Riassunto esame Psicopatologia dello sviluppo, Prof. Mancini Maurizio, libro consigliato Manuale di psicopatologia dello sviluppo, Tambelli

Manuale di psicopatologia dell’infanzia - Tambelli

1. Introduzione è la disciplina d’eccellenza, dagli anni 70, per definire

la Developmental Psycopathology

lo sviluppo evolutivo, rilevarne le deviazioni e programmare interventi; il suo fine è volto a

produrre un cambiamento e quindi modificare in meglio la vita dei bambini e delle loro

famiglie realizzando prevenzione del disagio, psicodiagnosi clinica, supporto alla transizione

verso la genitorialità e intervento terapeutico. E’ una moderna concezione della

psicopatologia dello sviluppo che coniuga molteplici punti di vista: il bambino osservato

(traiettorie evolutive in condizioni di salute), bambino reale, bambino clinico e bambino

ricostruito (ricordi anamnestici delle esperienze infantili dell’adulto).

si lavora in direzione della prevenzione primaria del malessere psichico individuando

precocemente indicatori di rischio relativi soprattutto alle prime relazioni con il caregiver →

l’attaccamento sicuro si è rivelato un fattore di resilienza rispetto agli eventi traumatici e

negativi, quindi il focus degli interventi è sulla riparazione-ridefinizione-rieducazione delle

relazioni dannose che, da disfunzionali, devono diventare adattive e funzionali.

il malessere espresso dal bambino diventa il punto di partenza

con Bowlby e Anna Freud

per l’osservazione → il bambino entra nel setting clinico per assumere un ruolo di rilievo.

importante il contributo dell’Infant che fa entrare nel setting clinico anche l’adulto,

Research

inteso non nella sua individualità, ma nella sua relazione con il figlio nella considerazione

che, se il disturbo nasce nella relazione, allora è la relazione stessa che deve essere curata.

E’ un’area di confine tra psicologia dello sviluppo, psicoanalisi e teoria dell’attaccamento,

interessata alle origini e ai primi sviluppi dell’intersoggettività e allo studio dei processi diadici

dal punto di vista relazionale.

le Neuroscienze affettive delineano un nuovo campo di studi e ricerche sui meccanismi

neurali delle emozioni e sulla loro evoluzione: esistono 7 sistemi neuronali delle emozioni

e le loro alterazioni o inibizioni sono all’origine

che regolano differenti aspetti della nostra vita

delle principali disfunzioni psicosomatiche e disturbi psicologici.

bisogna considerare l’interazione dei diversi modelli evolutivi che sono enucleati nel:

→ parte dallo specifico modo che il bambino ha di percepire,

● MODELLO DI TRATTO

organizzare i pensieri e rapportarsi con gli altri e permette di prevedere lo sviluppo

successivo ad un tempo dato; può dipendere da fattori innati, ereditari,

temperamentali ed è poco influenzato dall’ambiente.

→ l’ambiente influenza direttamente lo sviluppo infantile

● MODELLO AMBIENTALE

determinando salute o psicopatologia. → ideato da

● MODELLO TRANSAZIONALE DELLO SVILUPPO Sameroff, in cui sia

le caratteristiche del bambino che quelle ambientali concorrono nel determinare lo

sviluppo; da qui 4 modelli interpretativi: → necessario per la

1. MODELLO DEL CAMBIAMENTO PERSONALE

comprensione della progressione delle competenze dell’individuo: passaggio

dal livello più elementare a quello più complesso.

→ necessario per delineare le fonti multiple di

2. MODELLO CONTESTUALE

esperienza, come famiglia, società, cultura, che favoriscono o contrastano lo

sviluppo personale. → aggiunge una prospettiva sistemico-

3. MODELLO DELLA REGOLAZIONE

dinamica nella relazione tra contesto e individuo: la regolazione umana si

sposta da un livello biologico a uno psicologico e sociale.

→ la mente interpreta la realtà

4. MODELLO RAPPRESENTAZIONALE

circostante; le rappresentazioni sono strutture cognitive utilizzate

dall’individuo per codificare le esperienze ad un livello mentale astratto.

il tema della regolazione diventa la chiave che permette di comprendere la patologia.

la comprensione psicodinamica dello sviluppo è orientata su 3 livelli di organizzazione

→ l’interesse dei clinici

strutturale: gli aspetti innati, il mondo interno e gli elementi consci

è diretto al polo genitoriale con l’obiettivo di tratteggiare con più acutezza l’essenza

psicodinamica del parenting.

