Riassunto esame Pedagogia clinica, prof. Bagnato, libro consigliato Valutazione e trattamento dei disturbi del comportamento, Filippello

Cap. 1 – Dall'assessment all'intervento

L'iter che precede il trattamento viene avviato quando i genitori o docenti notano qualcosa che non va nel figlio/alunno. Il ragazzo viene sottoposto ad accertamenti diagnostici per individuare l'anomalia. Spesso né docente né genitori riconoscono il proprio ruolo nella comparsa del problema comportamentale. Alcuni orientamenti psicologici cercano le cause del problema all'interno della sfera individuale, ad esempio deficit a livello organico, tratti personalità, temperamento, dando ruolo primario ai tratti psicopatologici del soggetto. Altri nel mancato superamento di complessi e traumi infantili danno ruolo primario ai genitori.

Unendo le due chiavi di lettura si ottiene una terza più realistica: l'approccio ecologico allo sviluppo umano che spiega meglio degli altri orientamenti la nascita e mantenimento dei disturbi perché sottolinea l'importanza dell'iter evolutivo come risultato di più fattori che si ripercuotono nei fattori individuali, contestuali e di interscambio. Ovviamente psicopatologie organiche si aggravano se unite ad erronee modalità di parenting o relazioni disfunzionali. Altri disturbi comportamenti in età scolare sono invece di natura psicologica ed ambientale e devono essere affrontati con trattamenti sulla sfera individuale e contestuale.

Comorbilità: comportamenti disadattivi associati a psicopatologie, ad esempio iperattività ed autismo. Sembra che il ragazzo sia la causa dei propri comportamenti disfunzionali e gli altri le vittime, ma il ruolo primario è rivestito dai soggetti interagenti. Il trattamento deve essere multidimensionale a realizzare nei diversi micro-sistemi in cui è nato e si mantiene il problema: il modello teorico-clinico di riferimento è quello cognitivo-comportamentale.

Inquadramento teorico

La psicologia sperimentale dal 1950 analizza i fattori che incidono sull'apprendimento e mantenimento delle condotte. La psicologia studia il comportamento (somma delle condotte manifeste oggettivamente osservabili) ma per capire il comportamento si devono analizzare i fattori che lo influenzano: gli psicologi comportamentisti si basano sullo studio di quattro fattori basilari per la nascita e mantenimento dei comportamenti: stimoli antecedenti al comportamento (variazione esterna con intensità che viene percepita) più risposte comportamentali a questi stimoli, ad esempio "se... allora", più le influenze degli eventi conseguenziali di un evento, ad esempio gratificazione, più condizioni psicologiche/ambientali favorevoli e meno all'acquisizione di comportamenti.

Il soggetto percepisce sollecitazioni esterne (oggetti, odori) ed interne all'organismo (condizioni psicologiche/fisiche) ma non tutte attivano la risposta comportamentale. Risposta = comportamento con configurazione fisica e funzionale (ad uno scopo), ma non è solo una condotta esteriore (es paura, tristezza).

Skinnner ('53) distingue eventi pubblici (azioni osservabili) e privati (interni all'organismo e stati emotivi motivazionali); le esigenze motivazionali vengono soddisfatte da eventi esterni, cioè creati da altri, o interni (autodeterminati) che vanno a incentivare un'azione: questi sono eventi rinforzanti (modificatori) che alterano l'emissione spontanea di una risposta e diventano perciò condizione di apprendimento.

Stati emotivi: oggettivi ed osservabili da più di due persone.

Emozione: è un'etichetta riduttiva dei fenomeni di esperienza, sviluppo socio-biologico e comportamento: definita "fenomeno complesso che si manifesta su tre livelli interdipendenti": fisiologico (rossore, tachicardia) psichico o cognitivo (valutazione soggettiva dell'evento legata a emozioni positive/negative) e sociale (modalità espressiva). I primi due non hanno ordine temporale.

Conseguenze estrinseche: ruolo centrale nella categoria dei rinforzi: se la conseguenza dopo un'azione è positiva il bambino ripeterà la risposta, se negativa la eviterà. Rinforzi positivi (condizionamento classico).

Rinforzo negativo: (es farmaco) anziché aggiungersi al comportamento del soggetto sottrae un evento avversivo (es dolore). Il soggetto capisce di aver compiuto un'azione appropriata e la ripete.

Rinforzo intrinseco: che soddisfano bisogni primari, ad esempio bere, mangiare, e di tipo primario.

