Riassunto esame Psicopatologia generale e dello sviluppo, prof. Miscioscia, libro consigliato Lo sviluppo della psicopatologia, Zennaro

Psicopatologia generale e dello sviluppo

Capitolo 1 – Cos'è la psicopatologia

Normalità vs. patologia

Sindrome = costellazione di sintomi, insieme di manifestazioni psichiche o comportamentali la cui eziologia è ignota ma si presentano frequentemente insieme.

Disturbo = rappresenta un sottoinsieme di sintomi, è associato a disagio, disabilità, alla compromissione in una o più aree del funzionamento, e non deve rappresentare semplicemente una risposta attesa o culturalmente sancita a un particolare evento.

I sistemi di classificazione psicodiagnostici hanno cercato di definire differenze tra normalità e patologia, le prime classificazioni si centravano sull’approccio medico (descrizione solo dei sintomi). La classificazione dei fenomeni psicopatologici è conseguenza del modo di intendere la psicopatologia dominante in ogni determinata epoca oppure frutto delle sintesi e dei compromessi fra i punti di vista più rappresentativi in ogni dato momento e contesto socio-culturale.

Modelli di concettualizzazione psicopatologica

• Modello laico/profano: ogni cultura possiede dei criteri di riconoscimento della sofferenza e di definizione dell’anormalità.
• Modello legale/giuridico: responsabilità criminale determinata dalla salute mentale, diminuzione o perdita del controllo sui propri comportamenti, incapacità di intendere e di volere al momento dell’atto criminoso. Presenza di comportamenti devianti, salute mentale come risultato di una responsabilità individuale e patologia come perdita del controllo sui propri comportamenti.
• Modelli medici/psichiatrici: i fenomeni psicopatologici siano conseguenti a un danno biologico dell’individuo.
• Modelli sociologici: come il costruttivismo sociale.
• Modelli psicologici: raccolgono tre gruppi principali:
  • Normalità/anormalità su base statistica (Cohen), l’anormalità coincide con la rarità del fenomeno (poiché i fenomeni psicopatologici sono infrequenti, quelli comuni sarebbero normali), presenza di una soglia statistica che definisce l’inizio della patologia (cut-off). Questa visione ha un problema perché chi stabilizza il CUT OFF? Per esempio, il CBCL è un questionario somministrato ai genitori che categorizza i comportamenti del bambino attraverso l’uso di tre scale (interno, esterno e totali); se il punteggio va al di sopra del CUT OFF si ha una sindrome clinica.
  • La concezione ideale di quante deviazioni standard il punteggio dista dalla media. Altri test come le scale Wechsler non tengono conto del cut off.
  • Normalità/anormalità; ogni teoria psicologica ha la propria concezione di normalità/anormalità (limite: ad esempio, una famiglia non tradizionale che non rispecchia l’ideale non è sinonimo di devianza).
  • Sulla scorta di specifici comportamenti, in determinate epoche e in certi contesti socioculturali, alcuni fenomeni e comportamenti sono considerati anormali.

Ciascuno degli approcci presentati enfatizza alcuni aspetti dei fenomeni psicopatologici senza apparire in grado di saturarne la complessità attraverso una definizione esaustiva o quantomeno interamente condivisibile.

Ossorio nel 1985 afferma che un individuo si trova in una condizione di psicopatologia quando “vi è una significativa diminuzione delle sue capacità ad intraprendere azioni deliberate e, in modo equivalente, a partecipare alle pratiche sociali della comunità”. Questa definizione sostiene che l’essenza della psicopatologia non stia in qualche forma di comportamento quanto piuttosto nell’impossibilità verso qualche comportamento (azioni, deficit nella comprensione e/o conseguenze). Al contempo la componente sociale di ogni fenomeno psicopatologico, sia essa intesa come conseguenza per l’individuo che per la comunità sociale, viene considerata e inclusa nella concettualizzazione.

La definizione proposta, pur accettabile, è carente nella prospettiva evolutiva, ne consegue che la modificheremo come segue: “un individuo si trova in una condizione di psicopatologia quando vi è una significativa diminuzione delle sue capacità ad intraprendere azioni deliberate e, in modo equivalente, a partecipare alle pratiche sociali della comunità, in maniera adeguata e coerente con il periodo evolutivo in cui si trova”.

