Riassunto esame pedagogia clinica, prof Karin Bagnato, libro consigliato Valutazione e trattamento dei disturbi del comportamento , Pina Filippello

Valutazione e trattamento dei disturbi del comportamento

Introduzione

Solitamente, i problemi nel comportamento dei bambini vengono valutati come deviazioni rispetto agli standard dello sviluppo tipico, senza badare al fatto che potrebbero essere dovute a delle asincronie tra i diversi domini dello sviluppo e che queste possono derivare, oltre che da fattori individuali, dall’interazione di numerose diverse e complesse variabili di natura ambientale e relazionale. Negli ultimi dieci anni, in ambito evolutivo, si è verificata una svolta teoretica fondamentale che ha messo in luce l’esigenza di studiare e spiegare lo sviluppo del bambino e il suo adattamento sociale prendendo come punto di riferimento una molteplicità di fattori, personali e contestuali. Il modello ecologico dello sviluppo, inizialmente proposto da Bronfenbrenner, è stato ripreso per consentire la comprensione e la risoluzione di diversi problemi di carattere evolutivo. Questa teoria riguarda il contesto e le transazioni tra i sistemi nei quali il bambino è direttamente o indirettamente coinvolto.

La prima unità di analisi del modello sono i “micro-sistemi”, ovvero gli ambienti che per primi e in maniera più diretta vengono percepiti dal bambino e nei quali si realizzano le sue prime e più significative interazioni (contesto familiare e scolastico). La successiva unità di analisi è rappresentata dai “meso-sistemi”, che si riferiscono alle influenze reciproche tra i principali contesti nei quali il bambino si sviluppa (le interazioni che il bambino ha con i genitori e i fratelli, per esempio, possono influenzare il suo comportamento a scuola). Micro-sistemi e meso-sistemi sono a loro volta inclusi in “eso-sistemi”, che sono i contesti ambientali di cui il bambino non fa parte direttamente, ma che comunque, in qualche maniera, ne influenzano il funzionamento (ad esempio, l’ambiente di lavoro dei genitori che può avere delle ripercussioni sul funzionamento emozionale del bambino, attraverso le condizioni di benessere o malessere che si creano nei genitori).

In base al modello ecologico dello sviluppo, il comportamento può essere compreso solo se osservato e analizzato nei diversi contesti in cui si manifesta. È necessario quindi che, sia le procedure di assessment, sia la progettazione degli interventi prevedano una valutazione più ampia possibile dei problemi, che si estenda ai diversi contesti di vita del bambino per individuarne cause, modalità di espressione e intervenire a favore del trattamento. L’assessment dovrebbe quindi essere indirizzato a diversi livelli dei sistemi coinvolti (individuale, familiare, sociale e culturale) per determinarne la rilevanza ai fini della comprensione del problema. L’approccio ecologico prevede, a tal proposito, degli obiettivi aggiuntivi che dovrebbero integrare un training, focalizzandosi sul cambiamento entro e tra i sistemi di vita del bambino. Bisognerebbe prevedere cioè interventi che, ad integrazione di quelli individualizzati, si rivolgano alla famiglia, cercando di coinvolgere i genitori nella comprensione del problema, in modo che possano prendere coscienza del loro fondamentale ruolo di agenti di cambiamento, suggerendo adeguate strategie di parenting, che servano a ridurre le eventuali conflittualità e a individuare e gestire adeguatamente le dinamiche comportamentali che possono mantenere o enfatizzare i problemi. Inoltre, altrettanto importante è il coinvolgimento della scuola.

Capitolo I - Dall’assessment all’intervento

L’iter che precede il trattamento, soprattutto di bambini o adolescenti che presentano difficoltà di apprendimento o disturbi del comportamento, solitamente si avvia quando i genitori o gli insegnanti si rendono conto che “qualcosa” non funziona come dovrebbe, nel proprio figlio o nel proprio alunno. Il primo passo è certamente quello di sottoporre il bambino ad accertamenti diagnostici mirati ad individuare “l’anomalia” presente nel soggetto. L’approccio ecologico allo sviluppo umano sottolinea l’importanza di considerare l’iter evolutivo, tipico o atipico, come il prodotto di più “fattori” che esplicano la loro funzione sia separatamente (fattori individuali e contestuali) sia nell’ambito di un continuo e dinamico processo di interscambio.

