • Sub-acromiale.

Legamenti

• Legamenti di rinforzo capsulare: gleno-omerale superiore, medio, inferiore.
• Legamenti stabilizzatori (non rinforzano la capsula): coraco-clavicolari.

I muscoli che gestiscono il ritmo scapolo-omerale (gleno-omerale e scapolo-toracica), funzionano sinergicamente grazie al controllo del SNC. Dopo un trauma, il dolore produce contratture muscolari non fisiologiche, quindi il movimento scapola-omero viene compromesso. È necessario rieducare il SNC a controllare sia la scapolo-toracica sia la gleno-omerale.

Muscoli della cuffia dei rotatori

Questi muscoli (4) comprendono:

• Sottoscapolare (potente rotatore interno).
• Sovraspinoso-sottospinoso-piccolo rotondo (rotatori esterni).

Questi muscoli prendono il nome dalla porzione anatomica della scapola dalla quale originano. I tendini dei muscoli della cuffia dei rotatori si fondono con la capsula articolare gleno-omerale, dove questa prende inserzione sull’omero. Una lesione della cuffia dei rotatori equivale ad avere una lesione della capsula articolare dell’articolazione della spalla. Questi muscoli sono responsabili del 60% della stabilità della spalla. L’azione principale dei muscoli della cuffia dei rotatori è quella di stabilizzare la testa dell’omero.

Capo lungo del bicipite

Passa nell'intervallo rotatorio (spazio compreso tra il sottoscapolare e tutti gli altri 3 muscoli). Il capo lungo del bicipite è un tendine intra-articolare, ma extra-sinoviale (è rivestito dalla guaina sinoviale che lo esclude dall’articolazione stessa, ma passa dentro la capsula articolare). Attraversa spalla e gomito. Il capo lungo del bicipite assieme al deltoide tendono a sollevare l’arto superiore.

Rottura della cuffia dei rotatori

Epidemiologia

Sono le più frequenti di tutte le rotture tendinee. La probabilità che si verifichi aumenta in modo progressivo dal 5 al 39% con l’avanzare dell’età. Alcune lesioni possono non essere operate, perché il corpo umano ha dei sistemi di trasferimento delle forze che compensano eventuali lesioni. Altre lesioni non possono essere compensate quindi devono essere operate. Se non è possibile operare la lesione della cuffia dei rotatori, si effettua una ricostruzione capsulare con tendine proveniente da donatore morto oppure in caso di artrosi si effettua una protesi.

Eziologia

È multifattoriale.

Lesione da cause estrinseche

• Conflitto acromion-omerale: ritmo scapolo omerale alterato, perciò la testa dell’omero sbatte contro l’acromion (viene schiacciata la cuffia dei rotatori).
• Stress ripetitivi.

Lesione da cause intrinseche

Legate soprattutto all’età del paziente.

• Zona ipovascolare.
• Modificazione matrice della capsula.

Lesione traumatiche

Classificazione anatomo-patologica

• Parziali articolari.
• Parziali bursali.
• Complete (a tutto spessore): lesioni piccole (< 1 cm), medie (tra 2-3 cm) e grandi (> 4 cm).

Lesione del sovraspinoso o rotture di tutta la cuffia

• Dolore sotto l’acromion a livello dell’inserzione della cuffia e nella fossa sopraspinosa e dolore notturno che impedisce il riposo.
• Impotenza funzionale all’abduzione del braccio (passiva-attiva). Incapacità a sostenere il braccio.
• Nei casi più gravi con lesione completa di 2 o più tendini si può avere una spalla pseudo-paralitica.
• Segni di conflitto subacromiale.
• È importante per la rieducazione, effettuare esercizi a catena cinetica chiusa (mano al muro).

Test clinici

Test provocativi segno di impingement sub-acromiale. Si percepisce dolore alla palpazione e in seguito a manovre in antepulsione + R.I.

• Jobe test: per il sovraspinato.
• ERLS test: per il sottospinato.
• Lift-off test: per il sottoscapolare.
• Test di Speed: per il bicipite.

Esame obiettivo

L’ecografia è un'ottima valutazione diagnostica perché permette di visualizzare la cuffia dei rotatori.