Steatosi alcolica e non alcolica

SIBO

molecole batteriche come l’LPS raggiungono la circolazione sanguigna;

questo contribuisce all’attivazione delle cellule di Kupffer del fegato e alla

conseguenze produzione di collagene da parte delle cellule di Ito .

il consumo frequente di alcol può stimolarne la caduta .

Denti ➜ ! 9

ABUSO DI ALCOL E STEATOSI

perchè l’uomo ha sviluppato gli enzimi necessari al

Curiosità:

metabolismo dell’etanolo? Probabilmente per limitare le intossicazioni scatenate

dall’assunzione di frutta e verdura leggermente fermentate!

Ritorniamo un attimo ai danni epatici provocati dall’alcol…

Abbiamo già descritto la steatosi epatica, ma non abbiamo detto che è presente

in oltre il 90% degli alcolisti e anche nei soggetti che si danno al “binge

ovvero alle “abbuffate alcoliche” .

drinking”,

un’abbuffata alcolica corrisponde, per convenzione, al consumo di oltre 6

P.S.

unità alcoliche in un intervallo di tempo molto ristretto sono oltre 72

➜

grammi di etanolo! ✨

Un appare all’ecografia e

fegato grasso ingrossato e “brillante”✨

generalmente non dà nessun sintomo. Il sub-ittero è presente solo nel 20% dei

casi, l’aumento delle transaminasi è incostante e ipertensione portale e ascite si

⚠

sviluppano molto raramente. Se il soggetto continua a consumare alcol la

steatosi finirà per evolversi in epatite/steatoepatite alcolica prima e in fibrosi e

cirrosi poi. la stetoepatite è ancora reversibile, la fibrosi si arresta e

N.B.

migliora leggermente solo nella fase iniziale (ma bisogna smettere di bere!!! )

! 10

ABUSO DI ALCOL E STEATOSI

I fattori che favoriscono i danni epatici da alcol sono:

il consumo giornaliero di più di 30 grammi di etanolo;

il consumo di superalcolici;

il consumo lontano dai pasti;

la presenza di un (del virus in particolare);

virus dell’epatite C

il fumo di sigaretta;

la malnutrizione;

un BMI elevato.

⚠ si rischiano epatite

Anche l’abuso acuto di alcol può dare problemi:

alcolica acuta, encefalopatia porto-sistemica acuta e coma epatico . Il

coma può essere indotto anche dall’aumento spropositato della concentrazione

di etanolo nel sangue (coma etilico), dall’ipoglicemia (coma ipoglicemico), dalla

chetoacidosi (coma chetoacidosico) o da un trauma cerebrale (coma traumatico,

se l’ubriaco sbatte la testa da qualche parte… ). La prognosi di solito è

☠

infausta e, se il paziente sopravvive, la regressione richiede settimane o

⚠

addirittura mesi.

L’alitosi alcolica non indica necessariamente coma etilico…il paziente

P.S.

potrebbe essere andato in coma per altri motivi! Viceversa una alitosi da alcol

potrebbe essere mascherata da alitosi per cattiva igiene orale .

Indicatori di consumo recente:

è estremamente sensibile e specifica (98-100%) e molto

Alcolemia ➜

utile a fini legali o in medicina d’urgenza. l’emivita dell’etanolo nel

N.B.

sangue è di 30-120 minuti!

(5-idrossitriptofolo) (acido 5-idrossi-

Rapporto tra 5-HTOL e 5-HIAA

indolacetico) sono entrambi metaboliti della serotonina;

nelle urine ➜

normalmente c’è un 1% di 5-HTOL e il 99% di 5-HIAA, ma il consumo

di alcol fa “virare” il metabolismo delle cellule serotoninergiche verso la

produzione di 5-HTOL. Questo metodo permette di individuare ! 11

ABUSO DI ALCOL E STEATOSI ⚠

ingestioni anche modeste risalenti alle 24 ore precedenti. Può dare

falsi positivi in caso di elevato consumo di banane! rivelano il consumo di

Etilglucuronide ed etilsolfato nelle urine ➜

alcol nelle ore/giorni precedenti.

Indicatori di consumo cronico:

Quando si è alle prese con un paziente che si sospetta essere affetto da

epatopatia alcolica per cercare di

è essenziale fare una buona anamnesi,

capire:

A. come il soggetto si approccia all’alcol è un bevitore abituale od

➜

occasionale? ha una dipendenza? qual è la sua “psicologia”?

B. quali sono le sue abitudini beve ai pasti o a digiuno? quanto beve?

➜

cosa beve? e in quale lasso di tempo?

C. cosa lo induce a bere beve da solo o in compagnia? consuma anche

➜

altre sostanze? in che contesto sociale e familiare si ritrova a vivere?

D. quali altre conseguenze si ritrova ad affrontare a causa del consumo di

alcol? problemi sul lavoro, litigi in famiglia, guida pericolosa ecc…

➜

Oltre il 50% dei disturbi correlati all’abuso di alcol rimangono

N.B.

incompresi a causa della scarsa capacità di ascolto o della scarsa intuizione del

medico..

Dato che l’alcolista spesso tende a mentire e a nascondere il suo problema è

comunque assolutamente indispensabile valutare anche parametri oggettivi,

come per esempio:

(transferrina carboidrato carente o transferrina desialata) è

La CDT ➜

una isoforma della transferrina in cui le due catene zuccherine della

molecola perdono alcuni residui di acido sialico; è presente nel sangue di

coloro che consumano per 7-8 giorni almeno 60-80 g di etanolo e i suoi

livelli rimangono elevati anche per 2-4 settimane dopo l’astinenza.

