Riassunto esame Gastrologia ed Epatologia, prof. Arosio, libro consigliato Principi di medicina interna, Harrison

MRGE.

La coincidenza di sintomi atipici e reflusso non implica alcuna natura causale nella relazione, se

non in una minoranza di pazienti (10% dei pazienti con problematiche ORL possa avere una MRGE

come causa di tali disturbi). Il rischio relativo (Odds ratio):

• MRGE – polmonite 1,15

• MRGE – asma 1,51

• MRGE – laringite 2,10

Fisiopatologia delle lesioni e dei sintomi

La MRGE ha una patogenesi multifattoriale, esemplificabile con uno squilibrio tra i normali fattori

difensivi e quelli aggressivi.

1. Fattori difensivi

a. Effetto chimico della saliva

b. Contiguità strato cellulare epiteliale (tight junctions)

c. Capacità tampone intra ed extracellulare degli ioni idrogeno refluiti

d. Turn-over cellulare

e. Produzione di muco e bicarbonato

f. Attività peristaltica esofagea

g. Competenza dello SEI (sfintere esofageo interno?) ed il suo accoppiamento

anatomico con la porzione crurale del diaframma (sfintere esterno)

h. Adeguato svuotamento gastrico

2. Fattori aggressivi

a. Acidità del materiale gastrico refluito

b. Volume

c. Attività della pepsina (che si inattiva a pH > 4)

d. Contemporanea presenza di componenti duodenali, come bile ed enzimi pancreatici,

legati ad un reflusso duodeno-gastro-esofageo.

La MRGE non è in senso stretto patogeneticamente legata ad una ipersecrezione acida gastrica:

nella maggior parte dei casi quest’ultima è nella norma.

Il singolo fattore di maggiore importanza patogenetica è rappresentato dal rilasciamento transitorio

ed inappropriato (cioè non post-deglutitivo) dello sfintere esofageo inferiore (TLESR), il cui

stimolo principale è dato dalla distensione del fondo gastrico. Tale meccanismo, la cui funzione

fisiologica è di permettere il passaggio in senso orale di gas intragastrico (venting) consentendo di

evitare la sovra distensione dello stomaco, non solo è quantitativamente aumentato nel paziente con

MRGE, ma si associa più frequentemente che nel normale ad episodi di reflusso acido.

Molto importante è anche l’ernia jatale, valutata grazie agli studi di manometria e di pH-

impendenzometria esofagea: da un lato, infatti, determina un disaccoppiamento dei due sfinteri

interno ed esterno, riducendo l’ampiezza del vettore fisico anti-reflusso, e dall’altro si è notato che

costituisce un reservoir di acido intratoracico che facilita, immediatamente dopo un atto di clearing

della peristalsi esofagea, una nuova acidificazione esofagea (re-reflusso) a causa del gradiente

pressorio favorevole tra addome e torace, distretto quest’ultimo in cui vige una pressione negativa.

Infine, è evidente che gli episodi di reflusso che si verificano durante la notte sono maggiormente

pericolosi e lisivi, sia perché avvengono quando la posizione corporea non consente l’effetto di

clearing legato alla gravità per allontanare passivamente il reflusso, sia perché manca la

stimolazione cosciente (arousal) che attiva la deglutizione di saliva e la peristalsi dell’esofago.

Esistenza di un circolo vizioso tra incombenza dello sfintere esofageo inferiore ed esofagite, nel

senso che allorchè si instaura una sequenza di TLESR, si determina un reflusso acido patologico,

che a sua volta a causa della flogosi che ne deriva riduce la validità della peristalsi e del tono

sfinteriale. Ne consegue un accorciamento prima solo funzionale poi anche anatomico (fibrosi)

dell’esofago, che a sua volta facilita la formazione dell’ernia jatale, che peggiora il reflusso e così

via.

Un ruolo non ancora chiaro è rappresentato dall’acid pocket, una piccola area gastrica prossima al

cardias fortemente acida, che si crea nel periodo post-prandiale, e che probabilmente è il principale

fattore di reflusso acido nel periodo post-prandiale.

Per quanto riguarda l’origine dei sintomi, in particolare la pirosi, si capisce che è facilmente

interpretabile in caso di danno infiammatorio mucosale esofageo: il materiale chimico refluito, in

particolare l’acido, può raggiungere direttamente le terminazioni sensoriali sottomucose

(chemocettori) che veicolano lo stimolo nocicettivo. In caso di NERD è stato evidenziato un

patologico allargamento microscopico delle giunzioni intracellulari tra le cellule epiteliali, con

infiltrazioni di ioni idrogeni, che stimolano i chemocettori esofagei. Nel caso di NERD con

esposizione acida non patologica (pirosi funzionale) si pensa ad una iperalgesia viscerale: anche un

reflusso acido non patologico per durata può essere in grado di scatenare una sintomatologia

rilevante. Moderni studi di pH-impedenzometria hanno fatto vacillare il fatto secondo cui la pirosi

derivi solo dal reflusso acido, infatti la pirosi può essere indotta, oltre che dal reflusso acido, da

quello debolmente acido o non acido, ma anche da infusione di lipidi intraduodenali, da fattori

psicologici, come ansia e depressione.

Diagnosi

Sintomi

La diagnosi è clinica ed è basata sul riconoscimento dei sintomi tipici (pirosi, rigurgito) e

sull’assenza di segni o sintomi d’allarme (anemizzazione, calo ponderale ingiustificato, anoressia,

disfagia) che richiedono una valutazione diagnostica strumentale (endoscopica). Va detto che i

sintomi tipici non presentano specificità e sensibilità alta, per cui il valore predittivo è scadente.