Il modello teorico-clinico di riferimento è quello cognitivo-comportamentale. Inizialmente, il comportamentismo si limitava ad analizzare le relazioni tra gli stimoli percepiti dal soggetto, le sue risposte e le conseguenze di queste risposte, tralasciando lo studio dei fenomeni psichici che si interpongono tra questi elementi. L’unico oggetto di indagine era costituito dai comportamenti manifesti che seguono la comparsa degli stimoli ambientali esterni e dal rinforzo. Questa impostazione teorica, fedele ai canoni scientifici a cui si era prefissa di conformarsi, tuttavia, lasciava irrisolta una questione: perché di fronte allo stesso stimolo contestuale, persone diverse esibiscono comportamenti diversi? Tra lo stimolo e la risposta ci deve essere “qualcosa” che si interpone e che, in qualche modo, influenza i risultati comportamentali.

Questo “qualcosa” non direttamente osservabile e quindi scientificamente non analizzabile, tuttavia agisce come un vero e proprio stimolo “aggiuntivo” rispetto a quello ambientale, in grado di provocare una variabilità di risposte. Venuto meno il rigoroso divieto di interessarsi di ciò che si frappone tra gli stimoli e le risposte, si ipotizzò l’esistenza di processi interni all’organismo, non rilevabili a livello del comportamento manifesto, ma necessari per la spiegazione di quest’ultimo. La mediazione tra gli stimoli ambientali e le risposte è fornita dai processi interni che filtrano la ricezione dello stimolo; questo meccanismo cognitivo spiega perché più persone, esposte allo stesso stimolo contestuale, emettano comportamenti diversi in funzione delle differenti modalità elaborative delle informazioni ambientali.

Inoltre, attraverso la valutazione delle conseguenze del proprio comportamento, l’individuo costruisce associazioni tra stimoli (interni ed esterni), risposte (interne ed esterne) e conseguenze (interne ed esterne). Le emozioni costituiscono una parte rilevante di ciò che la gente prova. Gli studi in questo ambito hanno chiarito che le emozioni sono fenomeni complessi che si manifestano su tre livelli interdipendenti: cognitivo o psichico (valutazione soggettiva dell’evento in relazione all’emozione positiva o negativa che questo suscita), fisiologico (modificazioni corporee) e sociale (modalità di espressione in relazione alla cultura). L’analisi cognitivista, invece, si concentra prevalentemente sugli stati mentali ed emotivi, che sono considerati come i motori delle azioni umane. Non solo le emozioni, ma anche i processi e i prodotti cognitivi possono influenzare gli esiti comportamentali.

Pur non negando l’importanza di meccanismi cognitivi in grado di interferire con gli stimoli e le risposte, l’orientamento comportamentale presta maggiore attenzione ai fatti antecedenti ossia ai fatti che sono accaduti prima della manifestazione di un comportamento. La terapia del comportamento si rivolge proprio all’evento che precede piuttosto che alla sensazione. Le contingenze, proprio perché osservabili direttamente, possono essere identificate e analizzate empiricamente. Le conseguenze ambientali svolgono una doppia funzione: non solo influenzano la probabilità che una risposta si ripresenti in futuro, ma possono diventare “evento attivante” o “antecedente” di ulteriori risposte “overt” (manifeste) e “covert” (nascoste).

Nell’affrontare i problemi di disagio psicologico, in campo clinico, l’approccio comportamentale propone l’analisi e la modificazione del comportamento in termini educativi e rieducativi, attingendo ai principi del condizionamento classico ed operante e alle procedure da essi derivate. Questo tipo di intervento psicologico si basa sulla manipolazione controllata delle variabili ambientali (antecedenti e conseguenti) per ottenere come obiettivi terapeutici l’estinzione o la riduzione dei comportamenti bersaglio e l’acquisizione e l’incremento dei comportamenti meta.

Nei primi decenni di applicazione, gli interventi di modificazione del comportamento erano basati sui paradigmi del condizionamento classico e operante e svolgevano operazioni sui comportamenti manifesti e o direttamente osservabili attraverso la gestione delle contingenze. Si notò ben presto, attraverso ricerche sul campo, che tali tecniche, se pure valutate di grande utilità per ridurre i comportamenti disadattivi e apprendere nuove abilità, tuttavia, non sempre garantivano la modificazione “a lungo termine” delle condotte. Si stabilì così che i principi del condizionamento classico e operante fossero insufficienti a spiegare e predire la complessità del comportamento umano. Di conseguenza, l’enfasi sul controllo esterno del comportamento si è ridotta e si è rivolta particolare attenzione anche al controllo interno o autocontrollo.