Rinforzo estrinseco: che soddisfano bisogni secondari (es bisogno di accettazione). Tipo sociale e affettivo.

Gli studi del comportamento studiano la manifestazione dei comportamenti esteriori osservabili e gli aspetti dei comportamenti interni (covert).

Comportamentismo (S-R): analizza le relazioni stimolo-risposta tralasciando i fenomeni psichici tra essi. Studiava il rinforzo ed i comportamenti manifesti che seguono gli stimoli ambientali. Spiega i pensieri disfunzionali manipolando gli eventi antecedenti (fattore ambientale che causa una risposta) e conseguenti (futuri eventi attivanti di altre risposte overt/covert).

Il comportamento covert, stati mentali-emotivi vengono studiati in base alle caratteristiche fisiche o emotive post-attivazione fisiologica. L'approccio comportamentale analizza e manipola le condizioni obiettive (variabili ambientali precedenti e successive all'emissione di una risposta che mantengono o estinguono un comportamento) tramite un intervento come processo di apprendimento.

Perché con stessi stimoli si hanno diverse risposte? C'è qualche processo interno interveniente tra stimolo-risposta che non è manifesto ma che spiega il comportamento esteriore. Il soggetto si crea un bagaglio di esperienza per i comportamenti futuri apprendendo un'associazione tra stimoli (interni ed esterni), risposte (interne esterne) e conseguenze (interne esterne). Le azioni saranno casuali (per tentativi ed errori): il soggetto decide se rispondere ad una provocazione o lasciar perdere (risposte covert/overt).

Tolman: mappe cognitive (schemi di riferimento) queste associazioni tra risposte future ed esperienze precedenti acquisite.

Cognitivismo: studia gli stati mentali ed emotivi, considerati i motori dell'azione umana: il modo in cui ognuno interagisce, seleziona le informazioni, le attribuisce significato e crea risposte dipende dalla struttura mentale e dai tratti cognitivi.

Lo stato mentale condiziona il comportamento. Ad esempio, se si crea una connessione tra insuccesso scolastico (stimolo antecedente) e scarso valore personale (stimolo conseguente) si creano: o risposte covert (pensieri disfunzionali, es "non valgo niente"), risposte overt (es learned helplessness, rifiuto/fobia scolastica) o stati emotivi (ho paura delle interrogazioni).

Per spiegare i comportamenti e gli stati emotivi disfunzionali, il cognitivismo analizza i processi cognitivi responsabili perché in base ad essi si interpreta la realtà esterna (valutazione soggettiva dell'evento attivante): essa è corretta se i processi cognitivi sono funzionali e deve essere accompagnata dall'assunzione di prospettiva (assumere la prospettiva dell'altro) che permette di capire le intenzioni, desideri e stati emotivi altrui per anticiparne la reazione osservando il comportamento, i mutamenti fisici e le emozioni manifeste.

Perché comportamentale... Perché cognitivo? Sono stati ideati due metodi di intervento per problemi di tipo internalizzato (ansia, depressione) ed esternalizzato (aggressività ed impulsività). Nei primi decenni l'intervento si basava sul condizionamento classico e operante per modificare le variabili antecedenti e successive ma non garantivano la modifica a lungo termine delle condotte: è necessario attuare anche controllo interno ed autocontrollo.

L'approccio cognitivo-comportamentale integra strategie e metodologie di tipo cognitivo e comportamentale: il trattamento comportamentale mira a modificare le situazioni antecedenti che creano la difficoltà nel soggetto, le risposte emotive e comportamentali emesse dopo la difficoltà ed i feedback ambientali dopo l'emissione della risposta (situazioni conseguenti) per permettere l'apprendimento di nuove modalità comportamentali per reagire alle difficoltà in modo attivo e funzionale. Il trattamento cognitivo invece mira ad individuare i pensieri disfunzionali, gli schemi fissi di ragionamento ed interpretazione della realtà per integrarli o sostituirli con quelli più funzionali alla valutazione oggettiva della realtà. Ma non basta modificare i processi cognitivi problematici ma serve modificare anche le variabili contestuali per mantenere le modifiche. Infatti, se il ragazzo viene ristrutturato cognitivamente ma l'ambiente continua a sminuirlo, il cambiamento non sarà a lungo termine. Il trattamento ha successo se si modificano: ambiente, sfera cognitiva, emotiva e comportamentale essendo interdipendenti.

Verifica dell'efficacia: se l'intervento porta al comportamento target viene mantenuto: si devono applicare metodi scientifici per verificare la validità empirica dei risultati terapeutici.

