Riassunto esame elementi di psicopatologia, prof. Dettore, libro consigliato I disturbi dell'immagine corporea, Dettore

I disturbi dell'immagine corporea

Capitolo 1

L'immagine corporea

Immagine corporea è un costrutto multidimensionale caratterizzato dalle percezioni e dalle valutazioni dell’individuo in merito al proprio aspetto fisico. Schilder, nel 1935, definisce l'immagine corporea come l'immagine del proprio corpo nella propria mente. Nel 1988, Slade la descrive più precisamente come "l'immagine che abbiamo nella nostra mente della forma, dimensione, taglia del nostro corpo e i sentimenti che proviamo rispetto a queste caratteristiche e rispetto alle singole parti del nostro corpo".

Secondo la prospettiva cognitivo-comportamentale, è importante distinguere due aspetti chiave che sembrano essere alla base dell'immagine corporea: body image evaluation e body image investment. Il primo riguarda la soddisfazione o insoddisfazione per il proprio aspetto, derivante da una congruenza o discrepanza tra la percezione del proprio fisico e gli ideali estetici interiorizzati. L'investimento si riferisce invece all’importanza psicologica che gli individui danno al proprio aspetto fisico.

Cash, Melnyk e Hrabosky hanno sostenuto che l'investimento può avvenire in due modi. Il primo è la salienza motivazionale della propria apparenza, cioè il valore che la persona dà all'amministrazione del proprio aspetto per apparire al meglio o per aumentare la propria attraenza. Tale modalità di investimento non è necessariamente maladattiva, ma può piuttosto riflettere la tendenza a prendersi cura del proprio aspetto e l'orgoglio verso di esso. Il secondo tipo di investimento è la salienza dell'autovalutazione del proprio aspetto che riguarda il motivo per il quale le persone giudicano il proprio aspetto come parte integrante del senso del sé o del proprio valore.

L’insoddisfazione per la propria immagine corporea costituisce un aspetto dell'immagine corporea, frutto della scontentezza soggettiva per la forma del proprio corpo in generale o per la dimensione di alcune parti del corpo. La discrepanza psicologica tra la percezione che una persona ha del proprio corpo ed il suo corpo ideale può portare ad un sentimento negativo verso sé stessi e a comportamenti nocivi per la propria salute.

L’insoddisfazione corporea può risultare associata ad una distorsione dell'immagine corporea, che a sua volta è strettamente associata a comportamenti alimentari disturbati. Tale distorsione può essere percettiva (relativa alla sovrastima/sottostima delle dimensioni corporee e all’incapacità veramente percettiva di valutare accuratamente tali dimensioni) o affettiva (relativa alle sensazioni, stati d'animo, emozioni, paura evocate dall’immagine corporea e all’insoddisfazione per il proprio corpo così come viene vissuto indipendentemente dalle distorsioni percettive).

È anche vero però che l’insoddisfazione per la propria immagine corporea non è sempre frutto di processi negativi e risulta sempre legata ad una distorsione dell'immagine corporea. Una moderata insoddisfazione può essere necessaria per motivare gli individui sovrappeso ad intraprendere comportamenti salutari come fare esercizio fisico o ridurre il grasso o le calorie e può risultare associata anche a caratteristiche obiettive come il reale sovrappeso dell'individuo.

Vari studi hanno suggerito che l’insoddisfazione per il proprio corpo e le problematiche legate all'immagine corporea sono sempre più diffuse anche nella popolazione maschile. Questa diffusione è stata attribuita alla crescente tendenza a ritrarre i corpi muscolosi nelle più popolari riviste maschili, alle sempre più numerose immagini di uomini muscolosi nei film... In relazione all'età, livelli più alti di insoddisfazione corporea sembrano evidenziarsi tra gli adolescenti e i giovani adulti, soprattutto di sesso femminile, sebbene una forte insoddisfazione per il proprio corpo si stia presentando anche in età più precoci.

Fattori socio-culturali e immagine corporea

Nelle analisi dei fattori implicati nello sviluppo dell'immagine corporea, varie evidenze empiriche hanno sostenuto l'importanza rivestita dalle variabili socioculturali. Il modello tripartito di influenza delinea tre primarie fonti di influenza nello sviluppo dei problemi legati all'immagine corporea e ai disturbi alimentari: i pari, i genitori e i mass media. Secondo la letteratura, queste tre fonti di influenza rinforzerebbero l’attuale standard irrealistico di bellezza, che pone una straordinaria enfasi sulla magrezza, attraverso commenti o azioni che servono a supportare e perpetuare tale ideale irrealistico.

