TBC - Tubercolosi polmonare

GRUPPI A RISCHIO

• Familiari di ammalati di tubercolosi
• Tossicodipendenti
• HIV+
• Immagrati - Senza fissa dimora
• Anziani
• Residenti in zone ad alta endemia
• Personale Sanitario
• Comunità
• Portatori di patologie favorenti Tubercolosi

INFEZIONE E MALATTIA

• L'infezione si sviluppa nel 40-90% dei soggetti esposti anche ad un contatto isolato (PPD+)
• Entro 2 anni dal contatto, l'infezione può causare malattia manifesta nel 5 - 10% dei soggetti infettati. Rimane latente nel 90 - 95%, grazie alla capacità del sistema immune di limitare la crescita di MTB.
• Dopo i primi 2 anni dal contatto, l'infezione latente si può riattivare causando malattia manifesta nello 0.1- 0.5% dei soggetti infettati per anno

ITER DIAGNOSTICO

• Anamnesi
• Visita specialistica pneumologica
• Test tubercolinico
• Accertamento radiologico (Rx, TC-torace)
• Esame dell'espettorato o di altro

materialebiologico (es microscopico e colturale, PCR)• altre indagini specialistiche (esame istologicoe/o colturale positivo su tessuto coinvolto)

LA MALATTIA TUBERCOLARE

SINTOMI

Le persone affette possono presentare alcuni o tutti dei seguenti sintomi:

• tosse persistente
• espettorato mucopurulento a volte emoftoico o emottisi
• dimagrimento
• astenia prolungata
• febbre (febbricola)
• sudorazione notturna
• anoressia

Intradermoreazione tubercolinica

Iniezione intradermica di 5UI di PPD (purified protein derivate).

E’ una reazione di ipersensibilità ritardata; lettura dopo 48-72 ore, misurando il diametro trasverso maggiore. Positiva se > 10 mm, negli immunodepressi > 5mm.

Documenta l’avvenuta infezione da M. tuberculosis, non necessariamente la malattia.

Tubercolosi

Diagnosi

Esame diretto dei materiali patologici

Colorazione di Ziehl-Neelsen

Bacilli rossi su fondo blu

Metodica semplice, veloce, poco costosa, poco sensibile.

Importante per

valutare il grado di contagiosità del caso. La ricerca deve essere eseguita su almeno 3 campioni in giorni diversi.

Tubercolosi - Diagnosi

Tecniche di amplificazione genica basate sull'amplificazione di sequenze specifiche del M. tuberculosis. Teoricamente basterebbe un bacillo per avere un esame positivo. Metodica rapida, piuttosto costosa, con buona sensibilità.

Tubercolosi - Diagnosi

Ricerca su coltura. La coltura su terreni solidi è ancora il gold-standard per la diagnosi. È il test più sensibile; è poco costoso. Limite: lunghi tempi di crescita - terreni solidi: PETRAGNANI 40-60 giorni - terreni liquidi: BACTEC (radiometrico): 20 giorni MGIT (fluorimetrico): 10 giorni. Gli antibiogrammi richiedono gli stessi tempi.

Tubercolosi polmonare

Esame obiettivo del torace:

• apici ipoespansibili
• FVT aumentato nelle regioni interscapolari
• ipofonesi percussoria biapicale e soffio "anforico"
• rantoli

Rx torace:

Addensamenti ai campi polmonari superiori (e medi) lesioni cavitarie

(multiple)ESAME DIRETTO DELL'ESPETTORATO

SPESSO BK+Tubercolosi extrapolmonare

Scrofula (linfoadenite cervicale con fistola cutanea)

Empiema necessitatis da mediastinite tubercolare

Sintomi: calo ponderale, astenia, febbricola persistente, comparsa di tumefazioni non dolenti

Tubercolosi disseminata

TERAPIA DELLA MALATTIA TUBERCOLARE

• utilizzo contemporaneo di più farmaci (protocolli OMS)
• dosaggio corretto
• durata adeguata (almeno 6 mesi)
• eventuale supervisione (DOT) se vengono rispettati i protocolli e se non è presente poliresistenza
• circa il 100% dei pazienti si negativizza entro i primi tre mesi
• fallimenti e recidive inferiori al 5%

DOSAGGIO DEI FARMACI ANTITUBERCOLARI DI PRIMA LINEA

TERAPIA ANTITUBERCOLARE

Categoria fase intensiva

rifampicina(R)• Spesso è dovuta ad una non corretta gestione del caso o alla non adesione al trattamento

FARMACI ANTITUBERCOLARI DI SECONDA LINEA NON REGISTRATI IN ITALIA

• Etionamide Trecator SC 250 mg/cpr
• Terizidone Terizidon 250 mg/cpr
• Cicloserina Seromycin 250 mg/cpr
• PAS Paser 4 gr./granuli
• Capreomicina Capastat 1 gr./fl

MODALITA' DI APPROVIGIONAMENTO.