La psicopatologia dello sviluppo non riguarda solo l’età evolutiva ma anche gli adulti, c’è una continuità tra i fenomeni psicopatologici e lo sviluppo dell’individuo, che viene quindi considerato nell’intero arco della vita. Per esempio, si può studiare l’impatto delle esperienze primarie sullo sviluppo del cervello (Belsky, 2011). La deprivazione ambientale durante l’infanzia porta a un ridotto sviluppo di aree strutturali del cervello.

Per esempio, i bambini istituzionalizzati studiati da Spitz non venivano curati dal punto di vista affettivo e presentavano delle difficoltà anche a livello neurale. La sensibilità e la qualità della cura del genitore modula il funzionamento neurale e lo sviluppo del bambino. Studi di deprivazione estrema che si verificano durante l'infanzia, come il maltrattamento o l’istituzionalizzazione, hanno mostrato una serie di conseguenze strutturali e funzionali sulle aree cerebrali. La qualità delle prime cure parentali, in particolare la misura in cui tale cura è sensibile ai segnali e alle comunicazioni del bambino, ha un’importante influenza sullo sviluppo sociale ed emotivo dei bambini. La sensibilità del comportamento dei genitori può giocare un ruolo particolarmente importante nel modulare il funzionamento dei sistemi neurali coinvolti nell'approccio, nell'impegno sociale e nella ricompensa.

Manuale Diagnostico Statistico dei disturbi mentali (DSM)

“Ogni disturbo mentale è concettualizzato come una sindrome o un modello comportamentale o psicologico clinicamente significativo, che si presenta in un individuo, ed è associato a disagio (es. un sintomo algico), a disabilità (es. compromissione in una o più aree importanti del funzionamento), a un aumento significativo del rischio di morte, di dolore o di disabilità, o a un'importante limitazione della libertà. In più questa sindrome o quadro non deve rappresentare semplicemente una risposta attesa o culturalmente sancita a un particolare evento, ad esempio la morte di una persona amata. Qualunque sia la causa, esso deve essere al momento considerato la manifestazione di una disfunzione comportamentale, psicologica o biologica dell'individuo. Non rappresentano disturbi mentali un comportamento deviante (es. politico, religioso o sessuale), né conflitti sorti principalmente tra l'individuo e la società, a meno che la devianza o il conflitto siano il sintomo di una disfunzione dell'individuo, come descritto sopra” (APA).

Il DSM-I nasce negli anni ’50, quando l’ICD era alla sua sesta edizione. Nel 1968 abbiamo il DSM II con un forte orientamento psicoanalitico. Nel 1980 il DSM III con un approccio ateorico fondato sui sintomi comportamentali, introduzione del sistema multi assiale per una valutazione pluridimensionale dei fenomeni psicopatologici (ancora malattie in senso medico). Nel 1987 il DSM-III-R. Nel 1994 esce il DSM IV in cui viene inserita tra i criteri diagnostici la necessità che i sintomi provochino un disagio significativo o una disabilità in una o più aree di funzionamento.

Il DSM IV TR è un sistema diagnostico multi assiale. Con questo termine si intende che l’approccio diagnostico adottato articola la descrizione della patologia e dell’individuo che ne è portatore su 5 assi o dimensioni:

• Asse I: Disturbi Clinici e Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica → qui vengono riportate tutte le malattie tranne i disturbi di personalità e il ritardo mentale.
• Asse II: Disturbi di Personalità e Ritardo Mentale.
• Asse III: Condizioni Mediche Generali.
• Asse IV: Problemi Psicosociali ed Ambientali → eventi negativi, difficoltà o carenze ambientali, stress familiare o interpersonale, inadeguatezza del supporto sociale o delle risorse.
• Asse V: Valutazione Globale del Funzionamento (VGF) → valutazione su scala da 0 a 100 per valutare il funzionamento psicologico, sociale e lavorativo.

