Riassunto esame Gastrologia ed Epatologia, prof. Arosio, libro consigliato Principi di medicina interna, Harrison

Fisiopatologia dell'esofago

Tre zone

• Sfintere esofageo superiore (SES): zona di alta pressione tra la faringe e l'esofago cervicale che ha il ruolo di evitare il reflusso di cibo o del contenuto gastrico nelle vie aeree e di prevenire l'entrata dell'aria nell'esofago durante l'inspirazione. Lo sfintere mantiene un tono di chiusura e risponde rapidamente a deglutizione, vomito o eruttazione.

• Corpo esofageo: composto da mucosa, sottomucosa, muscolare propria ed avventizia.

  • Mucosa: epitelio squamoso stratificato non cheratinizzato, poche ghiandole mucipare sottomucose.
  • Muscolare: circolare interna e longitudinale esterna. Parte superiore striata, intermedia di transizione mista, inferiore liscia. Durante la peristalsi, la contrazione della muscolatura longitudinale determina accorciamento, mentre quella circolare restringimento anulare del lume.

  Innervazione:

  • Motoria:
    • Striata: nucleo ambiguo, midollo, vago, muscoli: rilascio di acetilcolina, contrazione.
    • Liscia: nucleo motore dorsale, vago, plesso mioenterico di Auerbach situato tra i due strati di muscolare. Esso è capace di iniziare la peristalsi indipendentemente dallo stimolo vagale. Tra muscolaris mucosae e circolare è presente quello di Meissner.
  • Afferente: comune a quella cardiaca, perché converge agli stessi neuroni del corno dorsale del midollo spinale e ciò può spiegare perché il dolore di origine cardiaca è indistinguibile da quello di origine esofagea.

• Sfintere esofageo inferiore: zona di alta pressione a livello della giunzione esofago-gastrica ed è costituita da fibre lisce, contratte tonicamente. Altre strutture concorrono a rafforzare la competenza antireflusso: legamento freno-esofageo, accentuata angolatura dell'angolo di His, posizione sottodiaframmatica dell'esofago distale ed i pilastri crurali del diaframma. Il SEI separa la pressione negativa toracica da quella positiva addominale e si distingue dal resto del corpo esofageo per l'attività basale tonica e fasica di rilasciamento. Il nervo vago è principalmente coinvolto nel controllo riflesso della contrazione o del rilasciamento del SEI. I neuroni pregangliari iniziano nel nucleo motore dorsale del vago ed arrivano al SEI. Tali neuroni colinergici sono eccitatori e stimolano i neuroni eccitatori (muscarinici) o inibitori (NANC) che controllano il tono del SEI. I neuroni NANC rilasciano NO, che causa rilasciamento del SEI. I rilasciamenti possono essere transitori (TLESR): in questo caso sono indipendenti dalla deglutizione e durano più a lungo (> 10 secondi) dei rilasciamenti post-deglutitori. I rilasciamenti transitori sono fisiologici consentendo in fase post-prandiale il passaggio retrogrado dell'aria intragastrica e quindi l'eruttazione e sono causati soprattutto dalla distensione del fondo gastrico. Nei pazienti affetti da MRGE i TLESR sono maggiormente associati a reflusso gastrico di tipo acido o debolmente acido. I TLESR sono in numero proporzionale al volume di un'ernia jatale (fondo gastrico in torace). L'ernia jatale favorisce il reflusso: il sacco erniario può intrappolare il contenuto acido gastrico, che può poi refluire nell'esofago durante un rilasciamento o un semplice abbassamento della pressione basale del SEI.

Deglutizione e attività motoria esofagea

La deglutizione è una funzione motoria che rende possibile l'ingestione di cibo e la rimozione dei secreti e di particelle, evitando l'aspirazione degli stessi nelle vie aeree. È divisa in:

• Fase orale: preparazione orale del bolo.
• Fase faringea: rilasciamento del SES; chiusura delle vie aeree. Il centro della deglutizione inibisce il centro della respirazione, causando una breve apnea.
• Fase esofagea: passaggio del bolo in esofago. Peristalsi primaria: contrazione anulare che percorre il corpo esofageo in direzione del SEI rilasciato. Le onde peristaltiche viaggiano con velocità di 2-4 cm/secondo e l'onda peristaltica impiega circa 8 secondi per attraversare il corpo esofageo. Il rilasciamento del SEI inizia 1-2 secondi dopo la deglutizione, permane per circa 7-10 secondi ed è seguito da un aumento pressorio fino a due volte la pressione basale. Le peristalsi secondarie sono invece l'attività peristaltica che consegue alla distensione di un qualsiasi punto del corpo esofageo: non è indotto dalla deglutizione (presenza di residui non correttamente trasportati dalla peristalsi primaria o dalla presenza di materiale refluito dallo stomaco). Le contrazioni non peristaltiche (terziarie) non sono efficaci per la progressione del bolo in esofago verso lo stomaco.