In base al DM 11/02/1997 il medico ospedaliero deve inoltrare la richiesta di importazione del farmaco non registrato in Italia al Servizio Farmaceutico dell'ASL, al Ministero della Salute Ufficio aeroportuale e alla Dogana italiana (Moduli A1 e B1).

RETE DI SORVEGLIANZA E CONTROLLO DELLA TUBERCOLOSI (DISPENSARIO FUNZIONALE)

• U.O. OSPEDALIERE DI MEDICO DI PNEUMOTISIOLOGIA
• MEDICINA MALATTIE INFETTIVE
• GENERALE PEDIATRIA
• LABORATORI DI MICROBIOLOGIA
• ANATOMIA PATOLOGICA
• MALATO DI TUBERCOLOSI

CONTATTI A SERVIZIO RISCHIO IGIENE e SANITA' PUBBLICA

AMBULATORIO PNEUMOLOGICO

ASSISTENZA DOMICILIARE TERRITORIALE E SOCIALE

SERT-MEDICI COMPETENTI

ASSOCIAZIONI VOLONTARIE IMMIGRATICASO

1. Donna di 35 anni con tosse e astenia da 2 mesi, immigrata dall'Est europeo. Mantoux positivo e BK positivo

TB cavitaria del lobo superiore sinistro

Chemioprofilassi dei 2 figli con meno di 5 anni.

CASO 2. Homeless di 55 anni con TB bilaterale ulcerocaseosa

CASO 3. Uomo di 68 anni, figlio di 43 anni e nipote di 18 mesi, con TB attiva diagnosticata lo stesso giorno.

CASO 4. TB nodulare bilaterale con probabile cavitazione a sinistra. BK positivo

CASO 5. Vasculite granulomatosa di Wegener simulante TB polmonare destra pluricavitaria.

CASO 6. Donna etilista, fumatrice, dimagrita. TB bilaterale nodulare disseminata

Trattamento direttamente osservato (DOT) e terapia intermittente per scarsa compliance.

Tubercolosi

La tubercolosi è una malattia infettiva, che può interessare qualunque organo o apparato, anche se la più comune localizzazione è quella polmonare.

Eziologia

• Classe Schizomycetes
• Ordine Actinomycetales
• Famiglia Mycobacteriaceae
• Genere Mycobacterium

Eziologia

L'agente patogeno Mycobacterium tuberculosis Tubercolosi

Altri micobatteri di interesse clinico:

• M. bovis Tubercolosi bovina
• M. africanum Probabile tubercolosi
• M. non tubercolari: Infezioni in pazienti
• M. marinum immunocompromessi
• M. kansasii
• M. avium

I micobatteri

• hanno la proprietà di moltiplicarsi lentamente
• hanno esigenze nutritive particolari
• sono bastoncelli aciliati, asporigeni, aerobi, gram positivi
• hanno la proprietà comune dell'alcol-acido-alcali resistenza (su cui si basa la colorazione di Zihel-Neelsen)
• sono labili verso la luce ed i raggi ultravioletti
• sono resistenti ai comuni disinfettanti

Modalità di infezione

aerogena: la più i batteri vengono inalati e comune e importante raggiungono i territori più distanti eventilati del polmone

enterogena ingestione di cibi (latte)

inquinati con micobatteria ero-linfo-ematogena i batteri inalati si arrestano sulla mucosa delle prime vie aeree, poi passano nelle vie linfatiche, si diffondono per via ematica cutanea e mucosa i materiali contagiati da micobatteri vengono in contatto con abrasioni cutanee o mucose transplacentare assolutamente eccezionale

La fase iniziale della risposta alla prima infezione:

• Fagocitosi e uccisione dei batteri da parte dei macrofagi alveolari non si sviluppa una risposta immunitaria
• Replicazione dei batteri, distruzione dei macrofagi, produzione dei fattori chemiotattici, richiamo delle cellule infiammatorie e formazione di una prima lesione istologica elementare

La seconda fase della risposta immunitaria:

• Presenza dei T Ag-specifici
• Attivazione dei macrofagi
• Uccisione dei micobatteri
• Formazione di singoli foci con produzione di un'area necrotica di discrete dimensioni, circondata da istiociti epitelioidi e cellule giganti, fibroblasti, linfociti