Riassunto esame Psicopatologia, prof. Dettore, libro consigliato Introduzione alla Psicopatologia Descrittiva, Sims

Corso di psicopatologia

Facoltà di psicologia di Firenze

Introduzione alla psicopatologia descrittiva

Parte prima

Capitolo 1

I concetti fondamentali della psicopatologia descrittiva

Cos'è la psicopatologia

La psicopatologia è lo studio sistematico delle esperienze dei processi cognitivi e dei comportamenti non normali; studia i prodotti della mente non normale. Essa si divide in:

• Psicopatologia interpretativa: interpretazione basata su costrutti teorici.
• Psicopatologia descrittiva: descrizione precisa/categorizzazione delle esperienze come riferite dal paziente e osservate nel suo comportamento.

La psicopatologia descrittiva presenta due parti distinte, ovvero:

• Valutazione empatica dell'esperienza soggettiva: empatia come strumento clinico usato per misurare lo stato soggettivo intero di un'altra persona. È fondamentale riuscire a provare qualcosa di simile all'esperienza interna del paziente. Il medico deve delineare un'esperienza interna, che il paziente deve riconoscere come simile alla sua. È l'empatia che permette al medico di comprendere le esperienze del paziente.
• Osservazione del comportamento: analisi dell'esperienza soggettiva attraverso comunicazione non verbale e comportamento (che sarebbe l'espressione oggettiva dell'esperienza soggettiva).

Fenomenologia e psicopatologia

La fenomenologia è lo studio degli eventi (psicologici o somatici), senza aggiunta di spiegazioni di cause e funzioni, che caratterizzano un processo. Essa richiede una descrizione molto accurata dell'esperienza soggettiva ed il suo studio porta ad un aumento delle capacità diagnostiche, dell'acume clinico e della comunicazione col paziente. Non fare uso della fenomenologia può portare a errori diagnostici. Uno dei problemi della fenomenologia è l'assegnazione di nomi diversi agli stessi concetti.

La salute normale

Discussione sull'incongruenza delle parole normale e sano.

• Salute-malattia: la malattia viene definita come ciò che curano i medici (Taylor), variazione statistica dalla norma che comporta uno svantaggio biologico (Scadding e Kendell). L'OMS afferma che la salute è lo stato di completo benessere fisico, psichico e sociale e non semplicemente l'assenza di malattia.
• Normalità-anormalità: con normale viene definito qualcosa di ideale (norma di valore), nella media (norma statistica), livello di funzionamento di un individuo nel tempo (norma individuale), una condizione di normalità secondo i 3 punti di vista precedenti che però rappresenta un'anormalità (norma tipologica).
• Campione psichiatrico-popolazione generale: oltre a concentrarsi sull'individuo e le sue caratteristiche, è importante considerare il suo ambiente e contesto. Comunque sia spesso forme patologiche si manifestano in modo uniforme in diverse parti del mondo e in differenti culture.
• Diffuso-raro: la psicopatologia, per essere utile, non deve interessarsi eccessivamente nello studio delle sindromi rare.

Analisi dell'esperienza

Alcune caratteristiche dell'esperienza del paziente sono di considerevole importanza nella valutazione clinica, ma egli non le manifesta volontariamente. È vitale la distinzione tra forme e contenuto e discriminare aspetti soggettivi e oggettivi della valutazione dei sintomi.

• Forma-contenuto: la forma è la descrizione di un'esperienza nella sua struttura in termini fenomenologici, mentre il contenuto dà colore all'esperienza ed è ciò che implica la forma. Il paziente è sempre preoccupato per il contenuto, mentre la forma è di interesse per il medico, dato che è di utile significato diagnostico. È importante sottolineare come un singolo contenuto può manifestarsi in varie forme e bisogna tener conto dell'influenza della cultura e delle differenze individuali.
• Soggettivo-oggettivo: le misurazioni oggettive sono sempre sottoposte all'attribuzione di valore fornita soggettivamente. Nel processo di formulazione di una valutazione scientifica è il giudizio soggettivo di ciò che è valido a determinare quali saranno le informazioni trattenute.
• Processo-sviluppo: il processo è l'imposizione di un evento dall'esterno, e lo sviluppo implica che un'esperienza sia comprensibile nei termini della costituzione e della storia della persona. Processo e sviluppo dipendono dal fatto che la persona senta un certo evento come parte della propria vita quotidiana o come un fatto esterno ad essa.