Sintomi di alterata funzione esofagea

Disfagia

È la difficoltà alla deglutizione e trasporto e viene riferita come sensazione di arresto o di rallentamento del transito del bolo nel suo percorso dalla bocca allo stomaco (retro sternale).

• Orofaringea: quando è coinvolta la muscolatura striata.
• Esofagea: quando è interessata la muscolatura liscia.

Quando il sintomo compare dopo pochi secondi (1-3) dall'ingestione del bolo, seguito da immediato rigurgito, anche nasale, senso di soffocamento è indicativo di un'alterata funzione faringea. Quando la disfagia si manifesta dopo alcuni secondi dalla deglutizione del bolo, seguita o meno dal rigurgito, indica un'alterazione a carico della motilità del corpo esofageo e/o del SEI. La disfagia può essere causata da un ostacolo meccanico, ostruzione o stenosi del lume o da alterazioni neuromuscolari.

Odinofagia

Dolore alla deglutizione: può variare da sorda molestia retrosternale a un dolore trafittivo intenso irradiato alla schiena. Indica l'infiammazione della mucosa e più raramente della muscolatura di origine infettiva; più raramente è associata ad una malattia da reflusso gastroesofageo di grave entità, oppure ad un cancro dell'esofago non stenosante.

Bolo faringeo

Sensazione continua di corpo estraneo riferita alla gola anche quando non si deglutisce (diverso quindi dalla disfagia). Anzi, deglutire boli liquidi o solidi può arrecare un temporaneo beneficio.

Dolore toracico di origine esofagea

Eruttazione

Espulsione rumorosa dalla bocca di aria proveniente dallo stomaco o dall'esofago in genere dopo i pasti. L'eruttazione propriamente detta deve essere distinta dall'eruttazione esofagea: in quest'ultima l'aria è aspirata volontariamente e non oltrepassa il cardias.

Rigurgito

Percezione di flusso spontaneo o provocato di contenuto dallo stomaco all'esofago e all'orofaringe, che si produce in assenza dei fenomeni muscolari estrinseci del vomito. Frequentemente associato a MRGE e in casi di stenosi dell'esofago.

Pirosi

Consiste in una sensazione di bruciore retrosternale. Il bruciore, spesso riferito come ascendente, può raggiungere il collo ed occasionalmente il dorso ed è spesso aggravato dai pasti, dalla posizione supina e dai bruschi incrementi della pressione intra-addominale. Può accompagnarsi al rigurgito, al dolore toracico ed all'eruttazione. Recenti studi hanno indicato che l'allentamento, nell'epitelio esofageo, delle giunzioni strette, la dilatazione degli spazi intercellulari e la successiva penetrazione di ioni H⁺ negli strati della mucosa più profondi, dove si trovano terminazioni nervose chemocettive, possono costituire il meccanismo responsabile della pirosi. Altri fattori importanti nella genesi della pirosi sono la distensione esofagea legata a reflusso misto liquido-gassoso e la propagazione del reflusso stesso in esofago prossimale.

Mercismo e ruminazione

Mercismo indica l'atto volontario di rigurgitare il contenuto gastrico dalla bocca, in assenza di vomito e di nausea, e di deglutirlo nuovamente o sputarlo.

Malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE)

Rappresenta la più frequente patologia del tratto gastroenterico superiore. Secondo la definizione di Montreal consiste in una condizione clinica che si sviluppa quando il reflusso di contenuto gastrico in esofago determina sintomi e/o complicanze fastidiose. Secondo questa definizione le varie forme cliniche si distinguono in due grandi gruppi:

1. Sindromi esofagee
   • Sindrome sintomatica (senza danno esofageo)
     • Sindrome tipica da reflusso
     • Sindrome da reflusso con dolore toracico
   • Sindrome con danno esofageo
     • Esofagite
     • Stenosi
     • Esofago di Barrett (metaplasia colonnare)
     • Adeno-carcinoma esofageo
2. Sindromi extra-esofagee
   • Associazione stabilita
     • Tosse da reflusso
     • Laringite da reflusso
     • Asma da reflusso
     • Erosione dentale da reflusso
   • Associazione ipotizzata
     • Faringite
     • Sinusite idiopatica
     • Fibrosi polmonare idiopatica
     • Otite media ricorrente

