Riassunto esame Psicopatologia, prof. Dettore, libro consigliato Psicopatologia dello sviluppo, Celi

Corso di Psicopatologia

Facoltà di Psicologia di Firenze

Psicopatologia dello sviluppo

Parte I: Disturbi dell'Intelligenza

Ritardo Mentale Lieve

DESCRIZIONE

Caratterizzato da carenza intellettiva, coartazione, difficoltà scolastiche e un generale deficit delle

abilità adattive. Le capacità intellettive sono inferiori a ciò che ci si aspetta dall'età cronologica, è

presente un generico ritardo (linguaggio, gesto grafico, socialità autonomia), è presente un deficit

delle capacità di adattamento alle richieste dell'ambiente e l'esordio è precoce (< 18 anni). Il QI è

compreso tra 50-70 e non vi sono ulteriori elementi psicopatologici.

Una scoperta tardiva di tale disturbo può portare a grandi tensioni in famiglia e solitamente si verifica

in famiglie con basso livello economico e culturale.

Il deficit non è comunque troppo grave: lo sviluppo non è bloccato ma semplicemente rallentato.

RICERCHE

Esistono 5 filoni di ricerca sul ritardo mentale, sia lieve che di altra entità:

• I: è possibile aumentare la probabilità di emissione di risposte corrette se: seguite da

gratificazione, gli stimoli che controllano la risposta sono manipolati con particolare cura e

presentati nel modo più semplice, si spezza un problema troppo complicato in elementi più

semplici, si gratifica il bambino anche se la risposta non è corretta ma poco distante da quella

giusta.

• II: aspetti legati alla metacognizione, ovvero la capacità di ragionare sui propri processi di

pensiero, che sovrintendono molti processi di apprendimento. Ricerche mostrano come le

abilità metacognitive, che favoriscono il miglioramento di molte prestazioni di soggetti con

ritardo mentale, possano essere insegnate.

• III: importanza dell'integrazione, che contrasta l'isolamento, aumentando l'opportunità di

sviluppare comportamenti adeguati e apprendere abilità e abitudini di vita normali.

• IV e V: la riabilitazione deve tenere conto degli atteggiamenti, dello stile di attribuzione

(modo attraverso il quale noi attribuiamo il merito/colpa delle cose che ci accadono), della

sua autostima e delle capacità di valutare e controllare la propria ansia ed emozioni.

LINEE DI INTERVENTO PSICOTERAPEUTICO-RIABILITATIVO

Tecniche di modellaggio e rinforzamento migliorano la relazione con il bambino e la sua autostima.

Percorsi di apprendimento della lettura e delle abilità logico-matematiche di base attraverso

metodologie dell'analisi del compito (scomposizione in elementi semplici) e dell'apprendimento

senza errori (inserimento di uno stimolo con funzione di aiuto, che tende a scomparire

gradualmente).

Metodologia basata sulla relazione d'aiuto (costruzione di un rapporto empatico col paziente per

aiutarlo a comprendersi) e sull'educazione razionale emotiva (insegnare a distinguere tra pensieri

razionali ed irrazionali e a sostituire gli ultimi con i primi) per lavorare sull'autostima, la capacità di

gestire le proprie emozioni e sulle incertezze.

Parallelamente, è molto utile lavorare sui genitori.

PROGNOSI

Nel ritardo mentale lieve le possibilità di recupero sono notevoli. Lavoro e relazioni sociali non

vengono esclusi a priori, mentre possono restare esclusi i livelli più alti di astrazione e di autonomia.

TERMINI

• Modellaggio (o shaping): rinforzare quei comportamenti che più si avvicinano all'obiettivo

anche se ne sono ancora distanti. Ha lo scopo di migliorare la relazione.

• Rinforzamento: conseguenza positiva di una risposta, che determina la probabilità di una sua

ripetizione. I rinforzi possono essere primari (legati alla sopravvivenza) o secondari (appresi

nel corso della vita, più usati ovviamente). Il rinforzo può essere di basso livello come quello

consumatorio (che si mangia, ma non è legato alla sopravvivenza) e tangibile (che si tocca,

p.e. giocattolo), o di alto livello, come quello sociale (p.e. sorrisi o vicinanza fisica), o

informativo (informazione sul risultato di un'azione). La miglior cosa è spostare i rinforzi a

livelli più alti: la token economy consiste nel rinforzare il bambino con dei punti, i quali, una

volta raccolti possono essere scambiati per rinforzi di livello più alto. Esistono dei

programmi di rinforzamento (continuo o intermittente). I rinforzi possono essere

estrinsechi (la gratificazione non è collegata al comportamento messo in atto) o intrinsechi

(la gratificazione è collegata al comportamento messo in atto).

