Traumatologia completo

Lezione 1

Esame domande a risposta multipla e domanda a risposta aperta

Che permette di dire tutto (ad es. rotture meniscali). Dare un quadro che sia anatomia, biomeccanica.

Lussazione scapolo-omerale

Il movimento indiretto nella maggior parte dei casi di abduzione e rotazione esterna. Il muscolo sul quale bisogna lavorare, visto che non vuole operarsi, rafforzare il sottoscapolare in modo tale da prevenire una nuova lussazione.

Sottoscapolare → intraruota. Ci si opera per recuperare la qualità della vita.

Protesi di anca e muscoli da recuperare

Se paziente con protesi di anca, qual è il muscolo più importante da recuperare e rafforzare per poter ricominciare a camminare bene?

Nella frattura si frattura anche il piccolo trocantere quindi riescono a vivere senza la vita anche senza ileopsoas. I muscoli sono: i glutei e il retto del femore.

Test del gluteo

Come fare il test del gluteo per capire se funziona → test di Trendelenburg. Paziente davanti a me, mani avanti e paziente appoggia le mani sulle mie, alzare una gamba e vedere se il gluteo di un lato lavora come il gluteo opposto perché il gluteo innalza il bacino (questo anche per coloro che hanno fatto intervento al ginocchio e caviglia).

Come capire se il gluteo manca di forza o no tramite il cammino se zoppica (ma non molto attendibile perché potrebbe sentirsi insicuro).

Ileopsoas

Ileopsoas → avvicina gambe al busto.

Rotazione esterna e rottura crociato anteriore

Rotazione esterna, valgizzare, rottura crociato anteriore → sciare, fase discendente del salto. Movimento in valgo del ginocchio e c'è bisogno di recupero muscolare.

Sport con crociato rotto: tutti gli sport in cui non ci sono salti, soprattutto atterraggi, cambi direzione, gli arresti improvvisi. Terreni regolari. I muscoli da rinforzare (per poter proteggere dalla trazione anteriore e rotazione) sono: ischiocrurali (semitendinoso, gracile, semimembranoso e bicipite femorale) perché faccio movimento di trazione posteriore (perché tibia va in avanti quando rotto il crociato), a differenza del quadricipite che porta anteriormente (si lavora perché sennò non vi è una buona estensione).

Ischiocrurali

Semimembranoso internamente e bicipite femorale sulla testa del perone. L'inserzione è congiunta sulla tuberosità ischiatica. Se tira più bicipite, ruota esternamente; se semimembranoso, tendinoso, gracile, ruota internamente. Il semitendinoso viene utilizzato per la ricostruzione del crociato. Sartorio copre la zampa d'oca e copre la parte anteriore della coscia.

Frattura del crociato

Dipende da tanti fattori la frattura del crociato, non solo dall'atteggiamento delle ginocchia in valgo e varo. Diversi gradi di lesione:

• Lesione 1 grado: non si avverte quasi
• Lesione 2 grado: si avverte dolore ma guarisce
• Lesione 3 grado: rottura e se guarisce non si ricostruiscono le fibre

Lesione combinata la maggior parte delle volte, o crociato anteriore perché le strutture periferiche riescono a guarire. No cambio di direzione con ginocchio in valgo perché si rischia sempre di più la frattura del crociato.

Le donne hanno 3 volte e mezzo la rottura del crociato anteriore rispetto agli uomini. Questo per il bacino, per il ginocchio che è più valgo, discorso ormonale durante ciclo che influisce sul collagene. Hanno diviso squadre di campionato di calcio divise in due categorie: uno training iniziale di 10-15 minuti, altri training senza la blinded perché ognuno non sapeva cosa stesse facendo l'altro, quindi innovazione era la ginnastica propriocettiva di 15 minuti ma non con l'obiettivo di migliorare controllo della palla, ma che il corpo fosse sempre sotto controllo. Cognizione e sempre sotto controllo in maniera involontaria. PeP → programma di prevenzione di 1-2 anni ridotto 30% rottura crociato anteriore e di lesioni muscolari. Le lesioni muscolari sono molto invalidanti.

Sulla base di questo hanno iniziato a fare studi sul core, green room isochinetic Roma → non gli fanno solo test di forza, perché non è l'unica cosa che mi serve, hanno iniziato a fare video di atleti che fanno gesti semplici. Bisogna controllare l'equilibrio generale del paziente. Valutare la persona nella complessità, bisogna considerare anche la paura del soggetto per una nuova rottura, si ha bisogno del controllo del proprio corpo.