Non ci sono dati di incidenza relativi alla popolazione italiana nel suo complesso, ma dati esteri, basati sul sintomo pirosi, stimano un'incidenza annuale compresa tra 1,5 e 3%. Trend di aumento della prevalenza sia della malattia che dell'ospedalizzazione, soprattutto nel mondo Occidentale. Negli USA si stima che una percentuale compresa tra 12% e 36% sia affetta da esofago di Barrett. L'evoluzione in senso neoplastico di tale complicanza viene a sua volta stimata in circa lo 0,5% per anno (questo è favorito da una lunga durata di malattia e/o presenza di sintomi frequenti o severi e che è linearmente correlata con l'estensione della metaplasia). Il fattore prognostico più importante è comunque costituito dalla presenza di displasia (in presenza di displasia severa l'evoluzione verso la neoplasia conclamata supera il 50%).

Per quanto riguarda la storia naturale dei pazienti, esistono dati che indicano evolutività delle forme tipiche non erosive verso quelle erosive, stimabile in circa 12% per anno. La progressione da NERD (non erosive reflux disease) a forme erosive è rappresentata nella maggior parte dei casi (80%) da esofagiti di lieve-moderata intensità, corrispondente ai gradi A-B della classificazione endoscopica di Los Angeles.

La MRGE presenta una scarsa tendenza alla remissione spontanea di sintomi e lesioni ed al tempo stesso una tendenza alla cronicizzazione degli stessi in assenza di adeguata terapia. Tendenza alla recidiva sintomatica superiore al 75% globale alla sospensione della terapia d'attacco.

Manifestazioni cliniche

La probabilità di presentare almeno un sintomo extraesofageo associato è molto elevata (un terzo dei casi): asma e dolore toracico sono i sintomi extra-esofagei più frequenti. I più rilevanti fattori di rischio per sintomi e manifestazioni atipiche sono la durata e la severità dei sintomi tipici per MRGE. La coincidenza di sintomi atipici e reflusso non implica alcuna natura causale nella relazione, se non in una minoranza di pazienti (10% dei pazienti con problematiche ORL possa avere una MRGE come causa di tali disturbi). Il rischio relativo (Odds ratio):

• MRGE – polmonite 1,15
• MRGE – asma 1,51
• MRGE – laringite 2,10

Fisiopatologia delle lesioni e dei sintomi

La MRGE ha una patogenesi multifattoriale, esemplificabile con uno squilibrio tra i normali fattori difensivi e quelli aggressivi.

1. Fattori difensivi
   • Effetto chimico della saliva
   • Contiguità strato cellulare epiteliale (tight junctions)
   • Capacità tampone intra ed extracellulare degli ioni idrogeno refluiti
   • Turn-over cellulare
   • Produzione di muco e bicarbonato
   • Attività peristaltica esofagea
   • Competenza dello SEI (sfintere esofageo interno?) ed il suo accoppiamento anatomico con la porzione crurale del diaframma (sfintere esterno)
   • Adeguato svuotamento gastrico
2. Fattori aggressivi
   • Acidità del materiale gastrico refluito
   • Volume
   • Attività della pepsina (che si inattiva a pH > 4)
   • Contemporanea presenza di componenti duodenali, come bile ed enzimi pancreatici, legati ad un reflusso duodeno-gastro-esofageo.

La MRGE non è in senso stretto patogeneticamente legata ad una ipersecrezione acida gastrica: nella maggior parte dei casi quest'ultima è nella norma. Il singolo fattore di maggiore importanza patogenetica è rappresentato dal rilasciamento transitorio ed inappropriato (cioè non post-deglutitivo) dello sfintere esofageo inferiore (TLESR), il cui stimolo principale è dato dalla distensione del fondo gastrico. Tale meccanismo, la cui funzione fisiologica è di permettere il passaggio in senso orale di gas intragastrico (venting) consentendo di evitare la sovra distensione dello stomaco, non solo è quantitativamente aumentato nel paziente con MRGE, ma si associa più frequentemente che nel normale ad episodi di reflusso acido. Molto importante è anche l'ernia jatale, valutata grazie agli studi di manometria e di pH-impedenzometria esofagea: da un lato, infatti, determina un disaccoppiamento dei due sfinteri interno ed esterno, riducendo l'ampiezza del vettore fisico anti-reflusso, e dall'altro si è notato che costituisce un reservoir di acido intratoracico che facilita, immediatamente dopo un atto di clearing della peristalsi esofagea, una nuova acidificazione esofagea (re-reflusso) a causa del gradiente pressorio favorevole tra addome e torace, distretto quest'ultimo in cui vige una pressione negativa. Infine, è evidente che gli episodi di reflusso che si verificano durante la notte sono maggiormente pericolosi e...