• PM (Matrici Progressive): test messo a punto da Raven, poi revisionato. Consistono in una

serie di figure astratte legate insieme da una logica e difficoltà crescente che il soggetto deve

scoprire per dare la risposta corretta. Non sono necessarie conoscenze scolastiche e vengono

escluse le influenze culturali, prima fra tutte la lingua.

• WISC: scala d'intelligenza infantile.

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Parte 1: Disturbi dell'intelligenza

Ritardo mentale moderato

DESCRIZIONE

Disturbo dove è quasi sempre possibile trovare una causa organica: solitamente maggiore è la gravità

del disturbo, maggiori sono le possibilità di trovare una causa organica. La causa comune è un'

anomalia cromosomica, la trisomia 21 (da cui però non è possibile inferire la gravità). Il QI, ottenuto

con la CPM e la WIPPSI, è compreso tra 35/40-50/55.

La ricerca ha messo più in volte in luce come gli interventi più efficaci siano gli interventi che

tengono conto il più possibile del mantenimento e della generalizzazione delle nuove abilità

conseguite e dell'ambiente naturale in cui il bambino è inserito. E' importante insegnare e mantenere

nuove abilità, che però siano utili al di fuori del contesto del laboratorio, ovvero nella vita reale.

Inoltre nessun intervento è significativo senza una collaborazione con la famiglia e con le figure di

riferimento anche affettivo che ruotano intorno a loro. Questo vale per tutti i livelli di ritardo mentale

e si rifà ai modelli del parent training (strategia di coinvolgimenti dei genitori nel processo

educativo, riabilitativo e psicoterapeutico): il poter ripetere con i familiari, favorisce non solo la

generalizzazione ma anche le opportunità di gratificare il figlio per i suoi progressi, trasformando

positivamente il clima relazionale genitori-bambino.

LINEE DI INTERVENTO PSICOTERAPEUTICO-RIABILITATIVO E PROGNOSI

Il soggetto affetto da ritardo mentale moderato può raggiungere vari risultati sociali, tramite un lavoro

di équipe, con la collaborazione dei genitori e l'utilizzo di strategie cognitivo-comportamentali

flessibili. E' possibile quindi ridurre, in una certa misura, le diversità del soggetto rispetto alla media.

Una tecnica utile, che ha portato a dei risultati, è l'apprendimento senza errori.

TERMINI

• CPM: test per valutare l'intelligenza, acronimo di Matrici Progressive Colorate.

• WIPPSI: variante del test WISC, per bambini in età prescolare.

• Metacognizione: riflessione sui propri pensieri; una maggiore sensibilità metacognitiva porta

ad un rendimento scolastico maggiore. Si può insegnare ad avere un maggiori atteggiamento

metacognitivo, come ai bambini con ritardo mentale o con disturbo dell'apprendimento.

• Apprendimento senza errori: tecnica di insegnamento e riabilitazione cognitiva che consiste

nell'inserire nella situazione didattica uno stimolo con funzione di aiuto. Quando il soggetto

comincia a padroneggiare la nuova abilità lo stimolo di aiuto (prompt) viene eliminato in

modo molto graduale (dissolvenza o fading).

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Parte 1: Disturbi dell'Intelligenza

Ritardo Mentale Grave

DESCRIZIONE

Come ogni ritardo mentale, il disturbo presenta un funzionamento intellettivo significativamente

inferiore alla media, un marcato deficit di adattamento e l'esordio prima dei 18 anni di età.

Il QI, nei casi in cui si possa somministrare, è compreso tra i 20/25-35/40: a differenze degli altri

disturbi (lieve e moderato) il test d'intelligenza non è necessario per valutare la gravità del disturbo.

Il soggetto può presentare carenze nello sviluppo motorio e linguistico, è sistematicamente indietro

rispetto ai bambini della stessa età, si impadronisce parzialmente e con difficoltà di abilità adattive (o

abilità-autonomia) e legate all'autoaccudimento. Nel corso della crescita si notano difficoltà nello

sviluppo di semplicissime abilità scolastiche e di autonomia sociale.

