Riassunto esame Psicopatologia, prof. DèTtore, libro consigliato Introduzione alla psicopatologia descrittiva, Sims

Psicopatologia descrittiva: alcune definizioni

Disturbi psichici e loro classificazione

Nosologia: studio dei disturbi psichici.

Nosografia: descrizione dei disturbi psichici.

Classificazione: organizzazione dei molteplici disturbi psichici riconosciuti in un elenco più o meno strutturato secondo un ordine gerarchico.

Diagnosi: conoscenza delle differenze tra i disturbi e attribuzione di un disturbo specifico a un determinato paziente.

Patognomonico: riferito a segni o sintomi che consentono di riconoscere una malattia, nel senso che sono associati univocamente ad essa, cioè tipici di essa e non di altre.

Psicosi e nevrosi

Le psicosi e le nevrosi sono dei disturbi psichici, caratterizzati da diversa gravità dei sintomi clinici. Le nevrosi sono delle sindromi che causano al soggetto un disturbo di adattamento sociale, ma non alterano il contatto dell’individuo con la realtà. Al contrario, le psicosi causano il distacco dell’individuo dalla realtà e il ritiro nel mondo interiore. Quindi le psicosi sono dei disturbi psichici più gravi delle nevrosi.

Definizioni di sintomi e segni

Sintomo: ciò che soggettivamente lamenta il malato.

Segno: dato che il medico oggettivamente rileva all’esame obiettivo.

Sindrome: in medicina significa la contemporanea presenza di più segni o sintomi.

Prognosi: giudizio di previsione sul normale andamento della malattia.

Termini specifici

Abnorme: fuori dalla norma, anomalo.

Anancastico: viene usato nell’ICD-10, ed è quello che nel DSM-IV viene definito ossessivo-compulsivo.

Idiosincratico: nel linguaggio comune, la parola viene utilizzata per indicare una forte avversione per situazioni o persone non gradite. In questo significato può ritenersi sinonimo di antipatia, avversione verso qualcuno o qualcosa.

Coscienza e cognizione

La coscienza e i disturbi della coscienza

Coscienza e inconscio e preconscio

Le dimensioni della coscienza:

• Vigilanza (veglia) - sonnolenza (sonno)
• Lucidità – ottundimento
• La coscienza di sé

Patologia della coscienza

Abbassamento quantitativo della coscienza:

• Ottundimento
• Torpore
• Sopore
• Coma (superficiale, nessuna veglia solo riflessi, coma profondo, coma irreversibile)

Modificazioni qualitative della coscienza:

• Delirium (percezione e memoria alterate, sveglio ma sonnolente, consapevolezza ridotta, pensiero disorganizzato, non si supera volontariamente)
• Fluttuazioni della coscienza
• Confusione

Altre definizioni

• Stato crepuscolare
• Mania à potu (intossicazione patologica) [distinguere da delirium tremens]
• Automatismo
• Stato sognante (oniroide)
• Stupor

Attenzione, concentrazione, orientamento e sonno

Attenzione e concentrazione

Attenzione: focalizzazione attiva o passiva della coscienza su un’esperienza (volontaria, involontaria).

Concentrazione: aspetto dell’attenzione che comporta modalità attiva focalizzata o selettiva.

Caratteristiche dell’attenzione (solo in piena coscienza, capacità limitata misurata dallo span di memoria verbale):

• Attenzione focalizzata o selettiva
• Attenzione sostenuta o vigilanza
• Attenzione divisa
• Attenzione alternante

Alterazioni del grado di attenzione

In persone normali, in stati organici, in stati funzionali (dissociazione isterica, depressione). Appare anche nella sindrome ipercinetica dell’infanzia (deficit di attenzione) (si studiano distraibilità, impulsività, iperattività).

Psicosi e attenzione

Orientamento

(Negli stati organici di demenza spesso) sapere cosa è reale nell’attualità della propria situazione, rispetto a tempo, spazio e persone.

• Orientamento nel tempo labile (succede anche nella normalità).
• Orientamento nello spazio. Più tardivo del precedente. Questi due possono rappresentare segni di demenza.
• Disorientamento sulla persona. Stadio avanzato della malattia.

Disorientamento

Si presenta a stadi di avanzamento della malattia e può essere fluttuante in stati alterati.

• Deliri che mimano il disorientamento (sapere la differenza)
• Dissociazione isterica e disorientamento (nb il primo è un disturbo della memoria)

Disturbi del sonno

Fase REM associata con il sogno.

Insonnia (insonnia precoce e insonnia tardiva, tipica quest’ultima della depressione). Spesso associata con allucinazioni ipnagogiche e ipnopompiche.

Ipersonnia (spesso associato a lesioni organiche).