Le principali caratteristiche dell’approccio cognitivo-comportamentale si esplicano nell’integrazione di strategie, metodologie e tecniche di tipo cognitivo e di tipo comportamentale: il trattamento comportamentale è deputato a modificare la relazione fra le situazioni che creano difficoltà (situazioni antecedenti), le abituali risposte emotive e comportamentali che la persona emette in tali circostanze e i feedback ambientali che seguono l’emissione di tali risposte (situazioni conseguenti), permettendo l’apprendimento di nuove modalità comportamentali che fronteggiano in modo attivo e funzionale le situazioni frustranti in cui si imbatte l’individuo. Il trattamento cognitivo, oltre ad individuare i pensieri ricorrenti e disfunzionali, gli schemi fissi di ragionamento e di interpretazione della realtà, che emergono in concomitanza alle forti e persistenti emozioni vissute come problematiche dall’individuo, mira a correggerli, ad integrarli e/o sostituirli con altri pensieri più realistici, o comunque, più adeguati alla valutazione oggettiva della realtà e quindi, adatti al raggiungimento del proprio benessere psicofisico.

Il cambiamento è quindi il risultato complesso di modificazione che investono la sfera cognitiva, emotiva e comportamentale, considerate in stretta interrelazione tra loro, per cui la modificazione in un’area o settore ha sempre un’influenza sugli altri; e l’intervento si implementa tenendo conto di queste reciproche interazioni. L’iter di un qualsiasi intervento, per essere funzionale ed efficace, deve seguire in modo scrupoloso una serie di fasi sequenziali e strutturate in ordine gerarchico. Con il termine assessment si intende generalmente una valutazione globale e dettagliata che lo psicologo conduce sul soggetto. Questa indagine persegue l’obiettivo di individuare difficoltà e risorse in modo da fare leva su queste ultime per facilitare il cambiamento. L’assessment è un processo continuo in cui si raccolgono informazioni tramite misurazioni di tipo indiretto e di tipo diretto.

L’assessment cognitivo-comportamentale, invece, rappresenta una valutazione globale delle condizioni (overt e covert) che attivano e mantengono il comportamento problematico. L’oggetto di analisi è quindi, da una parte, il comportamento dell’individuo, ciò che concretamente la persona “fa” in una determinata situazione, dall’altra, i suoi schemi di pensiero, le sue credenze, le sue emozioni etc., prestando attenzione solo alla frequenza, alla durata e all’intensità e alla pervasività di tali comportamenti, ma anche allo specifico contesto in cui si manifestano e ai fattori contingenti. Per assicurarsi una visione globale del problema è importante poter attingere a più fonti di informazione. Alla pluralità e varietà delle fonti informative devono corrispondere altrettanto varie metodologie di analisi, sia dirette che indirette. Le misure dirette si realizzano con la finalità di valutare un comportamento durante la sua emissione in specifici contesti.

L’osservazione diretta non deve limitarsi a misurare il comportamento del soggetto, ma deve ricercare ed individuare quali stimoli (overt e covert) siano connessi con l’emissione del comportamento (overt e covert) e quali conseguenze (overt e covert) si leghino strettamente ad esso. Tuttavia, per diverse ragioni, all’osservazione diretta possono sfuggire alcuni dati di estrema importanza ai fini della valutazione. Non sempre, infatti, i comportamenti disadattivi sono emessi durante il periodo di osservazione e non sempre sono “percepibili” da un osservatore esterno. Inoltre si possono verificare due errori: 1 errore di committenza (vedo ciò che non c’è) e 2 errore di omissione (non vedo qualcosa che si è verificato). Di conseguenza, in questi casi è più opportuno affidarsi a valutazioni indirette. È ovviamente, più efficace realizzare una rilevazione avvalendosi di entrambe le metodologie di indagine, diretta e indiretta. In maniera indiretta, ad esempio, attraverso i resoconti del bambino, le descrizioni di insegnanti, genitori.

