Traumatologia e primo soccorso (appunti+slide)

CLASSIFICAZIONE DI ROCKWOOD

1. Distorsione Semplice: Non è presente una deformità visibile. È una distorsione

dell’articolazione acromion clavicolare senza una lesione completa dei legamenti.

2. Sublussazione: Risulta presente una lesione dei legamenti acromion clavicolare,

mentre rimangono intatti i legamenti coraco-clavicolari. Potrebbe esserci un leggero

spostamento verso l’alto dell’estremità distale della clavicola ma non superiore al bordo

dell’acromion e potrebbe essere presente un allargamento dell’articolazione

3. Lussazione: (La più importante) Rottura di entrambi i legamenti acromion-

clavicolari e coraco clavicolari, causando una completa dislocazione

dell’articolazione. L’estremità distale della clavicola è spostata superiormente, sopra il

bordo dell’acromion: questo perché viene meno la compressione e quindi la clavicola va verso

l’alto.

4. Lesione dell'articolazione acromion-clavicolare con la parte distale della clavicola che

viene spostata posteriormente in relazione all’acromion.

5. Separazione importante, dovuta alla compromissione di altri tessuti molli, e è

impossibile la riduzione [riduzione= riportare i capi articolari in posizione anatomica] in

quanto ci può essere un’interposizione di tessuti. Simile alla 3 ma più severa.

6. I legamenti sono interrotti e l’estremità distale della clavicola è dislocata, nella

maggior parte dei casi, inferiormente al processo coracoideo. La clavicola può andare a

incarcerarsi sotto al muscolo.

Il tipo 1-2 può essere trattata con una terapia conservativa, mentre da 3 a 6 si deve

andare a operare. Negli stadi 3 e 4, c’è il segno del cassetto clavicolare (si può spostare la

clavicola aventi e dietro).

ESAME OBIETTIVO

La diagnosi si avvale della palpazione che dimostra un dolore preciso a livello

dell’articolazione acromion clavicolare. In caso di lussazione c’è una prominenza netta

della clavicola che ha la tendenza a sollevare la pelle poiché l’arto superiore si abbassa,

posso provare a spingere la clavicola verso il basso, provando a ridurre la clavicola: è il

segno del tasto di pianoforte; se ci sono delle strutture legamentose rotte, avrò una

lussazione di tipo 3 quindi si dovrà ricorrere alla chirurgia.

RX: frontalmente mostra lo spostamento e permette di misurarlo, facendo studi

comparativi delle due spalle dalla posizione eretta; è utile anche far reggere dei pesi al

paziente. Bisogna poi eseguire il test di riducibilità solo se i legamenti sono intatti si nota

una riduzione della sublussazione con abduzione a 90°.

Focus: EVOLUZIONE dipende dall’importanza delle lesioni:

A) Cicatrizzazione: da 4 a 6 settimane, la clavicola deve stare in posizione corretta per un

tempo sufficiente

B) Se la riduzione e il contenimento sono insufficienti, la clavicola resta in posizione di

sublussazione e ci possono essere degli inconvenienti per la spalla (- forza, + instabilità); si

può andare incontro ad un dolore cronico.

C) Bisogna tuttavia sapere che molti soggetti che presentano una sublussazione postuma non

hanno alcun fastidio.

TERAPIA

- ORTOPEDICA Negli stadi 1 e 2, un tutore fa stare ferma la capsula articolare e abbassi

la clavicola per 15-21 gg. Negli stadi 3 e 4 si fa un bendaggio a 8 soprattutto nei bambini,

allo stesso modo di come avviene nella frattura di clavicola.

- CHIRURGICA la terapia chirurgica si differenzia in:

In acuto: sutura accurata tratto per tratto, con protezione delle suture con un

 processo di osteosintesi provvisoria, che vengono poi rimosse dopo la cicatrizzazione.

Si attua negli sportivi e nei lavoratori high demanding del grado 3-4. Si può

impiegare un filo di Kirschner semplice (o filettato) / una vite acromioclavicolare/ un

filo metallico a 8 /una vite che unisca provvisoriamente la clavicola e la coracoide.

In cronico: I legamenti vanno ricostruiti (non riparati), usando dei tendini

 autogeni oppure dei tendini di banca (dai cadaveri) oppure dalla ricostruzione delle

strutture artificialmente. Si può ad esempio andare a tagliare chirurgicamente e

utilizzare un legamento in maniera non anatomica, comprimendo clavicola e scapola,

ma attraverso la coracoide che evita i dolori post traumatici, come ad esempio

l’insorgenza di artrosi. G.M. Marcheggiani Muccioli e Lennard Funk (Liverpool, esperto

spalla) fanno una ricostruzione con legamento artificiale.

FRATTURA CLAVICOLA

Trauma frequente nei Motociclisti, rappresentano il 5-10 % di tutte le fratture, che in

percentuale sono tante. 44 % delle fratture del cingolo scapolare, sono molto facili da

riconoscere.

ANATOMIA

La clavicola è un osso piatto a forma di “S” che si articola medialmente con lo sterno e

lateralmente con la gleno-omerale. I muscoli presenti in prossimità della clavicola sono:

- Sternocleidomastoideo, si articola posteriormente e medialmente alla clavicola

- Grande pettorale

- Trapezio, anteriormente

- Deltoide, anteriormente

Trapezio e deltoide si inseriscono nell’estremità laterale della clavicola, mentre la porzione

mediale è il punto di inserzione dello sternocleidomastoideo.

CLASSIFICAZIONE DELLE FRATTURE

Il terzo medio ha una struttura più fine, e quindi meno resistente e più soggetta a fratture.