• Sonnambulismo
• Incubi
• Pavor nocturnus (terrori notturni)
• Narcolessia (spesso associata con la cataplessia, ad allucinazioni ipnagogiche e paralisi da sonno)

Ivresse (ebrezza) da sonno: confusione mentale al risveglio.

Sogni

Sonno ortodosso (stadio 1-4) e sonno paradosso (fase REM). I movimenti oculari sono associati con il sogno. Gli incubi sono sogni sgradevoli. Viene persa la consapevolezza di sé, dei confini del corpo, del tempo e dello spazio, la sequenza progressiva delle idee in serie.

Disturbi della memoria

I meccanismi della memoria

L’immagazzinamento mnestico è organizzato in 3 modi:

• Memoria sensoriale (memoria iconica 200ms, memoria ecoica 2000 ms)
• Memoria a breve termine (sistema esecutivo centrale, taccuino visuo-spaziale, circuito articolatorio)
• Memoria a lungo termine: sistema dichiarativo o memoria implicita (memoria semantica ed episodica); sistema implicito

Le funzioni sono: registrazione, ritenzione, rievocazione, richiamo, riconoscimento.

Alterazioni organiche della memoria

• Alterazione della registrazione: amnesia anterograda (specialmente con la sindrome di Korsakov)
• Alterazione della ritenzione: amnesia retrograda
• Alterazione della rievocazione o del richiamo (deficit del recupero diretto o di quello indiretto, ovvero strategico)
• Alterazione del riconoscimento (descritta nel morbo di Alzheimer e nella schizofrenia)

Disturbi vari della memoria

• Deja vu e fenomeni correlati (paramnesia di identificazione): non è proprio un disturbo della memoria ma senso di familiarità associato a esperienze già vissute è associato a un evento sperimentato per la prima volta
• Jamais vu: entrambi nella normalità ma anche sintomi significativi di epilessia del lobo temporale o associazione a disturbi cerebrovascolari
• Confabulazione: nella sindrome di Korsakov può assumere due forme (confabulazione da imbarazzo e confabulazione fantastica). Frequente nella schizofrenia.
• Perseverazione: si verifica insieme al disturbo della memoria, segno patognomonico di malattia cerebrale organica
• Disturbi della memoria legati a una terapia elettroconvulsiva (ECT, ovvero l’elettroshock)
• Disturbi della memoria nella schizofrenia
• Disturbi del lobo temporale: riassumendo, disturbi della memoria, della percezione e dell’umore (deja vu, jamais vu, allucinazioni visive olfattive viscerali e uditive, disturbi dell’eloquio)

Disturbi affettivi della memoria

• Dimenticanza selettiva
• Falsificazione della memoria (pseudologia fantastica, nella schizofrenia, nella sindrome di Korsakov, paramnesia, nella depressione, nella mania, nella demenza disturbo deriva da base organica, legge di Ribot sulla regressione della memoria)

Disturbi psicogeni della memoria:

• Criptoamnesia, non ricordare che si sta ricordando
• Fuga dissociativa (isterica), caratteristiche amnesia dissociativa, perdita di identità e assunzione di una identità falsa e a volte viaggio anche in località lontane
• Sindrome di Ganser: 4 caratteristiche risposte approssimative o di traverso (passar sopra), ottundimento della coscienza, caratteristiche di conversione somatica, pseudo allucinazioni (non sempre presenti). È una reazione isterica dissociativa.
• Personalità multipla, dubbi sull’autenticità, probabilmente interviene la suggestionabilità
• Il recupero dei ricordi e la sindrome da falso ricordo

Consapevolezza della realtà: tempo, percezione e giudizio

Disturbi del tempo

Si classificano in due categorie: disturbi del tempo oggettivo e disturbi del tempo soggettivo.

Tempo oggettivo (orologio) e tempo soggettivo (individuale).

Ritmi biologici e tempo: periodi importanti per disturbi psichici ritmi circadiani, cicli mensili, variazioni stagionali, epoche della vita. Maggior parte mediata biochimicamente dal sistema endocrino.