CONSIDERAZIONI TEORICHE

Una parte delle ricerche sul ritardo mentale grave si concentra sullo studio delle cause organiche del

disturbo e sull'intervento medico. Infatti qui la causa organica è praticamente sempre presente e

riconoscibile, mentre non è così per le forme lievi. Le cause possono essere:

• Cause prenatali (errori congeniti del metabolismo, anomalia genetica, sindromi poligenetiche

familiari, aberrazioni cromosomiche).

• Alterazioni precoci dello sviluppo embrionale (mutazioni cromosomiche, infezioni, fattori

teratogeni o tossici, disfunzioni placentari).

• Cause perinatali frequenti nelle gravi prematurità.

• Cause postnatali (infezioni, traumi, asfissia, disturbi del metabolismo).

Data la presenza costante di un'eziologia organica, è importante che lo psicologo collabori con gli

specialisti che si occupano di cure mediche e di riabilitazione.

L'educazione speciale segue alcuni punti, ovvero:

• Attenta osservazione dell'allievo, del suo deficit e difficoltà e delle sue potenzialità. La

programmazione educativa dovrebbe partire dalle abilità del paziente.

• Definizione rigorosa degli obiettivi didattici, in modo che siano messe in atto tutte le

procedure necessarie per raggiungere il risultato.

• Necessità di un controllo molto forte sull'ambiente.

• Gli stimoli presentati devono seguire una successione rigorosa, in modo da rendere facile e

graduale l'apprendimento.

• Rinforzamento per ogni successo conseguito e tecniche di modellaggio, e parallela estinzione

(nessun rinforzo per comportamenti negativi) e rinforzamento differenziale (rinforzo per il

non aver eseguito comportamenti negativi) per eliminare aggressività e stereotipe.

• Processi di generalizzazione (prompt seguito da fading).

• E' importante mettere in atto tutte le metodologie facendo attenzione agli aspetti emozionali e

ai possibili effetti negativi sui disturbi di comportamento (rifiuto, regressione, disturbo

emotivo).

LINEE DI INTERVENTO PSICOTERAPEUTICO-RIABILITATIVO E PROGNOSI

Il parziale recupero di un soggetto con ritardo mentale grave può includere una riabilitazione motoria

e del linguaggio, insegnamento del linguaggio e della scrittura funzionale, tecniche comportamentali

sistematiche (analisi del compito, rinforzamenti, generalizzazione tramite il coinvolgimento dei

familiari e delle figure più vicine). I comportamenti problematici possono essere gestiti con tecniche

di rinforzamento differenziale e analisi funzionale (osservazione sistematica che mette in relazione

il comportamento manifesto con antecedenti e le conseguenze). Quest'ultima ha mostrato, per

esempio, che i comportamenti problematici si riducono quando il soggetto acquista capacità

comunicative, dato che riesce finalmente ad esprimere i suoi bisogni e desideri, ma anche difficoltà,

paure e dolori.

La prognosi del ritardo mentale grave, nei casi in cui si assiste ad un miglioramento:

• capacità di svolgere compiti semplici in ambienti protetti

• capacità di adattarsi con certa facilità alla vita di famiglia o in centri/comunità

TERMINI

•

• Test ABI: test che misura la capacità adattiva, uno strumento standardizzato che permette di

valutare il comportamento adattivo di un soggetto con handicap in 5 aree diverse, ovvero

autonomia, comunicazione, abilità sociali, abilità scolastiche e abilità lavorative.

• Lettura funzionale: particolare tipo di lettura adattata a soggetti con ritardi gravi, che

consiste nell'insegnare non la tecnica di decodifica, ma una capacità di riconoscimento di

alcune parole che svolga una funziona pratica nella vita di tutti i giorni.

• Linguaggio funzionale: il linguaggio viene insegnato come per la lettura funzionale, con

funzione adattiva nella vita quotidiana.

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Parte 1: Disturbi dell'intelligenza

Funzionamento Intellettivo Limite

DESCRIZIONE

Non è classificato come ritardo mentale, perché il QI non è inferiore a 70. Tuttavia non presenta

un'intelligenza normale, dato che è inferiore ai 90-110 (valore medio).

LINEE DI INTERVENTO PSICOTERAPEUTICO-RIABILITATIVO E PROGNOSI

I lievi disturbi d'intelligenza non sono affatto gravi, ma non per questo vanno trascurati, dato che sono

comunque frequenti. E' probabile che con il tempo i bambini tendono ad adattarsi spontaneamente alle

richieste dell'ambiente e diventano adulti normali.

