Riassunto esame Semeiotica e sistematica I, prof. Blasi, libro consigliato Prinicipi di medicina interna: Parte Pneumologia, Harrison

RISK FACTORS FOR ACTIVE TUBERCULOSIS AMONG PERSONS WHO HAVE BEEN INFECTED WITH TUBERCLE BACILLI

Factor Relative Risk

• Recent infection (<1 year) 12.9
• Fibrotic lesions (spontaneously 2–20 healed)
• HIV infection 100
• Silicosis 30
• Chronic renal 10–25 failure/hemodialysis
• Diabetes 2–4
• Intravenous drug use 10–30
• Immunosuppressive treatment 10
• Gastrectomy 2–5
• Jejunoileal bypass 30–60
• Posttransplantation period 20–70 (renal, cardiac)
• Malnutrition and severe 2 underweight

La tubercolosi non trattata è fatale con sopravvivenza media di 5 anni; il trattamento può portare a forme croniche per fenomeni di resistenza (infatti si somministrano più farmaci contemporaneamente e per un tempo molto lungo). La prima reazione che ha l'organismo dopo inalazione di particelle infette è quella innata con fagocitosi (incrementata dalle obsonine come il complemento). Il macrofago non attivato, tuttavia, va incontro a lisi poiché il batterio non viene

degradato e si replica al suo interno. Dopo la lisi si ha reclutamente(tra le altre) anche dicellule dendritiche che attiveranno i linfociti T specifici con la comparsa della risposta cellulo-mediata. Questa risposta di sensibilizzazione si attua dopo due settimane. La reazione controalcuni antigeni tubercolari, provoca danno tissutale e killing dei macrofagi "infetti"determinando la caratteristica necrosi caseosa. La risposta immunitaria acquisita porta allaformazione del granuloma(accumulo di linfociti e cellule macrofagiche trasformate inepitelioidi). Alcune lesioni non più attive possono calcificare o andare incontro a fibrosi. Inalcuni casi, l'attivazione macrofagica non è efficiente(shift prevalente verso TH2) e la necrosicaseosa diventa colliquativa con possibile invasione del bronco(maggiore infettività) o delcircolo(forma miliare). In caso di diffusione bronchiale a seguito di colliquazione, lariattivazione del batterio avviene anche grazie

all'esposizione ad una più alta tensione diossigeno. I mediatori chimici secreti dai macrofagi alveolari (principalmente INF), provocano effetti sistemici quali febbre e perdita di peso. I macrofagi possono ridurre l'apoptosi per consentire un miglior sequestro dei bacilli al loro interno. La tubercolosi può avere localizzazione polmonare ed extrapolmonare. Nel caso polmonare (prevalente prima dell'avvento dell'HIV), si distingue una forma primaria ed una post-primaria. La forma primaria in un soggetto adeguatamente nutrito e immunocompetente, non supera l'orizzonte clinico e si risolve spontaneamente. Si riscontra a livello clinico in aree ad elevata incidenza soprattutto nei bambini, nei malnutriti e negli immunodepressi. La localizzazione è ai campi medi e bassi con coinvolgimento linfonodale che può portare a fenomeni compressivi (durante l'espansione della malattia) come forme ostruttive e bronchiectasie. Se l'infezione raggiungeiltorrente ematico si riscontrano focolai granulomatosi multipli in vari organi. La forma post-primaria si riscontra negli adulti con interessamento prevalente degli apici polmonari. Ladenominazione "mal sottile" si riferisce ad un avanzamento subdolo dei sintomi(dimagrimento,febbricola, astenia, malessere ecc). La defervescenza notturna è avvertita dal paziente comesudori notturni. La cavitazione dovuta alla colliquazione del granuloma, porta ad espettorazionedei micobatteri. Gli esiti in pazienti non trattati possono essere diverse lesioni fibrose ocalcificate con permanenza di alcune caverne(continua espettorazione). L'emottisi si manifestaa causa dell'interessamento di un vaso(aneurisma di Rasmussen coinvolge un vaso grosso nonsolo con emoftoe ma con emottisi). I segni clinici precoci sono subdoli(simil-influenzali) perpoi progredire verso una polmonite. Il segno obbiettivo tipico è il suono anforico incorrispondenza delle cavitazioni. Le formeextrapolmonari sono oggi più frequenti a causa dell'HIV. La localizzazione è: linfonodale (sovraclaveari); pleurica, comune nelle forme primarie, si manifesta in alcuni casi con versamento che compromette la funzione respiratoria; vie aeree superiori; apparato genitourinario, in genere asintomatica fino alla comparsa di gravi lesioni, si esegue una coltura delle urine per verificare la presenza del micobatterio. Nei genitali femminili (prevalente) la localizzazione è a livello di tube di Falloppio, nei maschi a livello di epididimo; scheletrica (ossa che sostengono il peso); meningi (meningite tubercolare), la coltura del liquor in questo caso rimane il gold standard; apparato gastrointestinale, si ha oltre che deglutizione di escreato anche coinvolgimento del M.bovis (latte contaminato); pericardio; tubercolosi miliare, dovuta alla disseminazione ematogena del bacillo. In caso di presenza di HIV la diagnosi radiografica è più facile. La sintomatologiaè varia in quanto dipendente dallasede maggiormente colpita. In caso di HIV, la manifestazione varia a seconda della quantità residua di attività linfocitaria. Nelle fasi precoci dell'AIDS i sintomi sono classici con presenza di cavitazioni ed assenza di linfoadenopatia(diffusione); viceversa con AIDS avanzato si ha una manifestazione simile alla primaria con assenza di cavitazioni e diffusione linfonodale e pleurica. Le forme extrapolmonari sono frequenti(60% degli individui affetti). La diagnosi è difficile a causa dell'alto numero di falsi negativi della tubercolina e la mancata formazione di granulomi. La diagnosi si basa innanzitutto sull'RX torace che, in un paziente con sintomi polmonari, consente l'identificazione di lesioni ai lobi superiori. I sintomi sono vaghi e comprendono: febbricola, astenia, incremento modesto degli indici di flogosi, aumento dei monociti, perdita di peso ecc.(può essere posta diagnosi differenziale con)