Vari studi mostrano che le adolescenti maggiormente esposte alle immagini ideali di attraenza proposte dai media riportano livelli più elevati di insoddisfazione corporea. Dallo studio di Young emerge inoltre che la relazione tra insoddisfazione corporea e comportamenti bulimici risulti significativamente più forte nelle donne maggiormente esposte ai messaggi dei mass media che enfatizzano la magrezza.

Per quanto riguarda la popolazione maschile, gli adolescenti che dichiarano di aver ricevuto commenti positivi da parte delle proprie madri e delle proprie amiche rispetto alla loro immagine corporea sembrano presentare livelli più elevati di soddisfazione per il proprio corpo, mentre i commenti dei padri e degli amici maschi sembrano influenzare maggiormente il tipo di strategie adottate per modificare la propria corporatura.

L'interiorizzazione degli ideali di magrezza promossi dai media indica l'incorporazione o l’accettazione degli standard socio-culturali di attraenza al punto da diventare principi interiori in grado di guidare il successivo comportamento. Misurare l’interiorizzazione significa valutare il grado di accettazione di un ideale di bellezza e siccome i messaggi mediatici volti a promuovere questo ideale sono assorbiti da altri agenti importanti per la socializzazione, tali messaggi sono trasmessi e rinforzati in ogni quotidiana interazione sociale.

Dall'analisi della letteratura risulta importante distinguere l’interiorizzazione da altri due costrutti, ugualmente collegati alla percezione dell’influenza dei fattori socio-culturali: la consapevolezza degli standard socio-culturali di magrezza e la percezione delle pressioni socio-culturali a raggiungere tali ideali di bellezza. La consapevolezza degli ideali di magrezza veicolati dai media è stata definita come la semplice conoscenza dell'esistenza determinati canoni socioculturali di bellezza. La percezione delle pressioni indica invece la sensazione soggettiva di ricevere pressioni a modificare la propria apparenza secondo gli standard socioculturali.

Confronto sociale e insoddisfazione corporea

Un secondo quadro teorico che aiuta a spiegare le relazioni tra alcuni fattori che sono coinvolti nella genesi dell'insoddisfazione corporea è la teoria del confronto sociale. Secondo tale teoria esiste una motivazione umana universale che spinge l'individuo a valutare le proprie capacità e caratteristiche attraverso il confronto con altre persone, preferibilmente simile a sé. Il confronto sociale è quindi il processo valutativo che implica la ricerca di informazioni e la formulazione di giudizi sul proprio sé messo a confronto con gli altri.

Dato il ruolo che l'influenza dei media sembra avere nello sviluppo e nel mantenimento dell’insoddisfazione corporea, alcune recenti ricerche si sono rivolte ad individuare i possibili fattori protettivi rispetto a tale influenza: a questo riguardo particolare attenzione è stata posta alla variabile dell'autostima.

L'autostima è stata definita come il senso individuale del valore e apprezzamento di sé o il modo in cui la persona si valuta, si piace, apprezza e stima se stessa. L'autostima è generalmente considerata la componente valutativa del concetto di sé, una più ampia rappresentazione del sé che include aspetti cognitivi, comportamentali, valutativi e affettivi. Ci sono dunque due aspetti che vanno distinti: il valore che la persona assegna a se stessa e il ruolo che svolge il bisogno di autostima. Per quanto riguarda il primo aspetto, il sé è l'oggetto che è sottoposto ad un processo di autovalutazione, in questo caso l'autostima indica l'aspetto valutativo dell'atteggiamento verso sé stessi. Il secondo aspetto consiste invece nella tendenza a ricercare valutazioni positive ed evitare quelle negative.

Per quanto riguarda il rapporto tra insoddisfazione corporea e autostima, varie ricerche hanno evidenziato l'esistenza di una correlazione negativa tra queste due variabili. Vari studi hanno infatti evidenziato come l'autostima predica il livello di insoddisfazione corporea negli adolescenti sia maschi che femmine. Più precisamente, le teorie eziologiche dello sviluppo di una bassa immagine corporea e di disordini alimentari sostengono che una bassa autostima può essere il precursore del livello di insoddisfazione corporea sia in modo molto diretto sia attraverso la mediazione di altre variabili.