TERMINI

• Primo colloquio con i genitori: solitamente il primo colloquio è condotto solo con i genitori,

senza il bambino, per poter parlare liberamente e chiaramente dei problemi del figlio. Le fasi

del primo colloquio sono dieci: manovre di apertura e ascolto libero del problema (per

ricavare informazioni e per stringere una relazione con i genitori), focalizzazione del

problema (fare un po' di ordine per cercare di capire il problema con chiarezza), anamnesi

(raccolta delle informazioni su gravidanza, parto, eventuali complicazioni e cure del bambino,

alimentazione, sonno, prime tappe dello sviluppo, deambulazione autonoma, prime parole,

malattie degne di nota e cure o ospedalizzazione, se sono avvenute), scuola (dai 3 anni in

avanti, storia scolastica del bambino), famiglia (notizie sulla composizione della famiglia,

lavoro dei genitori, presenza di fratelli e conviventi, stato delle relazioni all'interno del nucleo

familiare), attività extrascolastiche (quali attività svolge il bambino, scelte da chi, con che

frequenza, con quali obiettivi), socialità e amicizie (capacità di stare con altri, di interagire in

modo costruttivo e soddisfacente, numero e qualità delle relazioni sociali), riassunto

(semplice e breve restituzione di quello che si è capito), ascolto libero conclusivo (richiesta

esplicita ai genitori se hanno qualcosa da aggiungere), accordi (prendere accordi precisi, lo

psicologo spiega cosa vuole procedere e come visiterà il bambino, i genitori sono invitati a

non raccontare bugie, ma a prepararlo adeguatamente alla consulenza).

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Parte 2: Disturbi generalizzati dello sviluppo

Disturbo Autistico

DESCRIZIONE

L'autismo è il principale disturbo generalizzato dello sviluppo, ovvero un'incapacità di stabilire un

adeguato sistema di comunicazione con l'ambiente. La difficoltà a comunicare è il nucleo del disturbo.

I pazienti presentano una grave compromissione dell'interazione sociale e della comunicazione unita

ad attività, comportamenti e interessi ristretti, ripetitivi e stereotipati. E' presente anche un grave

ritardo mentale, che non è possibile valutare con test diagnostici tradizionali. Tuttavia non sempre i

disturbi generalizzati dello sviluppo sono associati a anomalie intellettive, e spesso ne sono affetti

anche bambini normodotati. Lo sviluppo di un bambino con disturbo dello sviluppo è

qualitativamente diverse da quello dei coetanei normali. Frequenti nel disturbo autistico sono:

• Grave compromissione dell'interazione sociale (nessun contatto oculare, nessuna interazione

verbale, nessuna relazione adeguata con coetanei).

• Linguaggio verbale inesistente o anomalo.

• Incapacità di giocare in modo normale (nessun gioco simbolico, di simulazione o imitazione

sociale, giochi chiusi).

• Comportamenti ripetitivi e stereotipati, a volte autolesivi, rigidi e manierati, bizzarri

(attaccamento particolare per un oggetto, interessandosi ad aspetti non funzionali di questo,

come odore o sapore).

• Esordio precoce, < 3 anni.

RICERCHE

Le ricerche mostrano che la genesi del disturbo autistico non è imputabile ai genitori, al loro

comportamento ed alle loro modalità di accudimento. I disturbi generalizzati dello sviluppo sembrano

essere in gran parte determinati da fattori biologici: complicazioni prenatali, anomalie

neurobiologiche, problemi legati a generali condizioni negate neonatali e ostetriche e associazioni con

patologiche specifiche come la fenilchetonuria (malattia ereditaria dovuta all’accumulo di

fenilalanina, amminoacido essenziale, nel sangue che determina deficienza mentale), sclerosi

tuberosa, sindrome dell'X-fragile (malattia genetica causata dalla mutazione di un gene sul

cromosoma X).

La teoria della mente tenta di spiegare le anomalie relazionali a partire da un'interpretazione

cognitiva: la capacità di attribuire stati mentali a sé stessi e agli altri permette la comunicazione e

l'empatia e sembra che manchi nelle persone autistiche. Questo spiegherebbe le carenze di

socializzazione, di comunicazione e di immaginazione, ovvero i sintomi principali.

La teoria della coerenza centrale, invece, ipotizza una difficoltà a cogliere gli aspetti generali di una

situazione, per fermarsi sempre a livello di dettaglio e una difficoltà a integrare informazioni a

differenti livelli. Il soggetto non coglie l'impressione generale di una situazione, ma analizza dettaglio

per