Stern identifica una triade psichica composta da madre della bambina (bambina), donna

madre con il suo bambino e questa interazione diventa l’asse dominante

come madre e

delle interazioni diadiche madre-bambino.

FUNZIONI DELLA GENITORIALITA’:

protettiva → cura, protezione

● affettiva → intuizione empatica, sintonizzazione

● regolativa → rotture e riparazioni, regolazione emozionale

● rappresentativa → dal bambino immaginario a quello reale

● fantasmatica/proiettiva → esperienze passate dei genitori che si depositano sul

● bambino

mentalizzante → reverie materna che struttura la mente del bambino nella capacità di

● riflettere i propri e altrui stati mentali.

il padre ha un ruolo sempre più riconosciuto nella crescita dei bambini: come funzione

indiretta funge da contenimento affettivo e base sicura per la madre e come funzione diretta

è un supporto e un partner di gioco per il figlio nel passaggio da un legame di tipo diadico

(con la madre) a uno di tipo triadico.

il disagio può essere transitorio oppure restare in modo indelebile, se non opportunamente

riparato; così come il malessere del bambino può essere espresso in un gradiente

temporaneo o profondo che ne definisce la gravità o meno.

si distinguono TURBE (alterazioni dello sviluppo di breve durata in reazione a specifici

compiti, come disturbo del sonno per nascita di un fratello), PERTURBAZIONI (sintomo

disfunzionale e persistente con durata da 1 a 3 mesi e una disfunzionalità dell’interazione

limitata ad una specifica area di sviluppo, come un disturbo del comportamento per madre

(disturbo superiore ai 3 mesi con modelli di interazione

iperprotettiva), DISTURBI

disfunzionali, rigidi e difficili da modificare, come i disturbi alimentari) → la psicopatologia è

intesa come esito della deviazione dal percorso normativo i cui segni sono considerati

un’interferenza nello sviluppo che può modificare o, nei casi più gravi, arrestare lo sviluppo

delle diverse aree del funzionamento mentale del bambino.

sono quelle condizioni interne all’individuo che interferiscono con il suo

i fattori di rischio

adattamento salutare, mentre i fattori di protezione sono caratteristiche individuali o

contestuali che possono essere considerate ostacoli all’emergere della patologia

potenziando le capacità di coping e resilienza del bambino.

La Developmental Psychopathology apre una prospettiva multifattoriale che si focalizza su

principio dell’equifinalità

concetti chiavi come il (diverse traiettorie di sviluppo possono

condurre ad un medesimo risultato) o come il principio di multifinalità (un evento specifico

non conduce necessariamente al medesimo esito).

uno stesso sintomo può far parte di quadri clinici diversi; un sintomo in età evolutiva ha

caratteristiche ambigue e muta di significato a seconda del contesto ambientale, così come

si trasforma nel tempo e nel corso della crescita → l’assenza completa di sintomi in un

bambino non deve essere mai confusa con la sanità mentale perchè può essere una

compiacenza all’ambiente, un falso Sé in cui i bambini sono adattati solo in superficie.

Ogni patologia viene studiata e valutata nel suo sviluppo temporale, la continuità si distingue

in omotipica (testimonianze dello stesso disturbo nel corso del tempo) ed eterotipica

(disturbo che cambia nel tempo).

gli obiettivi della VALUTAZIONE in età evolutiva sono: identificare le ragioni e i fattori che

hanno portato il bambino alla valutazione, ottenere un quadro del funzionamento evolutivo,

comprendere i fattori individuali e ambientali che possono modulare le difficoltà del bambino,

stabilire se è presente un’atipia dello sviluppo e valutare la necessità di un trattamento.

il processo di valutazione diagnostica deve monitorare lo sviluppo del bambino, esaminare la

specificità dei problemi individuali e relazionali, esaminare il contesto di vita, valutare se la

relazione e il contesto di vita promuovono lo sviluppo del bambino e cogliere

l’interdipendenza tra disturbo, fattori interattivi e sistemi di regolazione che impegnano

bambino e genitori in compiti evolutivi e adattivi.

l’ICD-10 stilata dall’OMS, oggi giunta

Classificazione internazionale dei disturbi

all’undicesima edizione, costituisce una classificazione specifica per l’età evolutiva.

abbiamo una prima anamnesi fisiologica, poi una patologica prima del bambino e poi del

padre e della madre.

il Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM) è nato nel 1952, è uno dei

sistemi nosografici per i disturbi mentali o psicopatologici più utilizzati e diffusi e ha l’obiettivo

di applicare alla psichiatria una metodologia di classificazione il più possibile condivisa; nelle

prime edizioni le patologie infantili erano considerate solo in relazione all’adulto nella

specificità clinica del ritardo mentale e della schizofrenia ed erano inserite sotto la voce di

disturbi situazionali transitori, risulta tuttora incompleto riguardo l’infanzia e inquadra la

psicopatologia in base ai sintomi.

dal 1980 iniziano ad essere presenti inquadramenti diagnostici relativi all’età infantile.

la struttura del DSM identifica la patologia sulla base di presenza/assenza di segni clinici,

durata della manifestazione patologica, esordio e comorbilità.

nel DSM 5 del 2013 scompare la valutazione multiassiale e viene presentata la dicitura di

disturbi del neurosviluppo, inoltre: il disturbo di Asperger è integrato all’interno dei disturbi

dello spettro autistico, viene inserito il disturbo da stress post traumatico, viene distinta la

depressione maggiore dai disturbi bipolari, nel ritardo mentale viene dato rilievo minore al

valore del quoziente intellettivo → la direzione non è trasporre quadri dell’adulto in versione

infantile, ma utilizzare quadri diagnostici specifici per la prima e seconda infanzia.

la DC 03 Classificazione Diagnostica è una guida diagnostica centrata sui primi 3 anni di

vita caratterizzata da una struttura multi assiale:

● asse 1 relativo ai disturbi clinici

● asse 2 dinamiche relazionali

● asse 3 condizioni o disturbi fisici, neurologici o evolutivi

● asse 4 eventi stressanti che possono indebolire l’ambiente di sviluppo

● asse 5 livello di sviluppo del funzionamento emotivo e sociale.

nel 2005 revisione: i disturbi del sonno sono diagnosticabili dai 12 mesi, quelli dello spettro

autistico dai 2 anni, viene inserita la Scala per la valutazione globale della relazione

genitore-bambino presente prima solo in appendice.

nel 2016 è stata presentata la DC 05. edito in Italia nel 2008; da poco è uscito il

il PDM è il Manuale diagnostico psicodinamico,

PDM 2: una delle principali novità è la maggior enucleazione di ciò che, nel corso della vita

di un individuo, è considerata sanità mentale o psicopatologia → il DSM è una tassonomia di

patologie (presenta i disturbi mentali dal punto di vista dei sintomi osservabili e rilevabili),

mentre il PDM è una tassonomia di persone, è cioè più orientato alla comprensione del

funzionamento del singolo individuo (dà per scontata la comorbilità tra diversi disturbi

psichici e di personalità e tiene in considerazione che lo stesso disturbo si presenta con

manifestazioni cliniche diverse), è un sistema diagnostico che cerca di caratterizzare l’intera

gamma dei funzionamenti di un individuo mettendo in risalto sia le variazioni individuali che

gli elementi comuni; si basa sulle neuroscienze contemporanee.

la sezione dedicata ai bambini viene separata in un’area specifica per l’infanzia e una per

l’adolescenza.

si delinea su 3 assi: sindromi di personalità o asse MC (organizzazione della personalità da

normale a nevrotica, etc), profilo del funzionamento mentale o asse PC (focalizzato sul

mondo interno) e pattern sintomatici o asse SC (valuta gli stati affettivi, i processi cognitivi, i

modelli relazionali). sintomatologia lavora come per gli adulti, ma inverte l’ordine: prima

per la valutazione della

si prendono in esame le funzioni mentali specifiche dei bambini, poi allarga la prospettiva a

come questi ultimi si mettono in relazione con il mondo, solo alla fine vengono presi in

considerazione i sintomi.

l’asse del funzionamento mentale descrive le modalità con cui i bambini sperimentano le

relazioni e le emozioni considerando le modalità difensive, la qualità delle rappresentazioni

interne, le capacità di auto osservazione → la personalità in formazione viene presentata

lungo un continuum che va da un polo sano a uno compromesso.