Neoplasia o infezione cronica). La reazione positiva alla Montreux conferma la presenza di micobatteri (positiva quando superiore a 10mm). L'analisi dell'espettorato consente un'indagine microscopica diretta (che però presenta elevati falsi negativi) e l'allestimento di una piastra di coltura (tempi molto lunghi, 4-8 settimane, a causa della velocità di replicazione). Dopo l'isolamento del batterio occorre eseguire un test di sensibilità ai farmaci per identificare la terapia migliore. Sebbene le forme tipiche dell'RX prevedano le classiche cavitazioni ai lobi superiori, in epoca di HIV possono venire riscontrati molteplici quadri anomali. In caso di impossibilità a produrre espettorato si può ricorrere alla nebulizzazione ultrasonica o al lavaggio bronco-alveolare. Le procedure invasive sono riservate alle forme extrapolmonari. Le forme latenti (stabilizzate a complesso primario), si possono evidenziare con il test alla tubercolina (PPD).

La positività del test tiene conto anche dell'assetto immunologico del paziente. Reazioni falso positive si possono riscontrare con infezioni da MOTT. Per il trattamento i farmaci principali sono isoniazide, rifampicina, pirazinamide ed etambutolo la cui assunzione è possibile per via orale. Il loro compito è rendere il paziente non infettante ed uccidere il batterio. Vi sono altri farmaci di seconda scelta che per la loro tossicità vengono lasciati alle forme di resistenza. Il trattamento prevede una fase battericida (iniziale) ed una fase di sterilizzazione (consolidamento) per eliminare tutti i micobatteri residui. La mancanza di aderenza allo schema terapeutico rappresenta una causa di insuccesso della terapia. Per valutare l'efficacia della terapia si esegue una coltura dell'espettorato con cadenza mensile (che diventa negativa per tutti i pazienti alla fine del terzo mese). La prevenzione si esegue, oltre tramite l'identificazione precoce dei.

nuovicasi ed il loro trattamento prima del periodo di contagiosità, con il vaccino BCG. Questo si è dimostrato utile anche per le forme extrapolmonari infantili. La vaccinazione con BCG determinano positività al PPD. Per la limitazione della diffusione è utile lo screening con PPD soprattutto dei gruppi a rischio (carceri, immigrati, scuole con casi pregressi ecc). I mezzi per limitare la diffusione sono: isolamento respiratorio dei pazienti contagiati, adeguata areazione dei locali, utilizzo di lampade UV, screening del personale. Il granuloma tubercolare è caratterizzato dalla presenza di fibroblasti, cellule epitelioidi, cellule multinucleate di Langherans, linfociti (granuloma immunitario) e macrofagi centrali in corrispondenza dellanecrosi caseosa. La caratteristica composizione del granuloma tubercolare è probabilmente indice della quantità di stimolazione antigenica che ricevono i CD4: quando questi sono eccessivamente stimolati, inducono

Lisi del macrofago con comparsa di necrosi caseosa (e formazione di caverne); in alternativa, si ha attivazione con killing e trasformazione del macrofago in cellula epitelioide. La necrosi caseosa può colliquare ed interessare un bronco (si manifesta particolarmente con risposte immunitarie molto attive).

Versamento pleurico [R]: occorre ricordare che la pleura ha doppia irrorazione: il foglietto viscerale è fornito dalla circolazione polmonare; quelle parietale da quella sistemica. Le forme di versamento essudatizie si verificano essenzialmente a seguito di processi infiammatori; il trasudato si ha quando si incrementa la pressione dei capillari polmonari. Questo avviene unicamente quando si ha un'insufficienza cardiaca congestizia sinistra che si è già protratta al cuore di destra oppure in casi di ipertensione polmonare duratura con comparsa di cuore polmonare. Altra causa di trasudazione è la riduzione della pressione colloido-osmotica (come nella

sindrome nefrosica). In presenza di alterazioni del circolo portale (presenza di circoli collaterali), si può avere congestione delle vene azigos con conseguente stasi venosa a livello pleurico (e possibile versamento). Altra modalità di raccolta di liquido pleurico è ostruzione dei linfatici. Pneumotorace spontaneo [R]: sembra causato dalla rottura di bolle enfisematose in sede sottopleurica. La comunicazione tra polmone e pleura può venire interrotta o rimanere pervia. Nel caso più comune il lembo di tessuto funge da valvola anti-reflusso consentendo il riempimento del cavo pleurico ma non il suo svuotamento. Il collasso del polmone causa una forte alterazione del rapporto ventilazione/perfusione almeno nelle fasi iniziali. Il polmone sano bilancia con iperventilazione. Occorre tenere in considerazione la compressione sugli organi mediastinici. Occasionalmente può essere palpabile un enfisema sottocutaneo. Il pneumotorace non valvolare puòIl testo formattato con i tag HTML sarebbe il seguente:

risolversi spontaneamente con completo riassorbimento dell'aria; per quello valvolare è necessario