Disturbi del tempo oggettivo

• Disorientamento nel tempo (tipico nel delirium e demenza, buon distintore disturbi organici e funzionali)
• Disorientamento sull’età
• Disturbo della percezione della durata del tempo
• Disturbo della cronologia (ordine temporale) pazienti lesioni diencefaliche e frontali (stima della frequenza lobo frontale sx)

Disturbi del tempo soggettivo (individuale)

• Disturbo della percezione del fluire del tempo (passare del tempo). Veloce lento o arresto. Alterato nei disturbi dell’umore (depressioni lento, depress psicotica arresto, negli stati di estasi passato presente e futuro in una volta sola, nella mania più veloce, sindrome di Korsakov si sottostima il tempo). Il fenomeno del Zeitratter
• Disturbo della percezione della direzione del tempo
• Disturbo della percezione dell’unicità del tempo (nel deja vu e jamais vu questa sensazione è alterata, frequenti nella schizofrenia) (un caso estremo è la reduplicazione del tempo)
• Disturbo della percezione della qualità del tempo (nella depersonalizzazione, de realizzazione, schizofrenia solo che qui il paziente non lo descrive adeguatamente)

Ritmi biologici e la loro relazione con la psichiatria

Orologio biologico si trova nei nuclei soprachiasmatici 3 cm sopra gli occhi.

• Ritmi circadiani (periodo intrinseco del ritmo circadiano è di circa 25 ore, sovrastima dell’intervallo di tempo tanto più alta quanto è più alta la temp corporea, collegamento con l’umore soprattutto con la depressione, fusorario viaggiare da est a ovest associato con depressione da ovest a est con l’ipomania, nell’anoressia, nelle personalità disturbate)
• Cicli mensili (ciclo mestruale negli 8 gg di periodo premestruale e mestruale vi è aumento di acuzie psicopatologiche) NB ci sono 4 sindromi psichiatriche correlate a funzione riproduttiva femminile: depres post-partum, sindrome premestruale, depres successiva all’isterectomia, melanconia involutiva)
• Variazioni stagionali (% + alta in estate, in UK suicidi maggiori in aprile maggio e giugno, differenze per latitudini e longitudini, depressione + in inverno e primavera, disturbo affettivo stagionale SAD)
• Epoche della vita (vari eventi di vita correlati a episodi psicopatologici, nascita 1° figlio, inizio scuola, pubertà ecc)

Patologia della percezione

Disturbi della percezione

I disturbi della percezione, in particolare allucinazioni uditive, insieme ai deliri sono considerati sinonimi di malattia mentale.

Sensazione e percezione

Cosa è la sensazione. Vie del sistema sensoriale. Intervento di processi attivi (attenzione, affetti, memoria…). Percezione è processo attivo. Il mondo non ci viene dato, siamo noi che lo riassembliamo attraverso i sensi e l’esperienza. Elaborazione bottom up e top down.

Immaginazione (cosa è, meccanismi della percezione visiva e immaginazione hanno substrati neuronali sovrapposti)

Percezioni abnormi

Dividiamo in distorsioni sensoriali e false percezioni.

Distorsioni sensoriali

Un oggetto reale viene percepito in modo distorto. Oggetto correttamente riconosciuto e identificato ma si discosta dalla sembianza consueta.

---Aspetti essenziali della percezione visiva---

• Palinopsia
• Macropsia o micropsia (anche solo in un emicampo, emimicropsia)
• Metamorfopsia (se è dei volti si dice paraprosopia)
• Iperestesia visiva (tonalità intensità qualità colori, nella schizofrenia)
• Acromatopsia (lesione occipitale uni o bilaterali)
• Discromatopsia (perversione della percezione dei colori)
• Teleopsia e pelopsia
• Alloestesia
• Akinetopsia

Percezione uditiva

• Palinacusia: persistenza dei suoni percepiti.
• Iperacusia (nell’emicrania, depressione e stati tossici)

Dissociazione delle percezioni

Raro, in stati tossici e schizofrenia.

False percezioni

Percezioni di oggetti che non ci sono.

---Illusioni---

• Illusioni da completamento (disattenzione e principio di chiusura della gestalt)
• Illusioni emotive (illusione compresa solo nel contesto dell’umore dominante, scompare con l’attenzione)
• Illusioni pareidoliche o pareidolie (anche in persone normali, anche sotto effetto di sostanza, vengono viste immagini a partire da forme non strutturate, miscuglio con l’immaginazione, percetto completo e dettagliato, si sa che non è l’oggetto vero ma non si può disconoscere quello che si vede)

NB quest’ultime vanno distinte da interpretazioni percettive erronee, allucinazioni funzionali, interpretazioni fantastiche o sogni ad occhi aperti.

Allucinazioni

Dal punto di vista fenomenologico raro ma il più importante. 4 definizioni. Per il paziente è un’esperienza sensoriale normale, ma il solo indizio di essere allucinato è non poter avere prova della sua percezione allucinata, nasce così un conflitto a cui risponde implicitamente in modo razionale (con una spiegazione delirante) senza mettere in dubbio la propria percezione. Slade definisce 3 criteri, Horowitz 4 criteri, Bentall autostima. Aggernaes studia senso di realtà delle allucinazioni che si fonda su 6 caratteristiche condivise delle sensazioni normali. La differenza tra allucinazione e sensazione normale è la mancanza della qualità della “non privatezza”, consapevolezza che chiunque con facoltà percettive normali potrebbe percepire questo qualcosa.

