Riassunto esame psicopatologia, prof. Dettore, libro consigliato "introduzione alla psicpotalogia descrittiva", Syms A., Obyebode F.

Introduzione alla psicopatologia descrittiva

Cap. 1 – I concetti fondamentali della psicopatologia descrittiva

La psichiatria è la branca della medicina che si occupa delle esperienze psicologiche patologiche. La psicopatologia descrittiva fonda proprio la competenza professionale primaria di uno psichiatra. La psicopatologia è lo studio sistematico delle esperienze, dei processi cognitivi e dei comportamenti "non normali".

Può essere:

• Interpretativa: assunti interpretativi basati su assunti teorici.
• Descrittiva: descrizione precisa e categorizzazione delle esperienze come sono descritte dal paziente ed all'osservazione del suo comportamento:

I. Valutazione empatica dell’esperienza soggettiva.
II. Osservazione del comportamento.

La psicopatologia descrittiva evita spiegazioni teoriche per gli eventi psicologici: descrive e classifica le esperienze abnormi così come vengono riportate e come sono osservabili nel comportamento del paziente.

La fenomenologia è lo studio degli eventi senza aggiunte che riguardino la spiegazione di cause o funzioni. Implica l'osservazione e la classificazione degli eventi psicologici abnormi, delle esperienze interiori del paziente e dei comportamenti che ne conseguono. La psicopatologia descrittiva implica aspetti soggettivi (fenomenologia) ed aspetti oggettivi (descrizione dei comportamenti).

Salute: stato di completo benessere fisico, psichico e sociale. Definizione data dall'Organizzazione Mondiale della Sanità. Non significa solo assenza di malattia o infermità.

Malattia: sono state date varie definizioni di malattia, tra tutte ricordiamo:

• "Malattia considerata in termini fisici" – Griesinger.
• "Ciò che i medici curano" – Taylor.
• "Variazione statistica della norma che comporta uno svantaggio biologico" – Kendell.

La parola normale assume 4 significati diversi:

1. Norma di valore: ideale proprio come concetto di normalità (p.e. è normale vedere bene).
2. Norma statistica: uso privilegiato nella scienza, risulta normale ciò che non rientra nella media.
3. Norma individuale: livello di funzionamento che l’individuo mantiene nel tempo.
4. Norma tipologica: situazioni in cui una condizione è normale nelle 3 accezioni precedenti ma non rappresenta l’anomalia (p.e. abitanti delle isole Tonga. Qui è normale essere obesi, nelle prime tre accezioni, ma la condizione è ovviamente patologica).

Il rischio della psicopatologia descrittiva è quello di mostrare un interesse eccessivo per le sindromi rare.

Semeiologia: parte della scienza medica che riguarda i segni delle malattie. Semeiotica: disciplina che rivela gli stessi segni operando manovre sul paziente. Sintomo: ciò che soggettivamente lamenta il malato. Segno: ciò che il medico oggettivamente rileva all’esame obiettivo. Sindrome: contemporanea presenza di più segni o sintomi. La distinzione tra sintomi e segni non viene fatta in caso di fenomeni relativi allo stato mentale. Perché un sintomo sia usato in senso diagnostico il suo verificarsi deve essere tipico di quella condizione e la sua presenza deve essere relativamente frequente.

Nella semeiologica psichiatrica si parla di comorbilità, possibilità che esistano, contemporaneamente, nello stesso soggetto, più disturbi appartenenti a diversi "spettri" di malattia e si manifestano in maniera varia e polimorfa.

Nell’esame obiettivo è utile considerare:

• Aspetto.
• Pulizia.
• Abbigliamento.
• Attività motoria.
• Mimica.
• Linguaggio.
• Atteggiamento.

Lo scopo del metodo fenomenologico è:

1. Descrivere le esperienze interiori.
2. Ordinare e classificare.
3. Creare una terminologia riproducibile.

Molto importante è il ruolo rivestito dall’empatia, sapere che il medico ha compreso ed è in grado di condividere i sentimenti, dà al paziente fiducia e sollievo.