La guarigione ossea avviene a 4-6 mesi della frattura, bisogna riprendere confidenza con l'attività che ci ha fatto fare male. Linguaggio comune a tutti per dare informazioni a tutti. Vale anche per il gomito che è diverso dal gomito normoallineato. Piede piatto o retropiede valgo nel bambino perché questo può portare più facilmente un ginocchio valgo. Piede piatto o retropiede valgo nelle donne portano ad alluce valgo. Ginocchio valgo con angolo che guarda verso esterno, ginocchio varo con angolo che guarda verso interno → questi possono produrre una distribuzione equa del peso. Dal punto di vista patologico ginocchio varo e valgo possono produrre: le strutture interposte al ginocchio sono menischi e cartilagine, questi sovraccaricano la parte o esterno (valgo) o interno (varo); sono fattori di rischio per fratture e lesioni.

Tendine d'Achille e trauma in inversione

Talo → dorsiflettere, spostare la punta verso la tibia, se non si riesce → ridotta mobilità, tendine d'Achille retratto (causa più comune). Trauma in inversione piede → appoggio su struttura esterna → può accadere distorsione della caviglia (struttura nuda o molto distali i muscoli o a valle). Nel ginocchio e spalla ci sono muscoli in prossimità dell'articolazione di conseguenza sono coperti e aiutati. Caviglia legamenti → peroneo calcaneare, peroneo astragalico anteriore e peroneo astragalico posteriore. Se ho rotto solo uno devo riuscire a lavorare sulla stabilizzazione, avviene mentre si cammina e per ricaduta del salto. Lavorare sulla propriocezione che posso vedere se sta funzionando solo tramite gli allenamenti, quindi sottoporre a stress il corpo.

Distorsione e fattori genetici

Distorsione: Piede cavo sposta il peso sull'esterno, fattore genetico, fattore della fatica e fattore sfiga. Bisogna fare un discorso generale non sul singolo distretto.

Cosa si può strappare → frattura da avulsione in lesione in inversione. Tendine peroneo talmente elongato che strappa l'osso → quinto metatarso è l'osso, la frattura è la frattura di Jones, il tendine strappa la base del quinto metatarso quando si fa movimento rapido. Bisogna vedere tutto ciò che avviene anche nei distretti superiori. Bisogna valutare in maniera globale.

Indagini strumentali

• Ecografia – Serve per i tessuti muscolari. Sui tessuti molli, soprattutto per apparato muscolare, è operatore dipendente perché è lui che mette la sonda e muoverla in determinate parti del tessuto.
• Risonanza magnetica (RMN) – Ci permette di vedere grande masse vicino ossa. È l'esame più completo e ci permette di vedere la qualità del tessuto.
• Radiografia – Serve per vedere l'osso, l'artrosi o per vedere stadio della frattura.

Ortopedia e traumatologia dello sport

Derivano da stress o trauma che produce una risposta nel nostro organismo che è l'infiammazione → è sempre una risposta protettiva, è la risposta del corpo allo stimolo patogeno. Si riempie di liquido sinoviale risposta infiammatoria in modo tale da produrre uno stato di allarme e ci dice di rimanere a riposo.

Infiammazione

Chi ha versamenti recidivi fa soffrire la cartilagine, è una risposta immediata. Infiammazione insieme di 3 tappe che si sovrappongono dopo evento traumatico e fanno creando le condizioni per far guarire il tessuto.

• 1 TAPPA → vasodilatazione: i vasi hanno portato ad aumento di sangue, se si tiene il piede sollevato, perché fa male, il sangue dovrebbe scendere tramite l'azione del muscolo ma se il muscolo non viene azionato, i vasi o per gravità il sangue ritorna al cuore o i muscoli spremono il vaso e torna al cuore normalmente. Se questo non avviene il sangue si ammucchia nella zona e le vene avendo pareti permeabili, la parte liquida del sangue esce e va in altri tessuti. Non vi è ritorno venoso del sangue al cuore e i tessuti dell'arto sono inematosi (quando tocchiamo la parte interessata si lascia una depressione per 10-15 secondi).
• L'infiammazione è necessaria per la buona risposta riparativa. Infiammazione aumenta la quantità di sangue localmente e questo produce i 5 segni dell'infiammazione: Rossore, calore, l'edema, dolore (controproducente perché perdita di funzionalità), perdita di funzionalità. I primi due ci aiutano, quando abbiamo l'edema non è funzionale. Dobbiamo combattere ciò che rende più difficile il recupero dall'infiammazione.

Antinfiammatori e dolore

Antiinfiammatori abusati → combattere l'infiammazione, combattere il dolore. Per combattere il dolore Tachipirina, problemi di edema alzare la gamba mettere il ghiaccio, compressione se è problema muscolare. Bisogna fare in modo che l'accumulo di sangue non degeneri provocando il dolore e che il paziente accusa. Infiammazione ci dice che c'è qualcosa che non va, compressione dei nervi sensitivi, per questo dolore.