→ il clinico volge lo sguardo al futuro

il lavoro clinico con i bambini e le loro famiglie

cercando di contrastare eventuali proiezioni genitoriali poco propizie per lo sviluppo del

bambino → è importante focalizzare l’intervento in termini preventivi e in fasi sensibili dello

sviluppo in quanto le strutture sono ancora flessibili e aperte al cambiamento.

secondo Stern le psicoterapie genitore-bambino si caratterizzano per alcuni aspetti: il

paziente è oggetto di una relazione con il genitore che, molto spesso, non si considera

malato; a seconda delle diverse fasi di crescita, il bambino esprimerà il disagio in aree

specifiche che Stern definisce finestre cliniche.

il bambino è un abile comunicatore sin da subito del disagio e apprende presto a utilizzare

strategie difensive per attivare l’esclusione di un affetto negativo, come ad esempio

l’evitamento dello sguardo fin dai primi mesi di vita.

modalità specifiche di espressione genitoriale:

→ con facilitazione, da parte dei genitori, del passaggio dal bambino

1. normale

immaginario al bambino reale.

→ il bambino viene forzato a identificarsi con le immagini proiettate su di lui

2. nevrotica

allo scopo di annullare gli effetti dolorosi di una mancata elaborazione del lutto.

→ presenza di un genitore martire o genitore rifiutante dei propri

3. masochistica

genitori. → genitori che proiettano sul bambino immagini negative di se stessi

4. narcisistica

generando un sentimento persecutorio rispetto al bambino stesso che viene vissuto

come un nemico.

l’azione terapeutica è volta a potenziare ciò che è sano rispetto a ciò che è patologico.

2. I DISTURBI A ESPRESSIONE PSICOSOMATICA, DEL SONNO E DEL PIANTO

il bambino entra in contatto per la prima volta con il genitore → il corpo è

attraverso il corpo,

sia il veicolo della comunicazione affettiva che il mezzo per monitorare l’adeguatezza

sintonica degli stati psicofisici fondanti una linea di sviluppo sano.

nell’individuazione di eventuali disturbi psicosomatici come

il pediatra si trova in prima fila

pianto e sonno disturbato che possono essere la spia di altri disturbi precoci come l’ansia e

la depressione, ma anche disturbi dello spettro autistico e della condotta.

occorre che il clinico superi 2 scogli diagnostici: estendere la definizione clinica di

psicosomatico e includere più disturbi e generalizzare i quadri clinici sulla base di quanto

rilevato negli adulti. → l’acquisizione del

prospettiva psicodinamica Sé corporeo avviene al 18°mese di vita,

quando il bambino inizia a riconoscere la sua immagine allo specchio; tuttavia, prima il

bambino deve riconoscersi nel volto della madre, quindi la natura delle relazioni oggettuali

che il bambino instaura nel corso dell’infanzia assume un ruolo centrale.

affinchè non vi sia una disorganizzazione di tipo psicosomatico, è necessario che la

relazione genitore-bambino presenti 3 qualità: ricchezza degli scambi affettivi, flessibilità

degli adattamenti e stabilità relazionale.

la più alta frequenza di disturbi psicosomatici si registra intorno ai 2 anni e resta stabile nel

terzo e quarto anno.

l’ALESSITIMIA è la mancanza di parole per le emozioni che comporta difficoltà a

identificare i sentimenti, discriminarli, comunicarli, mancanza di introspezione e attenzione al

mondo interno; questi soggetti oscillano tra incubi arcaici e pensiero razionale, tra

comportamento dipendente ed evitante, mostrano ridotta capacità empatica, si può avere un

difetto della regolazione fisiologica con un livello elevato di attivazione inteso non come

scarica di tensione, ma come mancanza di regolazione; si ritiene che rifletta un deficit

nell’elaborazione cognitiva delle emozioni.

3. I DISTURBI ALIMENTARI INFANTILI

perchè il paziente non può comunicare e rendere comprensibili i

difficoltà di diagnosi

problemi, inoltre possono esserci disturbi legati alla dentizione o all’adattamento ai contesti

sociali di condivisione del momento del pasto → il caregiver deve essere aiutato a

distinguere comportamenti evolutivi da quelli patologici.

la prevalenza è del 25% in bambini con sviluppo tipico, mentre raggiunge l’80% nei bambini

con disturbo. → per descrivere

prospettiva psicodinamica Spitz elaborò la nozione di Failure to thrive

le difficoltà alimentari dei bambini istituzionalizzati che presentavano scarso accrescimento

senza una causa organica identificabile → relazione con problemi nell’instaurazione della

relazione con il caregiver: nei primi giorni di vita la regolazione dei ritmi fisiologici che il

bambino impara attraverso i primi scambi relazionali è fondamentale per la crescita del Sè.

nelle successive fasi di crescita il genitore deve essere in grado di adattarsi ai cambiamenti<