Comprendere i sintomi del paziente

La comprensione del paziente, per essere completa, necessita di una conoscenza dettagliata del background culturale, di informazioni specifiche su famiglia, ambiente circostante, sul contesto sociale e l'ambiente e lo stato mentale prima dell'evento di immediato interesse.

• Sintomi-segni: il sintomo è la descrizione del paziente di un fenomeno anormale, mentre i segni sono sintomi aggregati che suggeriscono la probabile diagnosi. Il sintomo può essere un elemento di lamentela o un elemento di descrizione fenomenologia che può non essere oggetto di lamentela da parte del paziente.
• Metodo empatico-metodo sperimentale dell'osservazione: il metodo fenomenologico descrive le esperienze interiori, le ordina e le classifica, crea una terminologia riproducibile. Il metodo dell'empatia consiste nell'immedesimarsi nella condizione del soggetto, ponendo domande appropriate, pertinenti e consapevoli. È inestimabile per stabilire una relazione col paziente.
• Tutto indifferenziato e parti significative: bisogna effettuare un controllo dettagliato nella gran quantità di informazioni, per poter mettere a fuoco anche gli elementi significativi piccoli.
• Comportamento casuale-comportamento significativo: è importante cercare il significativo soggettivo dei comportamenti anomali del soggetto, anche se appare privo di un significato ad un osservatore esterno o alla vittima.
• Comprendere-spiegare: Jaspers, rifacendosi a Dilthey, differenzia il comprendere dallo spiegare, mostrando come questi due termini possano essere usati sia in senso statico (comprensione/spiegazione della situazione presente a partire da informazioni disponibili al momento) che genetico (esame degli antecedenti e del processo in atto, valutando così come si è arrivati a tale stato). La spiegazione si occupa di dare una spiegazione da un punto di vista interno, mentre la comprensione è la percezione del significato personale dell'esperienza soggettiva del paziente. Jaspers afferma che esistono dei limiti alla comprensione dei fenomeni psichici: l'essenza dell'esperienza psicotica è in ultima analisi incomprensibile.
• Primario-secondario: un sintomo primario è immediato ed essenziale, mentre quello secondario emerge dal primario in un modo che possa essere compreso.

Posizioni teoriche della psicopatologia

• Psicopatologia descrittiva-dinamica: la p. descrittiva descrive le esperienze del paziente in modo minuzioso ed esauriente, senza ipotizzare cause, motivi o origini; evita teoria, congetture o pregiudizi. La p. dinamica o analitica tenta invece di spiegare perché sia presente un disturbo, basandosi sulle esperienze della persona nelle prime fasi di vita. Nella p. descrittiva ci si avvale di un colloquio, si predilige la forma per fare una diagnosi e si fa una distinzione tra processo e sviluppo (il processo interferisce con lo sviluppo), mentre nella p. dinamica si utilizzano libere associazioni, sogni e transfert, si predilige il contenuto e non viene posta distinzione tra sviluppo e processo.
• Conscio-inconscio: la fenomenologia e la psicopatologia descrittiva non si occupano dell'inconscio, non ha una teoria su di esso. Il paziente non è in grado di descrivere il proprio inconscio e il medico, dato che non può esercitare l'empatia, non può occuparsene.
• Organico-sintomatico: la psicopatologia è essenzialmente un approccio non biologico ai processi mentali abnormi. Anche se sono note le cause organiche, la psicopatologia descrive sintomi e esperienze del paziente, anziché la sua patologia organica. La psicopatologia non si occupa delle connessioni tra malattie mentali e patologie organiche, anche se tali connessioni sono note.
• Cervello-mente: la psicopatologia si occupa delle esperienze soggettive, ma la mente può solo percepire gli stimoli che il corpo ha ricevuto e non ci può essere percezione senza lo stato di coscienza della mente. In questo senso possiamo dire che la psicopatologia ed il metodo fenomenologico collegano il corpo con la mente e in un certo modo conciliano il dualismo anima-corpo.