Pragmatica dell'intervento: dall'assessment al trattamento

Dev'essere rispettato un ordine di fasi sequenziali: nella fase di assessment lo psicologo usa strumenti diretti/indiretti per analizzare e valutare in caso e raccogliere informazioni sulle variabili comportamentali e cognitive sulle quali interverrà durante il trattamento. Lo scopo dell'assessment è: ipotizzare gli schemi di pensiero che attivano la reazione emotiva, definire il tipo di problema, il trattamento e le tecniche da impiegare. Passo successivo è verificare l'efficacia del trattamento con strumenti di valutazione dei cambiamenti indotti nel soggetto.

La fase dell'assessment: è una valutazione globale, processi ipotetico-deduttivi in cui lo psicologo individua non solo difficoltà o stati emotivi negativi o schemi di pensiero disfunzionali, ma anche risorse del soggetto e contesti in cui mostra stati emotivi adeguati per partire da essi per promuovere il cambiamento aumentando la frequenza di emissione di comportamenti funzionali. Si crea un programma di intervento coerente ad ogni soggetto. Talvolta l'assessment studia le variabili interpersonali come temperamento e tratti della personalità perché si basa su teorie genetiche ed innatiste e considera il comportamento come esito di dinamiche interne.

L'assessment cognitivo-comportamentale invece si concentra sul comportamento (overt/covert), sugli schemi di pensiero, credenze ed emozioni del soggetto, osservando durata, intensità e frequenza dei comportamenti ed il contesto dei fattori. L'assessment dev'essere effettuato nella fase iniziale e conclusiva e nei follow-up per verificare il mantenimento degli esiti e per una visione globale si deve osservare il soggetto in diversi ambienti (es. scuola/famiglia/palestra) in diversi momenti della giornata e con persone diverse e con diversi metodi di analisi.

La psicologia comportamentale: il rapporto soggetto/contesto sociale è il fulcro centrale della modificazione comportamentale. La valutazione funzionale trova gli stimoli ambientali (antecedenti) corresponsabili della manifestazione del comportamento disfunzionale. L'osservazione diretta non deve solo misurare il comportamento ma cercare il rapporto tra stimoli-risposte-conseguenze del comportamento e deve svolgersi nel contesto in cui compare di più il comportamento disadattativo.

L'osservazione indiretta invece è utile per far emergere i pensieri alla base delle emozioni; si possono integrare diretta e indiretta per una valutazione più efficace e globale. Le informazioni per l'assessment possono essere acquisite nel momento iniziale dall'operatore (psicologo, docente, genitori) col metodo diretto, indiretto e strumenti psicodiagnostici; tramite le descrizioni del comportamento riportate da genitori, adulti significativi e coetanei (es. che assistono a atti di bullismo).

La definizione del problema e la formulazione degli obiettivi

La raccolta di informazioni serve non solo a definire il problema (dove appare, come, con chi e quando?) e le variabili individuali e contestuali che lo determinano, ma anche a individuare le risorse, abilità (es. coping, problem solving) ed attitudini del soggetto come punti di forza per il processo di modificazione comportamentale e strutturare l'intervento. Ovviamente tutti i soggetti coinvolti nel trattamento possono rallentarne il processo o ridurne l'efficacia se incoerenti al programma. Dopo la definizione del problema (cognitivi e comportamentali per modificare i comportamenti covert e overt) e la formulazione di obiettivi scomposti in sotto-obiettivi a breve e lungo termine, la realizzazione di ogni sotto-obiettivo permette di raggiungere due macro-obiettivi: l'incremento di comportamenti meta e la riduzione/scomparsa di comportamenti-bersaglio.

Strutturazione dell'intervento: l'approccio ecologico

La teoria dei sistemi dinamici ha evidenziato che in un micro-sistema (es. scuola/famiglia) gli elementi componenti creano tra loro interazioni e trans-azioni: quindi, alla modificazione del comportamento bersaglio dev'essere aggiunta la modifica nell'ambiente con un trattamento esteso a tutte le persone nella vita del soggetto (genitori, docenti, coetanei) per modificare anche il loro modo di interagire con il bambino. Interventi con una presa in carico complessiva coinvolgendo tutte le variabili che innescano e mantengono il comportamento trattamenti individualizzati più altri basati su empowerment ed enabling del nucleo familiare e classe per sviluppare capacità nel soggetto, genitori, coetanei e docenti.