Cap. 3 – La coscienza e i disturbi della coscienza

La coscienza è uno stato di consapevolezza di sé e dell’ambiente, essere consci; consiste nell’essere al corrente di sé stessi e del mondo; è caratterizzata dalla sua natura soggettiva ed intima; è intenzionale, diretta verso gli oggetti; è la nostra esperienza conscia, unitaria e intera. Dai clinici è considerata la consapevolezza interiore dell’esperienza.

L’inconscio, in clinica, viene usato in tre modi differenti che hanno comune solo l’elemento fenomenologico dell’assenza di esperienza soggettiva. Questi tre modi sono:

1. Chi soffre di una grave malattia cerebrale può non essere cosciente: continuum tra un normale stato di coscienza e la morte.
2. Chi dorme non è cosciente: continuum tra la veglia piena ed il sonno profondo.
3. Chi è vigile e sano è cosciente solo di alcune parti dell’ambiente circostante sia all’interno che all’esterno: continuum dalla piena vigilanza rispetto agli oggetti immediati della consapevolezza e la totale inconsapevolezza.

Tale stato comporta che alcuni processi mentali non possono essere osservati con l’introspezione anche quando il cervello è sano. Di questi processi, fra i quali alcuni diventano coscienti, si parla di preconscio. Abbiamo molta più informazione immagazzinata a livello preconscio, a questo livello è inoltre possibile portare avanti attività molteplici, cosa che non è possibile a livello conscio. I processi preconsci sono automatici mentre quelli coscienti sono flessibili e strategici.

Ci può essere consapevolezza:

• Degli oggetti: capacità di essere consapevoli di se stessi come di un oggetto.
• Autoriflessione: si riferisce all’esperienza soggettiva di sé.

Le tre dimensioni della coscienza:

• Vigilanza – Sonnolenza: è considerata la facoltà di rimanere svegli quando si potrebbe essere assonnati. È fluttuante, i fattori interni all’individuo che favoriscono la vigilanza sono l’interesse, l’ansia, la paura, la gioia; quelli che favoriscono la sonnolenza sono le noie. Inoltre, l’asse vigilanza – sonnolenza è influenzato dalla situazione ambientale e da come essa è percepita.
• Lucidità – Ottundimento: il sensorium, ovvero, la consapevolezza piena di tutte le sensazioni interne ed esterne. In un dato momento, può essere lucido o annebbiato.
• Coscienza di sé: nello stato di veglia completa e di lucidità si presenta la capacità di avere esperienza e consapevolezza di sé.

Abbassamento quantitativo della coscienza

• Ottundimento: stato di più lieve scadimento, deterioramento nell’ideazione, attenzione, percezione e memoria, lieve sonnolenza con o senza agitazione, ridotta consapevolezza dell’ambiente; difficoltà di attenzione e concentrazione. Si manifesta nel corso di alterazioni organiche delle funzioni. Se si manifesta in corso di schizofrenia rappresenta una componente del deficit cognitivo. In tale condizione pare che ci sia consapevolezza di processi automatici che solitamente sono solo a livello preconscio.
• Torpore: livello successivo di alterazione progressiva. Il paziente è sveglio ma potrebbe cadere nel sonno se lasciato senza stimolazioni sensoriali; è rallentato nelle azioni, impacciato nell’eloquio, torpido nelle intenzioni e assonnato nelle esperienze soggettive. Presenta la reazione di evitamento agli stimoli dolorosi. Riflessi presenti ma ridotti, tono muscolare ridotto. Nella psichiatria si riscontra successivamente all’intossicazione da sostanze che hanno un effetto depressogeno a livello del sistema nervoso centrale. Ne consegue che il colloquio con il paziente sarà impossibile. Tale alterazione si manifesta in seguito a:

• Trauma cranico.
• Epilessia.
• Tumore.
• Infezioni.
• Disturbi cardiovascolari, metabolici.
• Stati tossici.

• Sopore: il paziente è incosciente ma può, con stimoli vigorosi, diventare momentaneamente cosciente. Assenza di risposte verbali o reazioni a stimoli dolorosi, perdita della corretta postura, riflessi e tono muscolare drasticamente ridotti, respirazione lenta, profonda e ritmica, volto e cute arrossati.
• Coma: il paziente non è più risvegliabile ed è profondamente incosciente. Esistono 4 gradi del coma:

• Coma superficiale: paziente si risveglia nell’arco di pochi giorni, stimoli dolorosi possono provocare un breve risveglio.
• Coma profondo: ha, al massimo, movimenti mioclonici (involontari) quali contrazioni muscolari.
• Coma irreversibile: morte cerebrale, se perdura si parla di stato vegetativo.