Parte prima

Capitolo 2

La raccolta dei sintomi della malattia mentale

La raccolta dei sintomi comprende l'osservazione completa del comportamento e l'ascolto della narrazione che il paziente costruisce descrivendo il suo stato interno ed i suoi disturbi. Fra paziente e intervistatore vi è un conflitto di interessi: il paziente vuole alleviare il proprio dolore e desidera parlare solo del suo problema, mentre il medico ricerca tutte le informazioni utili, ma che per il paziente sono irrilevanti.

Diagnosi e classificazione

È importante raccogliere attentamente tutte le informazioni per decidere quali iniziative applicare. Classificare un gruppo di sintomi sotto un'unica definizione restituisce l'essenza di una particolare condizione, ma presenta comunque degli svantaggi (inaffidabilità delle definizioni diagnostiche e rischio di indebito processo di etichettamento).

Storia psichiatrica

Raccogliere la storia psichiatrica del paziente serve a chiarificare il suo stato mentale:

1. Si inizia con la descrizione letterale dei sintomi attuali; usando le stesse parole del paziente si ha un'indicazione sul suo stato mentale e come vede i propri sintomi.
2. È importante domandare quale sia il peggiore dei sintomi, dato che tale domanda rivela la modalità con cui il paziente concettualizza il proprio problema.
3. La descrizione cronologica della malattia rivela come il paziente vede lo sviluppo dei propri sintomi. Qui si possono annotare sintomi di cui il paziente è stato consapevole nel passato e si può conoscere la sequenza dei sintomi e gli effetti che questi hanno avuto sullo stile di vita del paziente.

La storia psichiatrica può essere:

• Storia familiare: storia dei disturbi mentali e trattamenti di parenti di I° grado (per il patrimonio genetico); info sulla qualità delle relazioni con la famiglia di origine e/o acquisita; descrizione dei familiari (stato di salute e personalità) spesso è meglio integrare e verificare ciò che viene riferito dal paziente, con un informatore.
• Storia personale: traccia gli stadi dello sviluppo del paziente; oltre al resoconto dettagliato della storia del paziente, bisogna cogliere il significato di tale storia, ovvero come il paziente si vede in relazione al mondo.

Personalità premorbosa, precedente o abituale

Durante il colloquio, il medico deve valutare la personalità del paziente. Si utilizzano tre ambiti di informazione:

• Descrivere le relazioni con gli altri
• Si studia come il paziente si pone in relazione all'intervistatore
• Auto-descrizione del paziente (cosa prova in situazioni differenti, interessi, obiettivi, modelli di riferimento)

La descrizione verbale solitamente non basta per conoscere la personalità del paziente, e per questo si deve integrare tramite l'osservazione del comportamento. La personalità normale si conforma per caratteristiche e struttura con la maggioranza del genere umano. La personalità anormale si differenzia per eccesso/difetto in alcune caratteristiche. Le diverse aree di dialogo col paziente che conducono ad accumulare importanti informazioni sul tipo personologico sono:

• Relazioni sociali
• Interessi e attività
• Punti di vista e atteggiamenti
• Umori predominanti (se sono stabili/fluttuanti, autonomi/reattivi rispetto a fattori esterni)
• Vita fantastica (sogni, fantasie)
• Abitudini (alimentari, evacuazione, respirazione)

Differenziazione dei disturbi di personalità

Una volta deciso che un certo tratto o numeri di tratti sono presenti nel paziente in quantità abnorme, bisogna stabilire se è presente un disturbo di personalità. In questo caso si può fare riferimento a sistemi classificativi, delle definizioni operative che può facilitare la comunicazione e aiutare l'applicazione clinica. Il medico deve cercare di delineare una probabile personalità premorbosa.

Esame dello stato mentale

L'esame dello stato mentale si avvale di tecniche e strategie comunicative:

• Domande aperte (all'inizio dell'indagine) e domande chiuse (per chiarire dei punti)
• Affermazioni riepilogative (riassumono ciò che il medico ha capito, e permette le correzioni del paziente), normalizzanti (per introdurre temi delicati, come suicidio), empatiche e riflessive (per il rapporto medico-paziente) e conclusive.

Nel formulare ogni domanda l'intervistatore deve avere in mente la gamma delle possibili risposte per una persona ragionevole in quel contesto. In particolare il medico deve:

• Utilizzare il metodo empatico, dato che l'indagine comprende le esperienze interiori e private del paziente, che nella vita quotidiana non vengono condivise facilmente.
• Sapere quando sia il caso di approfondire ciò che il paziente dice, senza forzare.
• Fare attenzione all'uso del linguaggio del paziente e rispecchiarlo.
• Osservare l'aspetto e il comportamento del paziente.