Cap. 2 – La learned helplessness

Bandura: fine dell'educazione è dare ai ragazzi i mezzi (non solo intellettuali) per educare se stessi lungo tutto l'arco di vita. La scuola di oggi è sempre più attenta ai bisogni e aree di difficoltà del singolo per creare interventi di recupero e potenziamento di abilità cognitive ed affettivo-relazionali deficitarie. Variabili individuali, ad esempio abilità, atteggiamenti, motivazioni, concorrono nella riuscita/fallimento del processo di apprendimento; molte ricerche trattano anche: concetto di sé, senso di autoefficacia, convinzioni di controllo e attribuzione di causa ed altre variabili emotivo-motivazionali.

Le ricerche studiarono gli aspetti legati allo sviluppo di competenze sociali basandosi sull'interazione tra contesto e funzionamento comportamentale del soggetto. Fattori protettivi: ad esempio il supporto sociale importante soprattutto (nell'infanzia) contro situazioni stressanti. Le esperienze dell'infanzia infatti determinano lo sviluppo del concetto di sé: se il soggetto ha scarsa autostima, modi di interpretare gli eventi inadeguati ecc. e l'ambiente non dà il giusto sostegno si può ostacolare l'attivazione adeguata di strategie di coping. Il processo di adattamento scolastico e sociale del soggetto dipende da fattori individuali e contestuali.

Borkowsky: svolgimento del compito influenzato da fattori come self-efficacy, livello di motivazione (soprattutto intrinseca), l'importanza data all'impegno personale che possono creare insuccessi scolastici e effetti negativi sull'umore del soggetto: nei ragazzi con frequenti insuccessi scolastici nascono comportamenti esternalizzanti (aggressività) o internalizzati, ad esempio depressione e learned helplessness.

Learned helplessness: impotenza appresa: teoria cognitivo-comportamentale della depressione perché non è l'evento la minaccia verso il soggetto ma la percezione del ragazzo di non controllare l'evento. La L.H. è incapacità di apprendere a causa di frequenti eventi stressanti con effetti negativi a tre livelli (cognitivo, affettivo-emotivo e motivazionale) tra loro interconnessi.

• Livello motivazionale: non si sente motivato a cambiare le cose negative;
• L. cognitivo: non sa individuare il legame tra il proprio agire e le conseguenze (controllo degli eventi);
• L. emotivo: pensa che non possono accadere eventi positivi ma solo negativi ed immodificabili; senso di frustrazione.

Seligman e Maier: i primi a parlare di L.H. con esperimenti di ripetute scosse elettriche incontrollabili attuate su cani. Seligman si rifà alla teoria attribuzionale di Weiner; il modello human helplessness afferma che i soggetti depressi attribuiscono a cause interne gli eventi negativi mentre giustificano con cause esterne gli eventi positivi. A scuola il soggetto che davanti a un insuccesso ne attribuisce la causa alle sue scarse capacità, ma pensa che quelli positivi siano causati da fortuna, facilità del compito ecc. sono esposti al rischio di depressione.

Non vorrà più impegnarsi in nuovi compiti (livello motivazionale), si sentirà incapace di controllare il compito (livello cognitivo) e si sentirà impotente (livello emotivo). Studi su soggetti davanti a scarsi risultati scolastici hanno evidenziato due esiti: soggetti con atteggiamenti positivi (risoluzione e padronanza) e soggetti tendenti alla depressione.

Rehm: correlazione di tre processi connessi: automonitoraggio, autovalutazione e auto-rinforzamento. Il depresso tende a sopravvalutare l'evento negativo e sottovalutare il positivo (self-monitoring), attribuisce i propri successi a fattori esterni e i fallimenti a fattori interni (autovalutazione), punendosi spesso e auto-rinforzandosi di rado (auto-rinforzamento).

Correlazione tra concetto di intelligenza e concetto di sé: se definisce l'intelligenza una struttura flessibile è motivato ad apprendere, se la ritiene rigida e immutabile è passivo, se la definisce un dono attribuisce l'insuccesso alla propria incapacità.

Per proteggere il proprio senso di autoefficacia il soggetto ricorre a più strategie riferite a tre processi psicologici:

1. Aspettative altrui su eventi futuri (in base alle esperienze in casi simili e convinzioni interiorizzate in seguito);
2. Comportamento orientato al compito contro evitamento del compito: se si sente in grado di superarlo affronta il compito sennò usa tecniche auto-sabotanti (che peggiorano le prestazioni) con funzione di autoprotezione;
3. Attribuzione di causa e giustificazione.