Modificazioni qualitative della coscienza

• Delirium: sindrome disfunzionale globale. Il paziente è sveglio ma sonnolente, sono alterate la memoria immediata e quella recente. Il pensiero risulta disorganizzato, percezioni alterate, il paziente non è in grado di superare lo stato volontariamente.
• Fluttuazioni della coscienza: nei pazienti con tumori del terzo ventricolo. Negli stati di delirium abbiamo una notevole fluttuazione nell’arco della giornata. Il paziente diventa disorientato, emotivamente instabile e distraibile rispetto alle percezioni, con illusioni e allucinazioni nella tarda sera e più lucido a metà giornata. Tale stato si può presentare anche a seguito di assunzione di droghe come la mescalina – fluttuazione senso del tempo. Riscontrate in diverse condizioni come:

• Tumori cerebrali.
• Delirium.
• Aura.
• Post-aura.

• Confusione: termine impreciso che fa riferimento ai sintomi soggettivi, descritti dall’esperienza del paziente e obiettivi, dati dall’osservazione del medico. Si verifica con uno scadimento della coscienza negli stati acuti organici e lo sconvolgimento dei processi di pensiero dovuto a danno cerebrale negli stati cronici.
• Alterazione crepuscolare: interruzione della continuità della coscienza. Condizione organica che interviene in contesti di epilessia, alcolismo, trauma cerebrale e paresi generalizzata. È caratterizzata da esordio e fine improvvisi, durata variabile e scatti violenti durante un comportamento tranquillo.

Mania a’ potu: stato crepuscolare connesso all’alcolismo. Da distinguere dal delirium tremens, sintomo di astinenza. È caratterizzato da quattro componenti:

• Condizione compare dopo l’assunzione di quantità variabili di alcol.
• Si manifesta un comportamento violento, privo di significato.
• Sopravviene un sonno prolungato.
• Amnesia parziale o totale dell’accaduto.

Automatismo: azione che ha luogo in assenza di consapevolezza. Frammento di comportamento involontario sul quale il paziente non ha controllo. Il comportamento è inappropriato alla circostanza ed estraneo al carattere dell’individuo. Può essere complesso, finalizzato e in apparenza pertinente ma è privo di giudizio. Il paziente non ne ha memoria o ricorda le sue azioni parzialmente e confusamente. Un esempio può essere l’automatismo epilettico. Sono rari i gesti violenti, quando si verificano, solitamente, sono in forma di resistenza alla contenzione fisica.

• Stato oniroide (sognante): il paziente è disorientato, confuso e sperimenta allucinazioni elaborate (solitamente visive). Scadimento della coscienza con oscillazioni emotive fino al terrore o alla piacevolezza per le esperienze allucinatorie. Può sembrare che il paziente viva in un mondo di sogno.
• Stupor: complesso di sintomi la cui caratteristica centrale è la riduzione o scomparsa delle funzioni relazionali quali le parole e l’attività intenzionale. Si verificano mutismo e acinesia, incapacità di iniziare un discorso e un’azione in un paziente che pare vigile e all’erta. È presente in schizofrenia, psicosi affettive e stati dissociativi ma anche in condizioni organiche come la "Locked in Syndrome".

Cap. 4 – Attenzione, concentrazione, orientamento e sonno

L’attenzione consiste nella focalizzazione attiva o passiva della coscienza su un’esperienza. Quella attiva (volontaria) si verifica quando è il soggetto a focalizzare la propria attenzione su un evento interno o esterno; quella passiva (involontaria), invece, si verifica quando un oggetto attrae l’attenzione del soggetto senza uno sforzo consapevole.

L’orientamento consiste nella consapevolezza della situazione rispetto al tempo e allo spazio, della realtà e della persona. La concentrazione è un aspetto dell’attenzione che comporta una modalità attentiva focalizzata o selettiva.

