Traumatologia

La spalla è un'articolazione estremamente mobile ed è quindi facilmente traumatizzabile.

Abbiamo l'omero, la clavicola e la scapola che formano il cingolo scapolare con l'articolazione scapolo-omerale. La clavicola nasce dallo sterno e prende contatto con l'acromion che nasce dal bordo posteriore della scapola. Altra articolazione è l'acromion-clavicolare. Facilmente traumatizzabile negli sport di contatto come rugby e football americano ma anche negli sport con attrezzi tipo motociclismo e ciclismo.

La caratteristica più eclatante dell'articolazione scapolo-omerale è che la superficie di contatto è minima e ciò la rende molto mobile. C'è una sproporzione anatomica tra testa dell'omero e cavità glenoidea. L'articolazione scapolo toracica permette di compensare problemi dell'omero (per esempio dopo la rottura della cuffia dei rotatori) grazie allo scivolamento della scapola sulla

La parete toracica. La fossa glenoidea è avvolta dalla capsula articolare e presenta il labbro glenoideo che serve a stabilizzare l'articolazione (ha le stesse funzioni di un menisco). Il capo lungo del bicipite brachiale è uno dei pochi tendini che entra dentro l'articolazione e si inserisce nel cercine glenoideo. La testa dell'omero è avvolta dalla capsula articolare che ha forma di un manicotto ed è rinforzata dai legamenti che sono il glenomerale superiore, inferiore (+ importante) e medio. La spalla va in contro ad artrosi molto più raramente rispetto ad un ginocchio, per esempio, in quanto la spalla è un'articolazione fuori carico. La testa dell'omero presenta delle prominenze ossee, grande e piccola tuberosità. La grande è importante perché è il punto di inserzione della cuffia dei rotatori, la piccola invece è il punto dell'inserzione sottoscapolare. Quest'ultimo intra

ruolo importante nella stabilizzazione dell'articolazione della spalla. Quando la cuffia dei rotatori è danneggiata o lesa, possono verificarsi problemi di stabilità e dolore nell'area della spalla. Il muscolo deltoide è responsabile dei movimenti di rotazione e abduzione del braccio ed è fondamentale per la stabilità dell'articolazione della spalla. Quando si verifica una lussazione, i muscoli della cuffia dei rotatori possono subire lesioni. Tuttavia, se le strutture passive dell'articolazione sono intatte, il muscolo deltoide può contribuire a stabilizzare l'articolazione. Il deltoide si inserisce nella tuberosità deltoidea, che è una protuberanza ossea sulla parte esterna dell'omero. Quando la cuffia dei rotatori lavora meno, il muscolo deltoide può sovraccaricare la zona della tuberosità deltoidea, causando dolore più superficiale. I muscoli che avvolgono la testa dell'omero si trovano nello spazio tra l'acromion (una parte dell'omero) e la testa dell'omero. La cuffia dei rotatori è composta dal sovraspinoso, dal sottospinoso, dal piccolo rotondo, dal tendine del capo lungo del bicipite brachiale e dal sottoscapolare. Il tendine del capo lungo del bicipite brachiale è uno dei pochi tendini che entra all'interno dell'articolazione della spalla. Questi muscoli formano un manicotto che circonda l'articolazione e svolgono un ruolo importante nella sua stabilità.

importante funzione oltre a ruotare la spalla e stabilizzare l'articolazione. Questi centralizzano la testa dell'omero nella cavità glenoidea. Visto che cartilagini e tendini non presentano vascolarizzazione, tendono più spesso ad andare incontro a fibrosi (perdita elasticità meccanica) e quindi più sottoposti a lesioni.

I muscoli che gestiscono la stabilità della spalla sono la cuffia dei rotatori, il deltoide, il tendine del capolungo del bicipite e i muscoli periscapolari (tanti che occupano grande parte della spalla, romboide, gran dentato etc). Tutte le tuberosità dello scheletro sono il risultato delle trazioni meccaniche.

La cuffia dei rotatori è formata da 4 muscoli principali e 1 accessorio: il sottoscapolare è il più importante nella gestione dell'instabilità della spalla, origina dalla scapola e si inserisce sulla piccola tuberosità dell'omero. Troviamo

superiormente sovraspinoso, posteriormente il sottospinoso e il piccolo rotondo. I tretendini formano come una lamina che avvolge l'articolazione scapolo omerale. Questi tre muscoli sono divisi dalla spina della scapola. Troviamo poi la borsa sottoacromiale che si trova sotto l'acromion. Questa è importante perché è una struttura molto innervata e molto vascolarizzata che si trova dove c'è bisogno di ridurre l'attrito. Altra funzione è quella di portare nutrimento alle zone tendinee. Inoltre se questa borsa viene schiacciata in maniera non normale e supera un certo limite, questa si infiamma e lancia segnali in maniera tale che ci si possa accorgere di un dolore prima che arrivi ad un tendine. Il capolungo del bicipite brachiale non fa parte in se stesso nella cuffia dei rotatori, ma il tendine del capolungo passa a ponte sulla testa dell'omero e svolge il compito di centramento della testa dell'omero nella cavità glenoidea.