Problemi epistemici e metodologici

• Il modello epistemologico di natura medica assunto (dalla terza edizione in poi, i disturbi mentali in senso medico, trattamento quasi solo farmacologico).
• Definizione di Malattia Mentale proposta dal DSM (dalla terza edizione in poi senza particolari e sostanziali elementi di discontinuità): oltre a essere smisuratamente estesa, conduce inevitabilmente a una proliferazione diagnostica (374 categorie) che rischia di stigmatizzare condizioni esistenziali rare o inconsuete, decretandole come malattie.
• La scelta categoriale alla base dell’epistemologia nosografica al posto di quella dimensionale: la diagnosi categoriale è un sistema classificatorio nel quale le singole unità sono mutualmente esclusive, identificate in modo univoco e descritte con precisi criteri operativi di esclusione/inclusione.
• Proliferazione diagnostica: si rischia di patologizzare ogni aspetto dell’esistenza umana.
• Soglie diagnostiche: il problema del numero di criteri che debbono essere presenti affinché una determinata categoria diagnostica possa essere attribuita a un individuo.

Problemi di natura clinica

Molti dei problemi “metodologici” sopra discussi inevitabilmente riverberano nella pratica clinica, inducendo fenomeni disturbanti per le prassi diagnostiche e terapeutiche. La valutazione che ciascun clinico fa non può essere limitata alla ricerca della categoria nosografica più soddisfacente, che è un aspetto importante ma non esaustivo, ma dovrà estendersi anche alle condizioni sociali e di personalità.

DSM 5

Il primo elemento è la proposta di ridefinizione di «disturbo mentale». La nuova definizione dovrebbe possedere le seguenti caratteristiche: a) sindrome comportamentale o psicologica sottostante che si verifica in un individuo; b) rifletta una disfunzione psicobiologica; c) le conseguenze del disagio siano clinicamente significative o producano disabilità; d) non sia semplicemente una risposta prevedibile a fattori di stress comuni (lutti) culturalmente sancita né rappresenti una risposta a un particolare evento; e) non sia principalmente una conseguenza della devianza sociale o di conflitti con il contesto.

Novità assoluta: introduzione di misure dimensionali. Fornire una base per la valutazione fondata su misure oggettive, che possano aiutare il clinico nella cura, nella pianificazione del trattamento e nel monitoraggio dello stesso. La valutazione dimensionale rappresenterà domini immaginati come utili nella pratica clinica, brevi, semplici da leggere e da valutare, che possano essere completati sia da parte del paziente sia del clinico. La valutazione avverrà per mezzo di una scala a 5 punti: da 0 = assenza del problema a 4 = gravità del problema.

Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD)

L’ICD-10, composto da XXII capitoli, rappresenta la controparte del DSM a cura dell’Organizzazione mondiale della sanità. Capitoli V: Disturbi mentali e del comportamento:

• Disturbi psichici di natura organica, compresi quelli sintomatici
• Disturbi psichici e comportamentali da uso di sostanze psicoattive
• Schizofrenia, disturbo schizotipico e disturbi deliranti
• Disturbi dell’umore [affettivi]
• Disturbi nevrotici, legati a stress e somatoformi
• Sindromi comportamentali associate a disfunzioni fisiologiche e a fattori fisici
• Disturbi della personalità e del comportamento nell’adulto
• Ritardo mentale
• Disturbi dello sviluppo psicologico
• Disturbi comportamentali e della sfera emozionale con esordio abituale nell’infanzia e nell’adolescenza
• Disturbo mentale non specificato

Mentre per gli adulti la diagnosi psicopatologica viene condotta esclusivamente attraverso la selezione della categoria diagnostica più appropriata, nel caso dell’età evolutiva il clinico verrà indotto all’utilizzo di un sistema multiassiale sui seguenti 6 assi:

• Asse I: Sindromi cliniche psichiatriche
• Asse II: Sindromi e disturbi da alterazione specifica dello sviluppo psicologico
• Asse III: Livello intellettivo
• Asse IV: Condizioni mediche
• Asse V: Situazioni psicosociali anomale associate
• Asse VI: Valutazione globale del funzionamento psicosociale

Benché sostanzialmente sovrapponibili per epistemologia e metodologia, i due sistemi marchino delle differenze che ne influenzano notevolmente l’utilizzo. I servizi di Neuropsichiatria infantile (NPI) e Psicologia dell’età evolutiva e i professionisti operanti in quest’ambito optano decisamente con maggiore favore per l’applicazione dell’ICD-10, che, proprio in virtù della recuperata multiassialità, contestualmente a un’ottica e a un’attenzione più squisitamente evolutiva, appare decisamente più appropriato rispetto all’irrisolto adultomorfismo di tutte le edizioni DSM.