Esistono quattro caratteristiche dell’attenzione:

• Capacità: è limitata. Viene misurata con un test di misurazione dello span di memoria verbale, tende ad essere alterata da condizioni di stanchezza, depressione e lesioni cerebrali.
• Attenzione focalizzata o selettiva: capacità di far risaltare un unico o due soli stimoli sensoriali o ideativi su cui convoglia l’interesse, mentre la consapevolezza di elementi distrattori resta sullo sfondo. Si utilizza il Serial Seven Test per valutare questo aspetto.
• Attenzione sostenuta o vigilanza: abilità di mantenere un impegno attentivo per un dato periodo di tempo. Misurato con test di vigilanza.
• Attenzione divisa: capacità di rispondere a più di un compito alla volta o a più aspetti dello stesso compito.
• Attenzione alternante: spostamento rapido del focus attentivo su compiti diversi.

L’attenzione può variare o ridursi in stati normali (durante il sonno, il sogno, lo stato ipnotico, affaticamento e la noia). Patologicamente è ridotta negli stati organici o negli stati psicogeni, a questo proposito è necessario fare riferimento alla malattia depressiva. La mancanza di attenzione e concentrazione denotano l’incapacità di focalizzarsi su un oggetto finalizzato. Questa è una caratteristica della mania: indebolimento dell’atteggiamento finalizzato. Prominente nella mania è il sintomo della distraibilità.

Un restringimento dell’attenzione indica la capacità del soggetto di focalizzarsi su una piccola parte del campo di coscienza; si verifica in condizioni in cui l’attenzione involontaria è diretta altrove da allucinazioni, deliri o forti emozioni.

Il disorientamento nel tempo è labile e facilmente alterato in condizioni di concentrazione intensa, forti emozioni o fattori cerebrali organici. (p.e. effetto dell’intossicazione alcolica).

Il disorientamento nello spazio si altera più tardivamente, rispetto a quello nel tempo, nel decorso della malattia. (p.e. incapacità di trovare una strada in posti nuovi). Quando tali disorientamenti sono presenti costituiscono la prova di un disturbo mentale organico e possono rappresentare i segni precoci di un processo di demenza.

Disorientamento sulla persona, il paziente non è in grado di ricordare il proprio nome. Stadio avanzato della malattia. In alcune patologie organiche il disorientamento può fluttuare. Il disorientamento e la perdita di capacità di comprensione intellettiva si presentano per primi nel corso di una patologia progressiva. Il disorientamento è indicativo di una sindrome cerebrale acuta; da tenere distinto dalla dissociazione isterica.

L’insonnia implica uno stato di insoddisfazione per la durata e la qualità del sonno. Più frequente nelle donne e nelle persone anziane. Spesso è associata con una sensazione di eccessivo eccitamento mentale con un disturbo fisico.

Si divide in:

• Insonnia precoce: difficoltà ad addormentarsi. Presente in persone in cui lo stato di allerta è aumentato dall’ansia o da una condizione di eccitamento. I pensieri ritornano sulle esperienze affettivamente cariche dell’immediato passato, cercano di rianalizzare il modo in cui risolvere i problemi. Si sente la fatica ma l’alto livello di vigilanza impedisce il rilassamento e l’isolamento delle percezioni utile per addormentarsi.
• Insonnia tardiva: il paziente si sveglia spesso durante la notte, dopo essersi addormentato in modo soddisfacente, e da quel dormirà in modo intermittente e leggero. O si può svegliare molto presto al mattino e non riuscire più ad addormentarsi. Tale insonnia è associata alla depressione e ad uno stato di sensibile variazione dell’umore nell’arco della giornata, con sensazione di rallentamento e scoraggiamento nella prima parte della mattina.

Il bisogno medio di sonno diminuisce con l’aumentare dell’età, oscilla tra le 6-8 ore nell’età adulta riducendosi dopo i 50 anni. Con l’insonnia il sonno è poco ristoratore ed è spesso associata ad allucinazioni ipnagogiche (fase che precede l’addormentamento) e ipnopompiche (fase che precede il risveglio).

L’ipersonnia consiste nell’aumento del periodo di sonno notturno e episodi di sonnolenza diurna.

Sindrome di Klein-Lewin: attacchi di sonno in uomini giovani. Attacchi che si esauriscono spontaneamente. Il paziente è risvegliabile come da un sonno normale. Quando è sveglio presenta megafagia (mangiare voracemente).