Riassunto esame Semeiotica e sistematica, prof. Cantaluppi, libro consigliato Prinicipi di medicina interna, Harrison

Parte cardiologia

Semeiotica ed epidemiologia

Le malattie cardiovascolari sono la più comune causa di morte (40% dei decessi), dopo l'introduzione degli antibiotici e l'allungamento della vita media (malattie tardive). Le cardiopatie, nel secolo precedente, rappresentavano complicanze delle malattie infettive (cardite reumatica che rappresentava il 10% dei decessi). Si sta entrando in una nuova fase epidemiologica caratterizzata da carenza di attività fisica e aumento della percentuale di obesi (l'obesità media e gli altri fattori di rischio come diabete mellito ed ipertensione). Se questa tendenza continuerà, si avrà un incremento delle patologie cardio-vascolari.

Occorre distinguere due situazioni mondiali differenti: paesi a basso reddito (maggior parte) e paesi ad alto reddito. In termini pratici vi è una distinzione relativa all'introito calorico (addirittura si può fare distinzione tra mondo rurale ed urbano con percentuale maggiore di casi nell'ambiente urbano). È previsto un grande aumento dei decessi per cardiopatie con circa 25 milioni nel 2030. Oltre alle differenze di stile di vita, differenti popolazioni sono soggette a differenti fattori di rischio (i principali sono fumo, ipercolesterolemia ed ipertensione).

Il tabacco provoca attualmente 5 milioni di morti l'anno (9% ed il trend è in aumento); l'elevata immissione di acidi grassi saturi tramite la dieta provoca un aumento del colesterolo (causa il 50% dei fenomeni cardiaci); la diminuzione di attività fisica a causa della transizione verso lavori stanziali causa un aumento dell'obesità (fattore che non si riscontra in Cina dove è più diffusa l'etica della bicicletta o dell'andare a piedi al lavoro). L'ipertensione causa circa il 60% degli ictus ed il 40% delle patologie cardiache e presenta differenze di incidenza tra popolazione rurale ed urbana. Il problema dei paesi a basso reddito è l'assenza di una diagnosi precoce di questo fenomeno. Il diabete mellito è mediato da altri fattori di rischio come obesità e scarsa attività fisica; la sua incidenza presenta differenze di popolazione e differenze regionali.

Approccio e sintomi

I sintomi sono dettati da episodi ischemici, anomalie nella cinetica cardiaca ed aritmie. Gli episodi ischemici si manifestano con dolore toracico; l'insufficienza cardiaca con accumulo ematico (e quindi edema) a valle del cuore ipocinetico; le aritmie si manifestano con sincope, ipotensione, dispnea e palpitazioni. Una normale funzionalità cardiaca a riposo può non esserlo durante lo sforzo.

È importante la valutazione del rischio di patologia tramite il controllo dell'ipertensione, dei valori di colesterolo e di altri fattori di rischio (anche il dosaggio della CRP). La diagnosi si effettua determinando: eziologia, reumatica, ischemica, congenita ecc.; anomalie anatomiche, valvole stenotiche, alterazione dei volumi, interessamento pericardico, area necrotica; alterazioni fisio-patologiche, aritmie, ipocinesi ecc.; disabilità funzionale, il grado di intensità dell'esercizio che occorre fare per indurre sintomatologia.

L'esame obiettivo rimane importantissimo seppur supportato da moderne tecniche di imaging e da esami ematochimici. In alcuni casi, è utile una tipizzazione genetica per malattie congenite (come miocardiopatia ipertrofica, sindrome di Marfan e alterazione dei canali ionici come nella sindrome da QT lungo). L'anamnesi deve determinare attentamente la natura dell'affaticamento che riferisce il paziente, rapportato alle sue condizioni di salute ed il suo allenamento fisico.

Pur non potendo prevedere direttamente il fenomeno cardiaco, il medico può ridurre i fattori di rischio per limitare l'esposizione del paziente. Pazienti con cardiomiopatie ipertrofiche o valvulopatie hanno probabilmente una storia di dispnea e di facile affaticamento. È importante pianificare correttamente il piano terapeutico e preventivo.