Capitolo 2

Strumenti di assessment dell'immagine corporea

L'interesse scientifico per lo sviluppo dell'immagine corporea è stato accompagnato dalla messa a punto di un ampio numero di metodi, tecniche e strumenti volti a valutare le diverse componenti del costrutto. La maggior parte dei metodi e degli strumenti che al momento viene offerta dal panorama scientifico si riferisce alla distorsione dell'immagine corporea, intendendo in questo senso la presenza di biases sistematici nella valutazione e nella soddisfazione per il proprio aspetto fisico.

Tali bias invalidanti rappresentano la caratteristica principale del disturbo di dismorfismo corporeo (DCC) ma avvicinano quest'ultimo ai disturbi del comportamento alimentare (DCA), e in particolare all’anoressia nervosa e alla bulimia. Non sorprende quindi che alcuni strumenti sviluppati per misurare le differenze dimensioni dell'immagine corporea siano utilizzati con entrambi i gruppi di pazienti.

L'interesse scientifico verso la valutazione dell'accuratezza della stima del peso e delle forme corporee è stato il primo a svilupparsi. Il passato è stato caratterizzato da un ampio utilizzo di alcune misure proattive messe originariamente appunto per indagare lo sviluppo mentale, la struttura di personalità, la presenza di conflitti, ed impiegate anche per rilevare la presenza di distorsioni della percezione di misure e forme corporee.

Nei decenni successivi sono comparsi sul panorama scientifico metodi e strumenti differenti, e a oggi le principali procedure per valutare quanto un soggetto percepisca correttamente il proprio corpo sono due, a seconda dell'oggetto della stima: mentre alcuni autori hanno messo a punto procedure volte a valutare l'accuratezza della stima del corpo nella sua interezza, altri hanno sviluppato metodi per valutare la percezione di specifiche parti del corpo, quali il volto, i fianchi o le gambe.

Nell'ambito dei disturbi alimentari, tradizionalmente le procedure per la misurazione dell’accuratezza della stima del corpo prevedono che i partecipanti confrontino ripetutamente la propria immagine con un range di immagini o figure distorte. Harari, Furst, Caspi, Kiryati e Davidson, per esempio, hanno sviluppato un metodo basato sul computer, alla base del quale vi è una simulazione visiva di realistiche variazioni di peso applicate all'immagine del soggetto.

Nel video distortion method, al soggetto viene chiesto di aggiustare su uno schermo la propria immagine proiettata e distorta fino a quando non ottiene una corrispondenza con l'immagine che egli ritiene reale, alla quale vorrebbe assomigliare e alla quale sente di assomigliare. La risposta cognitiva viene utilizzata come misura della consapevolezza effettiva del soggetto rispetto alle proprie misure, mentre la risposta ottattiva può essere considerata un indicatore di insoddisfazione corporea. Per verificare che il soggetto non presenti un generale disturbo della percezione, gli viene chiesto di stimare anche le dimensioni di un soggetto neutrale.

Per la misurazione dell'accuratezza della stima di specifiche zone corporee, uno dei principali metodi è la body image detection device, che richiede l'utilizzo di un proiettore dal quale viene emanato un raggio di luce che colpisce le zone corporee di un manichino; al soggetto viene chiesto di adattare la banda di luce al fine di aggiustare le dimensioni di specifiche parti del corpo sulla base delle misure che ritiene più realistiche.

Gli aspetti cognitivi e affettivi dell'immagine corporea sono tradizionalmente misurati attraverso questionari. Rispetto alle misure della percezione, le scale che indagano gli aspetti affettivi e cognitivi dell’immagine corporea sembrano mostrare maggior potere discriminante tra differenti gruppi di pazienti.

Gli strumenti specificamente messi appunto per indagare questo aspetto prevedono solitamente l'utilizzo di una serie di raffigurazioni nel corpo altrimenti dette silhouettes, che vanno dall’emaciato all’obeso. Delle indagini che utilizzano questo tipo di strumenti ai soggetti viene solitamente chiesto sia di indicare l'immagine che meglio rappresenta il loro attuale aspetto sia la figura che meglio corrisponde al loro aspetto ideale.