Classificazione Diagnostica 0-5

È una classificazione rivolta alla specifica fascia d’età dell’infanzia, affronta i problemi dell’infanzia in termini di vulnerabilità biologica, di storia evolutiva e di dinamiche relazionali, per comprendere i sintomi individuali all’interno dello specifico quadro evolutivo, cognitivo, affettivo e relazionale. Il CD: 0-5 dà molta più importanza alla relazione tra adulto e bambino e alla sensibilità materna, rispetto alle versioni precedenti. L’ultima versione ha mantenuto il sistema multi assiale, ha esteso le definizioni a fasce di età più giovani (in alcuni casi il primo anno di vita) e sono stati inseriti nuovi disturbi, alcuni presi dal DSM 5. Il rapporto tra bambino e caregiver è spesso al centro della valutazione clinica e di intervento.

La rete di relazioni familiari in cui si sviluppa il bambino è di considerevole importanza per il suo sviluppo e benessere. La multiassialità è rappresentata da 5 livelli o assi, finalizzati a descrivere la salute mentale e le difficoltà di sviluppo del bambino nei primi 3 anni di vita (CD: 0-3):

• Asse I: diagnosi primaria, caratteristiche cliniche del disturbo
• Asse II: caregiver, si occupa di codificare problemi o disturbi relazionali fra bambino e (iper-coinvolgimento, ipo-coinvolgimento, relazione ansiosa-tesa, relazione arrabbiata-ostile)
• Asse III: codifica le condizioni fisiche e gli eventuali disturbi associati
• Asse IV: considera gli agenti psicosociali di stress
• Asse V: considera la fluttuazione dei livelli di sviluppo del funzionamento emotivo

Manuale Diagnostico Psicodinamico (PDM)

Questo sistema diagnostico descrive in modo sistematico: il funzionamento di personalità, i profili individuali del funzionamento mentale, i pattern sintomatici. Vengono presi in considerazione l’identità, le relazioni oggettuali, la tolleranza e regolazione degli affetti, l’integrazione tra SuperIo, Io e ideale dell’Io, l’esame di realtà, le forze dell’Io e resilienza. Il PDM si struttura su tre assi:

• Asse P: Pattern e disturbi di personalità
• Asse M: Funzionamento mentale
• Asse S: Sintomi e preoccupazioni manifeste (stati affettivi, i processi cognitivi, le esperienze somatiche e i pattern relazionali che clinicamente si associano ai vari disturbi).

Capitolo 2 – La psicopatologia secondo una prospettiva evolutiva

Una concezione della psicopatologia in termini evolutivi non può che qualificarsi come studio della predizione dello sviluppo di comportamenti e processi maladattivi o di carenze psicologiche e relazionali, introducendo quindi nel campo psicopatologico il problema del cambiamento e della trasformazione. Lo sviluppo è stato spesso inteso in termini di evoluzione da vecchi verso nuovi pattern. Lewis ha proposto un modello che tiene in considerazione il bambino e il suo ambiente in termini di attività e passività:

• Bambino passivo/contesto passivo: Modello della «tabula rasa»; innate capacità del bambino «estraggono» dal contesto le innate caratteristiche del mondo → di Locke e Hume.
• Bambino passivo/ambiente attivo: Modello comportamentista; è il mondo che, attraverso premi e ricompense, controlla il comportamento del bambino, determinandolo → di Skinner.
• Bambino attivo/ambiente passivo: alcune caratteristiche biologiche (innate) dell’individuo estraggono dal contesto le informazioni necessarie per la costruzione delle strutture del linguaggio in un determinato ambiente → Piaget e Chomsky.
• Bambino attivo/ambiente attivo: La costruzione della psicopatologia verrebbe imputata quindi a caratteristiche individuali (eventualmente innate), così come ambientali, in reciproca interazione. Ambiente e individuo sono in costante interazione; il contesto può essere un possibile mediatore rispetto ai possibili esiti di sviluppo del bambino.

Modelli di sviluppo

• Il modello dei tratti: ipotizza che un certo tratto (o condizione, stato) a un certo momento influen...