Esame obiettivo

A livello di retina è possibile avere uno specchio del microcircolo sistemico ed in particolare si può evidenziare la presenza di ipertensione arteriosa (nelle forme gravi si osservano emorragie sparse a fiamma con perdita di funziona retinica), ipercolesterolemia (con presenza di granulazioni o beading). La presenza di emboli indica una diffusione massiva di questi da cuore, aorta e grossi vasi.

Dall'esame dell'addome si possono riscontrare aree pulsatili identificabili come aneurisma aortico. La palpazione epatica può essere possibile anche perché l'ingrossamento è dovuto a pericardite restrittiva o insufficienza tricuspidale. A livello renale è possibile udire un soffio in presenza di una stenosi dell'arteria. L'analisi delle estremità ci può fornire il quadro del circolo grazie ai polsi arteriosi. Per valutare il grado di un'occlusione aterosclerotica si esegue il rapporto tra pressione sistolica poplitea e pressione sistolica brachiale. Il valore di normalità deve essere superiore a 0,9.

La tromboflebite causa dolore e formazioni edematose. Il polso periferico fornisce meno informazioni di un polso centrale per quanto riguarda eiezione ventricolare sinistra e funzione valvolare aortica; viceversa, in caso di polso celere è un repere importante. La fase di salita presenta un'onda anacrota rapida seguita da una riduzione del flusso caratterizzato dall'onda dicrota (chiusura della valvola aortica). Nel polso arterioso centrale è più evidente la distinzione delle varie fasi anche se l'onda dicrota non è normalmente apprezzabile. Il polso si dice piccolo e debole quando sono presenti valori pressori piccoli con ridotta gittata cardiaca.

Nella stenosi valvolare aortica si ha un polso periferico ritardato (con rude fremito sistolico). Viceversa un polso ipercinetico indica alte pressioni sistemiche ed elevata gittata cardiaca (blocco atrioventricolare completo, anemia, febbre ecc.). Nell'insufficienza aortica, a causa del maggiore volume pompato, il polso può essere pieno e celere. Il polso bifido presenta due picchi caratterizzati da percussione e reflusso; è tipico dell'ipertrofia cardiaca e dell'insufficienza aortica.

Il polso dicroto presenta due onde palpabili dovute a sistole e diastole (dovuto a ridotti flussi di eiezione o a patologia dilatativa). Il polso paradosso di Kussmaul è presente in pazienti con ostruzione delle vie aeree o cava superiore in cui la diminuzione inspiratoria della pressione sistolica supera i 10 mmHg. L'osservazione del polso venoso aiuta ad identificare la pressione venosa centrale e la forma del polso venoso. La turgidità delle vene si valuta con paziente semiseduto a 45° (ed in questo caso indicano ipertensione polmonare).

Dalla forma si osserva: onda a determinata dalla contrazione atriale, un suo aumento di tono indica un pompaggio con resistenza tipico della stenosi della tricuspide o ipertensione polmonare. L'onda c è data dalla protrusione della tricuspide all'interno dell'atrio durante la sistole; l'onda v è data dal riempimento atriale ed è più evidente nei casi di insufficienza tricuspidale. Segue l'onda di rilasciamento y che, se lenta, può indicare stenosi tricuspidale o mixoma atriale.

È possibile effettuare un test di reflusso addomino-giugulare ponendo una pressione addominale per 10 secondi e verificando il polso venoso giugulare: un suo aumento repentino indica scompenso cardiaco destro. La palpazione oltre ad indicare la posizione dell'itto (che può essere spostato in caso di ipertrofia cardiaca), può anche dare informazioni su eventuali fremiti (stenosi mitralica/aortica). La posizione e l'intensità del precordio può indirizzare verso una diagnosi di ipertrofia cardiaca.

Con insufficienza mitralica l'itto si sposta in regione parasternale. Nel secondo spazio intercostale sinistro è possibile la pulsazione dell'arteria polmonare: quando presente questa pulsazione si ha indicazione di ipertensione polmonare. Il fremito è associato a soffi; quello più imponente è quello aortico (irradiazione nella porzione destra del collo) seguito da quello mitralico. La forma del precordio può essere alterata in certe anomalie congenite: la bozza precordiale è associata a cardiomegalia.