Sempre per la valutazione dell'insoddisfazione corporea, alcuni studi utilizzano specificamente le scale incluse per questo scopo in strumenti di più ampio respiro. È questo il caso della Multidimensional body self relation questionnaire, la cui Body areas satisfaction scale misura attraverso 9 item la soddisfazione globale per il proprio aspetto e rispetto a 8 specifiche aree del corpo. Il fatto che nel totale di scala che misura la soddisfazione globale vadano a confluire i punteggi ottenuti dal singolo ai singoli item, rappresenta secondo alcuni autori il limite principale di questa scala; nello specifico una misurazione di questo tipo può non rendere conto del fatto che alcuni attributi o zone corporee tendano ad influenzare in misura maggiore rispetto ad altri la soddisfazione globale per il proprio aspetto.

D'altro canto, il limite della non ponderazione dei punteggi dei singoli item non è caratteristica peculiare e distintiva di questo strumento, infatti in linea generale molti altri questionari tendono ad attribuire il medesimo peso agli item nel determinare il punteggio di scala. Tra gli strumenti sviluppati specificamente nell'ambito della ricerca sul DCC e che permettono di effettuare una diagnosi, è utile segnalare il body dysmorphic disorder examination (BDDE) e il body dysmorphic disorder questionnaire (BDDQ).

Il BDDE è disponibile come intervista semi strutturata e come questionario. Come intervista semi strutturata è composta da 34 domande; mentre nella versione a questionario prevede 32 item al quale il soggetto è chiamato a rispondere attraverso una scala Likert di frequenza. In entrambe le forme si indaga la preoccupazione e la valutazione negativa del proprio aspetto fisico, l’eccessiva importanza data all’aspetto nella valutazione di se stessi, la tendenza ad evitare situazioni sociali o pubbliche come conseguenza della preoccupazione per l'aspetto fisico e il continuo controllo del proprio corpo. Mentre il BDDQ consiste in 9 item a risposta dicotomica messi a punto sulla base dei criteri diagnostici per il disturbo di dismorfismo corporeo, e quindi volte a saggiare la presenza di preoccupazioni eccessive verso il proprio aspetto e l'eventuale impatto di tali preoccupazioni sulla vita quotidiana.

Senza fini diagnostici ma altrettanto utile con varie popolazioni, l’assessment of body image cognitive distortion è una misura unidimensionale sviluppata sulla base del modello cognitivo comportamentale dell’immagine corporea al fine di indagare la presenza di 8 tipi di distorsioni cognitive relative al corpo.

Rispetto all’assessment dell'immagine corporea, il panorama scientifico sembra essere caratterizzato da un'ampia diffusione di misure quantitative. Tali misure sono orientate alla misurazione di aspetti disfunzionali dell’esperienza che gli individui fanno e danno del proprio aspetto fisico.

Capitolo 3

Il disturbo di dismorfismo corporeo: storia, caratteristiche diagnostiche e fenomenologia

La denominazione di disturbo di dismorfismo corporeo (DDC) è relativamente recente ed è stata introdotta nel 1987 nel DSM-III-R quando entrò a far parte della classificazione dei disturbi psichiatrici, relativamente a un disturbo citato in letteratura 100 anni prima da Morselli, che coniò il termine dismorfofobia.

Il DDC è definito dal DSM-IV-TR in base a tre criteri diagnostici:

• Criterio A: Stabilisce che la persona deve essere preoccupata per un difetto immaginario nell’aspetto fisico o, se presente una piccola anomalia fisica, trovare una preoccupazione di gran lunga eccessiva.
• Criterio B: Indica che questa preoccupazione deve causare disagio significativo o menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo oppure in altre importanti aree.
• Criterio C: Infine definisce che la preoccupazione non è meglio attribuibile ad un altro disturbo mentale.

Per la diagnosi di questo disturbo, il paziente deve dimostrare una persistente convinzione di bruttezza personale o relativa a uno specifico difetto fisico ed essere assolutamente certo che tali sue presunte mancanze estetiche siano evidenti ed ovvie anche per gli altri. Molte persone con questo disturbo non riescono ad ammettere le difficoltà che i propri sintomi causano loro, ma anzi sottolineano costantemente l'utilità e la legittimità dei loro continui sforzi mirati a tentare di correggere i difetti percepiti. Inoltre, molti sviluppano una relazione speciale con gli specchi: si controllano continuamente ed alcuni restano...