Le fratture vengono classificate in base alla porzione

(CLASSIFICAZIONE DI ALLMAN):

- gruppo 1 fratture del terzo centrale (diafisi),80-85 %

- gruppo 2 fratture del terzo laterale, 10-15 %

- gruppo 3, fratture del terzo mediale, 5 %

PATOGENESI

Le fratture di clavicola possono essere:

- TRAUMATICHE: caduta sulla porzione laterale della spalla (90%), caduta mani aperte (in

questo caso è più probabile avere una lussazione di clavicola però), trauma diretto sulla

clavicola.

- ATRAUMATICHE: soprattutto nei bambini, tumori, rachitismo, osteogenesi imperfetta.

ESAME OBIETTIVO

Il paziente si presenta tipicamente sostenendo l’arto infortunato con il contro-laterale,

riferisce dolore, accentuato dalla digitopressione, può essere presente tumefazione e/o

abrasioni cutanee, si riscontra limitazione movimenti attivi arto superiore, dolore alla

palpazione, crepitio e motilità preternaturale. È importante valutare eventuali

complicanze come: individuare se ci sono state lesioni neuro vascolari, uno

pneumotorace (La cassa toracica è forata) oppure una frattura esposta (l’osso diventa

tagliente, più di un coltello dove poi si può fare una riduzione “in sintesi” e poi si va a coprire

il paziente con antibiotici), infezione, enfisema sottocutaneo.

ESAMI STRUMENTALI

Si procede con un RX clavicola:

1. si fa una antero-posteriore, necessaria per valutare lo spostamento supero-inferiore

2. una cefalica a 45° necessaria per valutare lo spostamento antero posteriore

3. radiografia anteroposteriore bilaterale sotto stress, usando pesi attaccati al polso

utile nelle fratture del terzo laterale per valutare la condizione dei legamenti coraco-

clavicolari

Poi si fa anche un RX torace si esegue per vedere se c’è stato uno pneumotorace o

enfisema; infine TAC spalla con studio clavicola eseguire nel caso di una frattura pluri-

frammentata da trauma diretto, per valutare la strategia di riduzione nell’operazione

chirurgica.

TRATTAMENTO

I principali obiettivi per il trattamento sono: minima morbilità, minima perdita di

funzione e recupero veloce. Quali sono le indicazioni per il trattamento chirurgico in

acuto, i vari libri dicono che la frattura andrebbe trattata quando c’è una distanza di 2 cm

tra i due segmenti ossei, oppure la punta dei due monconi sta per trafiggere la pelle. In

realtà, la terapia conservativa è molto lenta e il risultato poi appare molto brutto a livello

estetico; il consiglio è che è molto ad personam del paziente. Di routine la frattura

composta non va operata, mentre la scomposta sì. A livello

teorico, basandosi sulla classificazione di Allman, esistono degli

indici in base al tipo di frattura che consigliano un trattamento

conservativo o chirurgico.

- TRATTAMENTO CONSERVATIVO riduzione è inutile,

immobilizzazione 4-6 settimane con bendaggio a 8 e

tutore reggibraccio, con successiva rieducazione che inizia

dopo 2-4 settimane con arco di movimento ridotto e libero dal

dolore, con esercizi dolci meglio se effettuati in acqua

calda fino alle spalle, per minore resistenza e movimenti più guidati.

- TRATTAMENTO CHIRURGICO placca e viti oppure fissazione intramidollare (Chiodo,

è un tubo o cilindro, in modo che

anche se i frammenti non sono

vicini, permettono ai due

segmenti di rimanere fermi).

L’intervento chirurgico riduce i

tempi, e bisogna solo che

guarisca la ferita chirurgica, con

tecniche chirurgiche particolari.

Si può tornare allo sport in 3

mesi o anche meno.

TECNICHE

CHIRURGICHE

Per un recupero veloce evitare tecniche

chirurgiche percutanee (filo di Kirschner),

intramidollari o che utilizzano mezzi di sintesi che

non garantiscono riduzione anatomica e stabilità

immediata, anche se in alcuni casi possono essere delle

soluzioni valide. Normalmente, si mette una placca LCP modellabile superiore (pre-

sagomata, più resistente), dove si inseriscono delle viti a stabilità angolare. L’accesso per

operare la clavicola è molto facile, facendo un taglio anteriore, si inserisce la placca LCP

sopra, e poi si richiude il punto di accesso anteriormente. Se necessario associare

ricostruzione legamenti coraco clavicolari. Molte persone (soprattutto donne) hanno

delle cicatrici che diventano ipertrofiche che si chiamano Cheloidi, degli eccessi di tessuto

fibroso che si formano in prossimità della cicatrice, soprattutto zona toracica.

POST-OPERATORIO

Per accelerare il recupero (atleti professionisti) necessario percorso individuale di

RIABILITAZIONE giornaliera. Si mette o un tutore reggi braccio (meno protettivo) oppure

un tutore Desault (più fasciante), importante la magnetoterapia, non essendo una zona

articolare è una zona blanda, che serve solo per riacquistare tutto il ROM della spalla, è

importante specificare che il trattamento chirurgico si fa solo in casi gravi oppure perché

bisogna far tornare il più velocemente possibile allo sport il soggetto, soprattutto in soggetti

agonisti o professionisti, in meno di 3 mesi si riesce a tornare all’attività.

- crioterapia continua post-operatoria

- Iniziare esercizi per recupero ROM passivo e attivo dopo 7-10 giorni, appena possibile

(guarigione ferita) riabilitazione in acqua.

- ripresa sport competitivo in 8 settimane circa con tutore di protezione (sviluppato per

g