Il deltoide ha un'ampia origine e si inserisce sulla tuberosità deltoidea dell'omero. Quando un paziente ha male alla spalla oltre ad un dolore interno ha anche un dolore a metà del braccio perché i muscoli della cuffia non lavorano più e lavora principalmente il deltoide che viene sovraccaricato. Questo è un abduttore del braccio, ma quando questo lavora porta su non solo il braccio ma anche la testa dell'omero, che schiaccia la borsa e quindi i tendini verso l'acromion. Questo è l'ultimo dei muscoli che deve essere attivato. Tutti i muscoli della spalla servono a mantenere la stabilità dell'articolazione e quest'ultima è sicuramente quella che ne ha di più essendo molto instabile. I legamenti sono il coraco acromiale (ovvero il tetto) che è formato appunto da questo legamento e dall'acromion. Negli anziani si irrigidisce e porta ad attriti. Altri legamenti sono

l'acromion clavicolare e .Tutte le articolazioni sono avvolte dalle capsule, strutture non molto resistenti alle trazioni ma separano ambiente intra articolare da extraarticolare ed è l'impalcatura per far appoggiare altre strutture. I legamenti gleno omerali (superiore medio ed inferiore) si poggiano sulla capsula. La capsula è molto serrata superiormente e leggermente più aperta inferiormente perché deve permettere i movimenti, altrimenti diventerebbe troppo fibrotica e quindi si infiammerebbe. La spalla si lussa tendenzialmente abdotta con rotazione esterna. Il più importante è il legamento inferiore perché deve essere più teso per evitare la lussazione. Il labbro glenoideo è importante perché aumenta la stabilità. Gli stabilizzatori attivi sono tutte le strutture muscolo-tendinee e passive tutte le altre. Anche il liquido sinoviale, per pressione negativa compatta l'articolazione. I muscoli sono

molto importanti perché quando si contraggono, devono cercare di stabilizzare la testa dell'omero all'interno della cavità glenoidea. Quando devo rinforzare l'articolazione, devo rinforzare i muscoli della cuffia perché hanno inserzioni ed origini molto vicine. Esistono due tipi di instabilità: traumatica ed autraumatica. Se l'instabilità è traumatica, probabile rottura degli stabilizzatori statici e quindi probabile intervento chirurgico. L'autraumatica è più complessa perché non venendo da eventi traumatici comporta uno studio più approfondito per curarlo. La lussazione è la perdita dei rapporti tra i capi articolari che può essere temporanea o inveterata dove non riesci a ridurla immediatamente. È una patologia traumatica che compendia una rottura. L'iperlassità è una situazione dove troviamo una minor tensione di alcune strutture. La sublussazione.invece non compendia una rottura di legamenti e quindi l'osso non è in posizione normale ma è leggermente spostato. Il rischio di recidiva è la probabilità che un'articolazione possa ripresentarsi ed avere una distorsione. Le recidive peggiorano la qualità del tessuto. Si lussano più spesso i giovani atleti rispetto ai più anziani. La lassità può essere un problema genetico e non è una patologia. L'instabilità è un concetto soggettivo e, ad esempio, un paziente può avere una grande lassità ma con una stabilità alta, ed al contrario vale lo stesso. Il tipo di lesione influisce sulla recidività della lussazione. La lussazione anteriore è la più frequente e comporta l'interessamento di alcune strutture come il cercine, la capsula e, nei casi più gravi, anche la lesione del sottoscapolare. Dopo una lussazione ci sono due fenomeni che avvengono frequentemente.

una lesione di Hill-Sachs che è una lesione della testa dell'omero, la seconda è una lesione di Bankhart. La prima è un'ammaccatura della testa dell'omero, l'altra è una disinserzione del cercine glenoideo. Chi ha una seconda lesione, ha il 90% di recidiva nel primo caso un 20%. La lesione di HS induce a pensare ad una lussazione scapolo omerale e non viene trattata. Nella lesione di Bankart comporta il distacco del cercine glenoideo dalla glena ed è molto grave perché la capsula si fa più ridondante ed è una lesione fondamentale perché ci fa capire chi può avere una maggiore probabilità di recidiva. La lesione di Bankart è una lesione della parte anteriore del ciglio glenoideo. Altre lesioni possibili sono: Osseous Bamkart (la più semplice), Revers Bankart, Perthes, ALPSA, GLAD.

Quando un paziente ha una lussazione scapolo omerale è evidente e lo riferisce. Bisogna fare dei

test primaclinici e poi esami strumentali. A seconda delle risposte si decide il percorso da seguire.

Classificazione è data dalla direzione della lussazione(anteriore, posteriore, inferiore, multidirezionale), le cause (Traumatica o non). In quelle traumatiche, quindi con rottura di strutture che mantengono la stabilità dell’articolazione, il percorso sarà tutto chirurgico. Se invece sono atraumatiche il percorso sarà difficile perché non basterà l’intervento chirurgico e quindi avremo una difficoltà di riacquisto della funzionalità.

Nella lesione di Bankart la parte anteriore del capo lungo del bicipite brachiale si inserisce nella cavità articolare a ponte sulla testa dell’omero. Si allarga sul cercine glenoideo e sulla cavita glenoiale e forma una struttura detta ancora bicipitale. La lesione SLAP è una lesione del labbro glenoideo dalla porzione anteriore alla porzione posteriore rispetto

All'ancora bicipitale (ci troviamo superiormente nella cavità glenoideo). La diagnosi è molto difficile. La diagnosi va fatta sulla storia del paziente. Capita spesso negli sportivi di sport di lancio o chi cade sul polso. L'instabilità acromion-clavicolare può essere