Parlare chiaro al paziente: pirosi come “sensazione di bruciore nel torace, dietro lo sterno, che tende

a risalire verso il collo”.

Esame endoscopico

Viene fatto per identificare un esofago di Barrett. Diciamo che l’utilità dell’esame endoscopio si è

spostata da diagnostica e prognostica. Non esistono sintomi predittivi di alto rischio di Barrett,

anche se durata dei sintomi molto lunga (> 15 anni) o severità rappresentano elementi che

incrementano la probabilità di tale complicanza.

Almeno il 50% di pazienti con sintomi di MRGE non presenta un reperto endoscopico di esofagite.

Oggi si utilizza la classificazione endoscopica di esofagite di Los Angeles:

• Grado A una o più lesioni mucose di dimensioni < 5 mm, separate da pliche mucose



• Grado B almeno una lesione mucosa di dimensioni > 5 mm confinata tra pliche senza



coinvolgerne l’apice

• Grado C almeno una lesione mucosa che si estende lungo due o più pliche ma non è



circonferenziale

• Grado D lesione mucosa circonferenziale.



pH-metria esofagea nelle 24 ore

E’ lo standard diagnostico per identificare un’esposizione esofagea all’acido di durata patologica e

per correlare i vari episodi sintomatici on il reflusso acido (abbassamento del pH da 6 a 4). L’esame

è indispensabile per differenziare all’interno dei pazienti con sintomi tipici ed endoscopia negativa i

soggetti con pirosi funzionale rispetto ai NERD on MRGE. Per le limitazioni (incapacità di

evidenziare episodi di reflusso non acidi o debolmente acidi, la tendenza generale è di sostituire

questo esame con la pH-impedenzometria. Le indicazioni alla pH-metria sono le seguenti:

1. valutazione dei pazienti con sintomi, preferibilmente atipici e EGDS negativa

2. valutazione pre-operatoria del paziente con MRGE

3. valutazione del paziente refrattario alla terapia antisecretiva (possibilmente da effettuarsi in

corso di trattamento e associando pH-metria gastrica).

I limiti superiori alla norma sono costituiti da una esposizione esofagea all’acido (pH < 4) che

superi il 5% del tempo di registrazione. Altro parametro è l’indice sintomatologico, cioè la

percentuale di corrispondenza tra sintomi ed episodi di reflusso: un valore > 50% è in genere

considerato patologico.

pH-impedenzometria esofagea delle 24 ore

La pH-metria esofagea perette di misurare l’esposizione acida esofagea, ma non consente di rilevare

episodi non acidi. Questa nuova tecnica è basata sulla misurazione dell’impedenza (o resistenza)

elettrica endoluminale e consente di risolvere questa limitazione. La metodica è basata sulla

relazione quantitativa esistente tra variazione dell’impedenza e movimento di materiale,

rispettivamente liquido, gassoso o solido all’interno di un viscere cavo, come l’esofago.

Combinando la misurazione dell’impedenza on quella del pH endoesofageo è possibile ricostruire la

natura fisica e chimica di ogni episodio di reflusso, misurarne la durata e verificare la

corrispondenza con i sintomi. Inoltre, poiché gli elettrodi per la rilevazione dell’impedenza sono

molteplici, è possibile anche valutare l’estensione prossimale del reflusso, parametro di particolare

importanza nel caso di pazienti con sintomi extra-esofagei, respiratori o ORL.

Bilimetria esofagea delle 24 ore

Misurazione endoluminale della bilirubina presente in cavità (gastrica o esofagea). Utile per

diagnosticare in condizioni para-fisiologiche un reflusso duodeno-gastro-esofageo.

Test all’inibitore di pompa protonica

Una dose particolarmente elevata del farmaco permette già dopo pochi giorni di ottenere una

risposta positiva sulla sintomatologia, confermando la diagnosi di MRGE come causa dei sintomi

(positivo se si ha riduzione di frequenza e severità dei sintomi di almeno il 50%).

Rx esofago con bario

E’ utile come esame preliminare alla valutazione endoscopica, nel sospetto di stenosi, nel paziente

disfagico o nel paziente con dolore toracico non cardiogeno. Non ha alcuna utilità nel caso di

sintomi tipici, ma permette, con adeguate manovre, di evidenziare la presenza di ernia jatale.

Altri test

• Manometria esofagea consente di studiare il tono pressorio basale e dopo deglutizione dello

SEI e la peristalsi esofagea che variano ampiamente nel corso di RGE o non variano affatto.

• Scintigrafia esofagea si effettua marcando la fase solida o liquida di un pasto con isotipi

radioattivi

• Il test di Bernstein costituisce nell’installare in esofago di soluzione fisiologica o acido

cloridrico 0,1 N per accertare se l’infusione di acido è in grado di evocare la tipica

sintomatologia del paziente.

Terapia

L’esofagite da reflusso è determina dalla combinazione di un eccessivo reflusso gastroesofageo del

contenuto gastrico, non necessariamente acido, con un’alterata clearance esofagea del reflusso.

• Pazienti con sintomi lievi cambiamenti dietetici e stile di vita, assunzione antagonisti dei

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R istaminici 2 (anti-H2) o degli PPI per brevi periodi

• Pazienti con sintomi debilitanti la soppressione acida deve essere continuativa. E’



possibile sia un approccio step-up (dieta, stile vita, terapia farmacologia a dosi crescenti) sia

approccio step-down, iniziando subito con farmaci più potenti, riducendo successivamente

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