Fratture di tibia e sindrome compartimentale

Fratture di tibia: sindrome compartimentale (si riconosce dal dolore che non viene bloccato neanche dalla morfina) se non riconosciuta in tempo c'è cancrena e amputazione. Incidere cute e fascia e il muscolo diventa rosa rispetto a prima che era cianotico.

Fratture da stress

Frattura da stress molto comune negli sportivi → frattura in cui non vi è rottura dell'osso, ma sono microtraumi ripetuti come marcia maratona visibile solo con la risonanza magnetica ed è riconoscibile solo tramite il dolore. Cammina dalla parte opposta il paziente e quindi crea squilibrio.

Il dolore ci fa capire se c'è qualcosa che non va. DOMS → dolore muscolare che indica che qualcosa non va, non è lesione muscolare o affaticamento muscolare, anche questo deve essere un avvertimento del fatto che non stiamo lavorando bene.

Ricostruzione del tessuto e cicatrice

Tutte cellule portate vicino alla ferita, devono ricostruirla. Ferita che si sta chiudendo per seconda intenzione, cioè dall'esterno verso l'interno, per ferita lacero contusa (strusciare su asfalto). Sono ferite che hanno bisogno di più tempo per richiudersi. Rimossi tutti i tessuti morti e costruzione di nuovi tessuti. Cicatrice è un tessuto sostitutivo, temporaneo (meno elastico). È una fase importante. Rimodellamento della cicatrice.

Fibre del tendine collageniche sono orientate lungo la linea di trazione, ma ciò che ci da l'orientamento delle fibre è lo stress, questo rende il tendine robusto. Tendine d'Achille rotto perché le fibre degenerate del collagene iniziano ad avere direzioni impazzite. Così come tutte le tendiniti o tendinopatie. C'è accumulo di sangue, tessuto irrorato, ma non sui tendini e cartilagine. Se tendine non molto infiammato inutile tecar e laser terapia. Ciò che fa male nella rottura del tendine è la guaina peritenonio che lo avvolge perché è molto debole il tendine. Degenerazione tendine Achille, infiammazione non serve il laser ma stretching è importantissimo nella gestione di patologia tendinea e muscolare. Tanto più è nero nella risonanza magnetica il tendine, più è forte. Se è bianco vuol dire che è degenerato.

Sforzo e allenamento

Modo migliore per rendere la struttura più resistente bisogna abituarla allo sforzo che deve gestire, cioè allenarla. Formazione callo osseo è più duraturo dopo due mesi da intervento minimo, invece se diamo un piccolo sovraccarico al soggetto dopo 15 gg circa la ricostruzione dell'osso è più rapida.

Legge di Wolff

Se si dà carico e struttura all'osso, riusciamo a far riprendere il soggetto più velocemente. Stress controllato recuperiamo la struttura e la funzionalità del tessuto. La fase di rimodellamento ci vuole quasi un anno.

Lezione 2

Infiammazione post-trauma

Tutti i processi a seguito trauma sport vanno incontro ad infiammazione. Controllare reazione infiammatoria → ottimizzazione recupero. Questo avviene anche dopo operazione. Far tornare nella maniera più sicura possibile l'atleta. Recupero entro 6-7 mesi da intervento 30-35% di nuovo infortunio.

Fratture nello sport

È frequente nello sport, dovute a contatti diretti (tibia contro tibia) e meno per ricaduta da salto.

• Frattura spiroide → obliqua
• Nervo radiale adeso all'omero flessione della mano, per un motociclista è tutto.

Fratture di origine traumatica o di origine patologia o chirurgica. Ginocchio varo (più frequente negli uomini e più ricercato come calciatori) se cuscinetto tra femore e tibia, se si rovina si va incontro ad artrosi. L'abuso dell'attività sportiva produce danni. Frattura Patologica → quando c'è tumore che mina la resistenza dell'osso, lo rende debole che qualsiasi piccolo trauma frattura l'osso. Frattura Traumatica → può avere due caratteristiche fondamentali che può essere: diretta o indiretta.

Cellule coinvolte nella frattura

Cellule che lavorano a seguito di frattura: osteoblasto, osteocita e osteoclasto. Osteocita è la cellula quiescente quella pronta a differenziarsi o in osteoblasto o osteoclasto. Tessuto osseo in continua rigenerazione per tutta la vita. Continuo rimodellamento, così come la pelle. Non riusciamo a controllare come la cellula mesenchimale riesce a lavorare. Possiamo introdurle e sperare che prendano le strade giuste. Tumori sono cellule mesenchimali impazzite.