La dispnea, viene associata a congestione dei capillari polmonari prevalentemente per insufficienza sinistra. La scala NYHA mette in relazione la comparsa di dispnea con lo sforzo fisico (grado da 1 a 4). Questa classificazione tiene anche conto del dolore. L'ortopnea (minor reflusso al cuore che limita il sovraccarico), si può verificare quando il paziente necessita di più cuscini per dormire. Con una bassa gittata cardiaca il paziente può riferire astenia. L'emottisi è frequente nei casi di ipertensione polmonare o in caso di infarto polmonare.

Auscultazione cardiaca

La maggiore o minore intensità dei toni cardiaci è indice delle pressioni che agiscono a cavallo della valvola generatrice del tono considerato. Inoltre, un tono può diminuire di intensità per anomalie nella conformazione della valvola. Con diastole accorciata, come nella tachicardia a causa del maggior flusso, T1 incrementa di intensità.

La separazione del T1 in due toni distinti è generalmente benigno (fino a 30ms) ma può indicare blocco di branca destro completo in caso di intervalli maggiori (l'impulso raggiunge il ventricolo destro in ritardo). Lo sdoppiamento del T2 è presente durante l'inspirazione (a causa del maggior ritorno venoso). Lo sdoppiamento di T2 che permane anche durante la fase espiratoria è in genere un reperto patologico e può indicare aumento del carico del cuore di destra a causa di embolia o in generale ipertensione polmonare (oltre che il blocco di branca destra).

Nell'ipertensione polmonare il secondo tono è aumentato (a causa dell'aumento del gradiente). In generale si ha comunque un aumento del tempo di eiezione. Lo sdoppiamento paradosso prevede la comparsa prima del tono polmonare e poi di quello aortico. Le cause sono blocco di branca sinistra, focus ectopico di contrazione ventricolare. I toni di eiezione sono udibili in caso di stenosi.

Il terzo tono (T3) è in corrispondenza del riempimento ventricolare rapido ed è udibile frequentemente nei bambini e negli adulti con elevati volumi cardiaci. Nel paziente anziano si presenta con insufficienza cardiaca, insufficienza valvolare e condizioni simili che portano aumento del volume telediastolico. È presente anche con pericardite costrittiva per l'interruzione repentina del riempimento diastolico. Il quarto tono (T4) si riscontra in pazienti che presentano difficoltà di riempimento ventricolare (stenosi valvolare, diminuita compliance ecc.).

Quello destro si associa ad ipertensione polmonare e prominenza dell'onda a. I soffi cardiaci si differenziano per localizzazione, intensità e presenza in una determinata fase del ciclo cardiaco. Occorre ricordare che la comparsa di un moto turbolento dipende da velocità del flusso, diametro del canale e viscosità (l'anemia incrementa il soffio). La scala per classificarli va da I (udibile con molta attenzione) a VI (udibile anche con fonendoscopio allontanato dalla parete toracica).

La localizzazione del soffio a livello di focolaio di auscultazione ne identifica la provenienza. I soffi olosistolici (tutta la sistole senza silenzio tra T1 e T2) presentano andamento a rombo determinato da flusso in crescendo durante la contrazione ventricolare attraverso la valvola insufficiente; sono caratteristici di camere cardiache con ampio gradiente pressorio. Possono essere a carico di tricuspide, mitrale o setto interventricolare.

I soffi mesosistolici (iniziano dopo T1) sono generati dalla valvola aortica o polmonare e sono determinati da un crescedo-decrescendo (dipendenti dal flusso sistolico). Questa tipologia di soffi può non sempre avere significato clinico ed il reperto dell'auscultazione deve essere rapportato con l'età del paziente (anche se a volte la stenosi aortica è congenita). Il soffio protosistolico (termina a metà della sistole) è caratteristico delle alterazioni del setto interventricolare con ipertensione polmonare.