L’esame della CDT è molto specifico (80-95%), mentre la sensibilità varia

in base al sesso, all’età, alla frequenza con cui si beve ecc.. ! 12

ABUSO DI ALCOL E STEATOSI

(beta-esosaminidasi) è un enzima lisosomiale e la sua

La b-HEX ➜

concentrazione nel plasma e nelle urine aumenta in seguito al consumo di

alcol perchè l’acetaldeide danneggia i lisosomi.

Gli addotti dell’acetaldeide con l’emoglobina.

Altri permettono di attestare che c’è un danno epatico, ma difficilmente

esami

danno informazioni utili per determinarne la causa (sono molto aspecifici!).

Stiamo parlando delle della e del

transaminasi, gamma-GT volume

(che aumenta!). A livello metabolico ci

cellulare medio degli eritrociti

saranno probabilmente ipertrigliceridemia, ipoglicemia,

e

iperlattacidemia, iperuricemia chetosi.

La terapia :

L’unica terapia veramente risolutiva è l’astinenza Per

totale dall’alcol.

vincere l’eventuale dipendenza possono essere d’aiuto gli psicologi, i gruppi

d’ascolto (es. alcolisti anonimi) e alcuni farmaci. É importante anche

che fornisca da 20 a 50 kcal e 1-1,5 g di

ripristinare una dieta equilibrata,

proteine per kg di peso al giorno.

La NAFLD e la NASH

Quando il fegato è grasso ma non per colpa dell’etanolo si parla di “steatosi

epatica non alcolica” o (dall’inglese ).

NAFLD Non-Alcoholic Fatty Liver Disease

La steatosi alcolica e quella non alcolica sono morfologicamente

P.S.

indistinguibili!

La NAFLD è una semplice steatosi, con vacuoli di grasso presenti in più del 5%

degli epatociti e infiammazione assente o molto ridotta. Si stima che questa

condizione sia presente ma

in circa il 25% della popolazione mondiale,

la prevalenza varia considerevolmente in base al BMI (tra gli obesi sfiora il 70%

! 13

ABUSO DI ALCOL E STEATOSI

]

), all’età (la maggioranza delle persone si ammala tra i 60 e gli 85 ), al

⚽

sesso (i maschi “battono” le femmine ) e all’etnia (i più colpiti sono gli

_

Ispanici ).

Nel 15-20% dei casi la NAFLD si evolve in (Non-Alcoholic

NASH Steato-Hepatitis),

una condizione in cui alla steatosi si affiancano necrosi, infiammazione e con

molta probabilità anche una fibrosi peri-sinusoidale di vario grado (presente nel

40% dei pazienti). Nel 10-30% dei casi la NASH “progredisce” in ma

cirrosi,

non si sa esattamente perchè (“perchè alcuni pazienti sì e altri no? ”).

Il problema NAFLD/NASH è emerso solo di recente, per cui in parte è

N.B. `

ancora un mistero!

All’apparire della cirrosi la steatosi è ormai scomparsa, quindi diventa

N.B.2

impossibile risalire alla causa: le cirrosi da NASH vengono spesso classificate

come “cirrosi criptogenetiche”.

Ovviamente la cirrosi potrebbe ulteriormente svilupparsi in carcinoma

che è il 3° cancro più mortale al mondo. Il rischio aumenta

epatocellulare,

soprattutto se si è obesi e/o se si soffre di diabete di tipo 2.

Nella maggior parte dei casi il cancro al fegato è ancora oggi legato all’epatite

C, ma la si sta rapidamente facendo “sotto”: se nel triennio 2005-2008 è

NASH

stata responsabile del 1-2% dei casi di epatocarcinoma, in quello successivo ha

causato ben il 12-13% dei tumori! ! 14

ABUSO DI ALCOL E STEATOSI

Ma..da che cos’è causata la NAFLD?

Nella maggior parte dei casi la NAFLD altro non è che l’espressione epatica

della sindrome metabolica, che come sappiamo è causata dall’insulino-

resistenza.

L’insulina è il più importante ormone anabolizzante del corpo umano;

promuove la sintesi e l’accumulo di glicogeno, proteine e lipidi e al tempo stesso

inibisce glicogenolisi, gluconeogenesi e lipolisi.

L’insulino-resistenza fa sì che le diventino

cellule “sorde” all’insulina,

inducendo il pancreas a produrre quantità sempre maggiori dell’ormone nel

tentativo di recapitare comunque il messaggio . Negli adipociti

l’insensibilità all’insulina determina un mancato blocco della lipolisi, con

glicerolo e acidi grassi che vengono convogliati al fegato. ! 15

ABUSO DI ALCOL E STEATOSI

Gli acidi grassi che arrivano nel fegato vengono:

⚡

in parte beta-ossidati per produrre ATP con aumento della

➜

produzione di ROS e quindi dello stress ossidativo, che favorisce apoptosi,

necrosi, infiammazione e deposizione di collagene da parte delle cellule di

Ito;

in parte, quando i mitocondri non tengono più il ritmo della beta-

ossidazione, ri-esterificati con il glicerolo e:

• ✈

re-immessi in circolo tramite le VLDL

• conservati negli epatociti sotto forma di trigliceridi ecco il “fegato

➜

grasso”!

L’accumulo di grassi rende anche il fegato “insensibile” all’insulina: esso,

credendo che il glucosio nel sangue scarseggi