Parte centrale dove vi è l'osso compatto, cellule adese, come se fosse una colonna. Epifisi sono le parti che terminano nelle articolazioni. C'è poco osso compatto e molto osso spongioso. Tessuto compatto è più pesante del tessuto spongioso. Calcagno è dove sta tutto il peso nella prima parte della camminata, deve essere leggero e l'osso spongioso distribuisce meglio le forze a differenza di quello compatto. Ogni singola lamella si porta dietro un determinato peso che lo porta all'osso compatto.

Osteoporosi nelle donne

Osteoporosi donne → testa femore, collo del femore, radio estremità distale, vertebre → tessuto spongioso è il primo tessuto ad essere carente, a forza applicata in quel punto invece che essere distribuita viene concentrata in quel punto provocando rottura.

Crescita ossea e rispetto dell'osso

Nel soggetto di accrescimento c'è cartilagine di accrescimento dove osso cresce in lunghezza e volume; se frattura callo osseo in quella zona quindi l'osso non cresce in quella zona o solo da una parte di quella zona, deformità in varo o valgo. Osso deve essere rispettato soprattutto in accrescimento. È legato a quantità di sangue in quel tessuto. Queste fasi si sovrappongono tra di loro, risposta biologica del tessuto.

Piastrine fondamentali. In questo momento si presentano anche cellule mesenchimali, quando impulso che proviene dal corpo il Periostio è simile al peritenonio (membrana che avvolge il tendine) ricco di cellule mesenchimali e di vascolarizzazione. Tutto ciò che serve per ricostruzione è nel periostio. Esso è una membrana robusta nei giovani e meno negli anziani. Ematoma si sviluppa nella parte esterna soprattutto rispetto alla parte interna. Devo evitare che ci sia qualcosa che comprima periostio.

Ematoma e segni di frattura

Presenza di sangue fa vedere che c'è stata frattura dell'osso; il sangue che stava nell'osso si riversa fuori e si vede in superficie. Ematoma è segnale che c'è stato qualcosa, e si distribuisce in base alla distribuzione dell'arto; serve per costruzione del callo osseo. Collagene organizza e supporta il tessuto. Se paziente giovane collagene e componente elastica sarà maggiore a differenza del soggetto anziano. Deposito di Sali di calcio, minerali → avviene nell'adulto, adulti rendono l'osso elastico e robusto.

Quello che accade nel callo osseo avviene anche con la crescita: si va a produrre un osso indifferenziato e successivamente diventa osso lamellare cioè osso più simile a quello normale. Lesione muscolare, è un punto debole (non lavora più come lavorava e potrebbero esserci recidive) è peggiore rispetto a lesione menisco, se callo osseo c'è è più robusta la struttura che fa sì che non si rompa nuovamente. Tutto ciò che non è funzionale per l'osso viene riassorbito e aumentata la produzione di tessuto osseo → Zoppia non estende bene l'arto cercare di recuperare normalità.

Se stimoliamo il tessuto con micro carichi ripetuti c'è guarigione più veloce → legge di Woolf.

Fasi della frattura

• Emopoietiche → rigenerazione del sangue
• Metaboliche → calcio e fosforo
• Fase riparazione tessuto fibro calcifico cioè tessuto che si sta differenziando che è già sufficientemente resistente, quindi si può iniziare a somministrare carico come camminare.

Problemi negli anziani

Anziano che non somministrato carico:

• Debolezza tono muscolare
• Sangue viscoso, blocchi di sangue

Calciparina anticoagulante dopo operazione per evitare la formazione di trombi. Aumento di sangue agli arti inferiori perché sta sdraiato per tanto tempo perché sangue più viscoso. Embolia polmonare → ipotesi più grave. Mettersi in piedi subito, quando la sintesi è ben fatta.

Ritardo di consolidazione e pseudoartrosi

Ritardo di consolidazione → frattura che al momento dell'osservazione non è guarita, ma che guarirà più lentamente. Pseudoartrosi → non è guarita la frattura e non guarirà mai!

Cause pseudoartrosi:

• Scarsa vascolarizzazione
• Scarsità di stress meccanici
• Mobilità dei due segmenti, movimenti più traumi ripetuti più grandi
• Accelerare i tempi
• Grossa diastasi (spostamento) e all'interno ci sono altri tessuti non è possibile andare a formare il callo osseo
• Infezione stafilococco, in profondità non permette formazione callo osseo

Terzo distale della tibia più soggetto a pseudoartrosi perché non coperta da muscoli né lateralmente né posteriormente. Altro osso scafoide del carpo, della mano.