Dopo aver raccolto tutte le informazioni necessarie è opportuno organizzarle e sistematizzarle in un quadro coerente, con lo scopo di definire non solo il tipo di problema manifestato dal soggetto e le condizioni che ne favoriscono l’insorgenza ed il mantenimento, ma anche e soprattutto le sue risorse, ovvero, tutte quelle attitudini, abilità e interessi che rappresentano i punti di forza del soggetto, possono essere utilizzati per mettere in moto il processo di modificazione del comportamento. Questo processo di sistematizzazione e di interpretazione dei dati raccolti consente di definire il problema. Alla definizione del problema segue la proposizione degli obiettivi e la loro scomposizione in obiettivi a breve e a lungo termine. In entrambi i casi, sarà opportuno scomporre l’obiettivo in sotto-obiettivi (dal più semplice al più complesso) predisponendo una lista gerarchica.

Nella programmazione dell’intervento è indispensabile definire sia obiettivi cognitivi sia quelli comportamentali, in modo da garantire la modificazione dei comportamenti overt e covert. Quando si fa riferimento al processo di modificazione, solitamente si intendono perseguire, parallelamente due macro-obiettivi: l’incremento dei comportamenti-meta e la riduzione o la scomparsa di quelli bersaglio.

(AL RIGUARDO, SE LO SI VUOLE CONSULTARE, VI È UNO SCHEMA A PG 23 DEL LIBRO)

Per quanto riguarda la strutturazione dell’intervento è molto importante l’approccio ecologico, perché anche grazie al modello ecologico di Bronfenbrenner si è potuto mettere in evidenza come se un soggetto soffre di un qualche disagio psicologico nell’ambito del contesto in cui vive e si sviluppa, allora alla modificazione dei pensieri-comportamenti dell’interessato, dovranno parallelamente realizzarsi altrettante modificazioni nell’ambiente corrispettivo. Quindi l’intervento dovrà essere esteso a tutte le persone che partecipano alla vita del soggetto. Non si può pensare di modificare il comportamento di un singolo individuo senza assicurarsi che tutti coloro i quali interagiscono con lui non cambino, a loro volta, il loro modo di relazionarsi al soggetto in trattamento.

Capitolo II - La Learned Helplessness

Il processo di apprendimento è influenzato da caratteristiche individuali presenti in ogni studente, che sono il concetto di sé, senso di autoefficacia, variabili emotivo-motivazionali. Esse possono facilitarlo oppure ostacolarlo fino a condurre lo studente verso l’insuccesso scolastico. Nel corso degli anni molte ricerche si sono dedicate a questa problematica, chiamando in causa concetti quali: concetto di sé e senso di autoefficacia, attribuzione di causa, processi di pensiero più o meno funzionali e altre variabili emotivo-motivazionali che concorrono al successo o al fallimento scolastico.

La ricerca sugli aspetti legati allo sviluppo delle competenze sociali si focalizza, generalmente, sulle interazioni esistenti tra contesto ambientale e funzionamento comportamentale dell’individuo. Gli studiosi si sono interessati, principalmente, al ruolo svolto di “fattori protettivi” in situazioni stressanti. Tra questi fattori, il supporto sociale è considerato uno dei più rilevanti; esso riveste una fondamentale importanza soprattutto durante l’infanzia, in quanto in questo periodo, le esperienze vissute nel contesto familiare e in quello scolastico svolgono un ruolo preponderante nello sviluppo del concetto di sé. Se l’ambiente non fornisce un adeguato supporto e se, a sua volta, sono presenti disfunzioni nelle caratteristiche psicologiche dell’individuo (es. scarsa autostima, modalità inadeguate di interpretazione degli eventi, scarse convinzioni di controllo etc.) è abbastanza probabile che venga inficiata la capacità di quest’ultimo nell’attivare adeguate strategie di coping per fronteggiare situazioni stressanti.

Il processo di adattamento scolastico e sociale di ogni individuo è, infatti, determinato da fattori individuali e variabili contestuali, proprie dell’ambiente che circonda il soggetto. Ad esempio, la prestazione in un compito sarebbe influenzata da complessi fattori strettamente collegati tra loro come: le convinzioni del soggetto circa le proprie capacità di riuscire a svolgere correttamente la prova (self-efficacy), il livello di motivazione, l’importanza attribuita all’impegno personale e il valore che la cultura di provenienza conferisce al successo.