Inchiesta sistematica

• Stato emotivo e personalità: comunicazione non verbale, sintomi psichiatrici, postura.
• Pensiero: discorso (flusso dell'eloquio, espressioni, attenzione, risposte inaspettate).
• Umore: vi sono tre aree di indagine importanti, ovvero la descrizione dell'umore soggettiva, oggettiva e la valutazione del rapporto.
• Rapporto: misura utile della capacità del paziente a comunicare le proprie emozioni.
• Idee e convincimenti del paziente
• Stato cognitivo: da valutare, tramite un test.

Parte seconda

Capitolo 3

La coscienza e i disturbi della coscienza

Esperienze consce e inconsce

La coscienza è uno stato di consapevolezza di sé e dell'ambiente, ovvero essere al corrente di sé stessi e del mondo. La coscienza ha una natura soggettiva e intima e possiede una qualità chiamata qualia; essa è intenzionale (diretta verso gli oggetti) e unitaria (non composta da elementi o frammenti disgiunti). La coscienza, in ambito clinico, si riferisce a:

• Consapevolezza interiore dell'esperienza
• Intenzionalità
• Conoscenza di un sé cosciente

L'inconscio è qualcosa che non si manifesta come esperienza. In ambito clinico:

• Non-coscienza a causa di una grave malattia cerebrale
• Non-coscienza durante il sonno
• Non-coscienza riguardo ad alcune parti dell'ambiente, nonostante lo stato vigile

Le tre dimensioni della coscienza sono:

• Vigilanza: facoltà di rimanere deliberatamente svegli, dovuti a fattori come interesse, ansia, paura o gioia. Opposta alla sonnolenza.
• Lucidità: chiarezza di pensiero su un argomento particolare; opposto all'ottundimento.
• Coscienza di sé: capacità di avere esperienza di sé e consapevolezza di sé.

Patologia della coscienza

Uno stato alterato di coscienza è uno stato in cui si trova una persona che non ha alcuna esperienza, oppure lo stato in cui tutte le esperienze sono alterate, rispetto al normale stato di veglia. Lo stato alterato di coscienza c'è solo se la persona non può tornare intenzionalmente e stabilmente nella sua condizione usuale e se gli altri non possono ricondurlo alla condizione normale, tramite l'interazione. Più comune è l'abbassamento della coscienza, ma esistono anche stati alterati con aumento della coscienza.

Tra gli abbassamenti quantitativi della coscienza, abbiamo (in ordine di progressivo abbassamento quantitativo della coscienza):

• Ottundimento: alterazione lieve di coscienza, lieve sonnolenza con o senza agitazione e difficoltà a mantenere l'attenzione e la concentrazione. Si distingue dalla ridotta vigilanza dovuta al sonno; le cause possono essere intossicazione da alcol/droghe, traumi cranici, irritazione meningea di origine infettiva, tumori cerebrali.
• Torpore: sveglio ma con tendenza a cadere con facilità nel sonno; azioni rallentate, eloquio impacciato, intenzioni torpidi, assonnato nelle esperienze soggettive; riflessi e tono muscolare ridotto. Le cause possono essere un'intossicazione a sostanze con effetto depressogeno sul SNC, trauma cranico, tumore cerebrale, epilessia, infezioni, disturbi cerebro-vascolari, disturbi metabolici o stati tossici.
• Sopore: stato incosciente in cui il paziente può essere momentaneamente risvegliato tramite stimoli vigorosi.
• Coma: stadio in cui il paziente non è più risvegliabile.

Tra le modificazioni qualitative della coscienza, abbiamo:

• Delirium: disturbo caratterizzato da globale alterazione delle funzioni cognitive, ridotto livello di coscienza, aumentata/diminuita attività psicomotoria e disturbi ciclo sonno-veglia. Disturbi di attenzione, memoria, percezione, pensiero e emotività.
• Fluttuazioni della coscienza: avviene nel sonno o in stati di affaticamento (soggetti normali); in persone epilettiche (prima, durante o dopo le crisi), in stati di esaurimento nervoso.