Spitzer: allucinazioni non sono come le normali percezioni, pazienti sanno riconoscere esperienze allucinatorie da percezioni reali (se chiedi a un paziente se “sente delle voci” il paziente sa subito a che cosa si allude quando si usa questa espressione, anziché rispondere per esempio che sente la voce del medico capisce subito che il medico allude ad “altre” voci ovvero quelle allucinatorie).

Allucinazioni uditive

Negli stati organici si tratta di allucinazioni elementari. Sentire voci è caratteristico della schizofrenia, ma anche psicosi affettiva e allucinosi alcolica cronica. Le voci sono chiamate fonemi. Negli stati organici fonemi sono ordini perentori o commenti indebiti in seconda persona. In schizofrenia voci dicono ad alta voce il pensiero del paziente, commentano le azioni, litigano o discutono fra loro in terza persona. Voci come percepiti come esterni. A volte voci come sottofondo del vivere. Difficoltà a tollerare l’ambiguità e i significati alternativi. Circa metà dei soggetti riesce a esercitare controllo sulle voci con una certa capacità di coping.

A volte i pazienti riferiscono di avere allucinazioni sia acustiche sia visive correlate, ma talvolta vi è solo allucinazione acustica mentre quella visiva è solo un'interpretazione delirante di una percezione visiva normale. Sono sintomi di primo ordine della schizofrenia.

Allucinazioni visive

Più frequenti negli stati organici, come tumori del lobo occipitale, con il caso di granuloma tubercolotico al lobo occipitale sx. Effetto esplosione nel campo visivo. Si verificano anche negli stati sognanti epilettici e nei disturbi metabolici (come l’insufficienza epatica) e nello stato post-traumatico, nella sindrome di Alzheimer, nella demenza senile, nella malattia di Pick e nella corea di Huntington. Nelle inalazioni di colla e petrolio, uso mescalina o LSD. Rare nella schizofrenia (si hanno allucinazioni uditive associate a pseudo allucinazioni visive). Sindrome di Charles Bonnet (che è senza altri disturbi), comune negli anziani. Questa sindrome è nella maggior parte dei casi nell’allucinosi musicale associata alla sordità. È associata con gravi deficit visivi.

Delirium tremens

Sindrome da astinenza alcolica. Organica. Oscillazione dell’umore da cupo terrore a folle comicità. Prima illusioni pareidoliche poi allucinazioni lillipuziane.

Allucinazioni autoscopiche

Spesso associata alla depersonalizzazione. Si presenta come pseudoallucinazione. Da ricordare l’autoscopia negativa. Distinguere dalla sindrome di Capgras (o delirio dei doppi) che non è alterata percezione ma un errore di riconoscimento delirante.

Allucinazioni somatiche

Spesso mischiate con componenti deliranti. Allucinazioni superficiali: termiche, idriche, parestetiche, aptiche (tipo formicazione). Allucinazioni cinestetiche, presenti nella schizofrenia con deliri somatici e sindrome da astinenza di benzodiazepine. Allucinazioni viscerali (peculiare è il koro nell’estremo oriente).

Allucinazioni olfattive

Presenti in schizofrenia, epilessia e stati organici.

Allucinazioni gustative

Prima di fare diagnosi di allucinazioni si cerca di escludere che siano illusioni, pseudo allucinazioni, immagini ipnagogiche e ipnopompiche, percezione normale.

Pseudoallucinazioni

Percezioni reali avvertite come irreali. Sono diverse dalle allucinazioni poiché non hanno il carattere di vividezza della percezione ma l’attività allucinatoria è vissuta nello stesso pensiero senza essere obiettivata all’esterno. È vissuta come fenomeno psichico senza quello spaziale. Non è necessariamente patologico.

Per Jaspers, due concetti diversi: 1 esperienze allucinatorie con buon insight (meglio definibili con allucinosi, ovvero si vedono immagini esterne, nel mondo reale come le allucinazioni, ma si capisce che non sono reali); 2 immagini interne con tutta la nitidezza e vividezza della percezione normale solo che vengono percepite come internamente e non esternamente (pseudo allucinazioni).

Altre percezioni abnormi

• Auto scopia: cosa è. Può essere una pseudo allucinazione. Nei pazienti schizofrenici e in stati organici. Da distinguere dalla sindrome di Capgras.
• Allucinazioni extracampali
• Allucinazioni ipnagogiche o ipnopompiche: in fase di addormentamento e al risveglio. In tutte le persone, in stati tossici, febbri acute, stati depressivi post-infettivi e nevrosi d’ansia fobica.