I soffi telesistolici sono tardivi e caratterizzati da anomali dei muscoli papillari o corde tendinee. I soffi protodiastolici iniziano con T2 e sono in genere in decrescendo (a causa della pressione aortica che si riduce ed il sangue refluisce sempre meno). Questi soffi vengono incrementati da incremento della pressione arteriosa (contrazione della mano). I soffi mesodiastolici originano dal riempimento ventricolare e derivano da anomalo diametro dell'ostio valvolare rispetto al flusso.

Questo soffio si evidenzia a livello di itto della punta (tipicamente quello della stenosi mitralica). I soffi telediastolici sono rilevabili durante la contrazione atriale (è necessario il ritmo sinusale). Raggiungono il picco di intensità in corrispondenza di T1. I soffi continui derivano da un flusso continuo tra aree a pressioni diverse (forame pervio o permanenza del dotto di Botallo). Cause chirurgiche o infettive sono le anastomosi artero-venose.

Soffio particolare è quello da sfregamento pericardico con timbro grattante, localizzazione anomala e comparsa non variabile. Occorre ricordare il timbro del soffio: rude, valvola presumibilmente calcificia con assenza di dilatazione dei lembi; armonico, dettato da insufficienza in cui i lembi fluttuano.

RX torace

Va eseguito con paziente in piedi con sorgente radiogena alle spalle almeno a due metri. Si evidenzia un quadro radiopaco mediastinico intermediato ai due campi radiotrasparenti corrispondenti al parenchima polmonare. L'ombra cardiaca si apprezza con: due archi a destra, il superiore è l'arco aortico, l'inferiore è l'atrio destro; tre archi a sinistra, il superiore aorta ascendente, l'intermedio arteria polmonare, l'inferiore il ventricolo sinistro. Per verificare se ci sono dilatazioni cardiache, occorre eseguire il rapporto cardio-toracico: il diametro del cuore deve essere inferiore al 55% del diametro toracico.

ECG

Largamente utilizzato per economicità e praticità. Può identificare molte lesioni cardiache, registrando di fatto i potenziali generati dal pacemaker, dal sistema di conduzione e dal miocardio di lavoro. Presenta principalmente limitazioni di sensibilità. La ripolarizzazione atriale viene normalmente sovrastata dalle altre onde per la bassa intensità ma si può evidenziare con pericarditi e infarto atriale.

L'intervallo QT deve essere calcolato in base alla frequenza cardiaca in quanto si riduce ampiamente in condizioni di tachicardia. Le derivazioni sono orientate secondo diversi piani ed in particolare: I a 0°; II a +60°; III a +120°; aVr a -150°; aVf a +90°; aVl a -30°. L'onda P rappresenta la depolarizzazione atriale con vettore orientato dall'alto al basso, da destra a sinistra e dal dietro in avanti. Per questa ragione l'onda P sarà massima in II e minima in aVr (i valori si possono invertire con l'installazione di un pacemaker).

L'onda può essere bifasica in V1 percependo le depolarizzazioni dei due atri; il complesso QRS può essere diviso in due fasi: quella di depolarizzazione del setto con vettore da sinistra a destra posto in orizzontale e quella di depolarizzazione ventricolare dove domina la componente sinistra con vettore tendente da quella parte. Per questo motivo si assiste ad una progressione dell'onda R nelle pre-cordiali con diminuzione dell'onda Q.

La variazione dell'asse del QRS indica una possibile alterazione dell'asse cardiaco a causa di fenomeni di ipertrofia o come fenomeno benigno di dislocazione; l'onda T, siccome evidenzia un fenomeno di ripolarizzazione, ha sempre andamento concomitante al QRS (anche se l'asse è uguale cioè da -30° a +100° come estremi). L'onda U è una piccola onda che segue l'onda T. Si manifesta con somministrazione di farmaci o in caso di ischemia (si presenta invertita).

Dilatazione e ipertrofia. Alterazioni dell'onda P (incremento di ampiezza superiore a 2,5 mm), indica sovraccarico atriale destro. In questa situazione in derivazione III si può avere inversione dell'onda T. Questi possono essere i segni di un'embolia polmonare; un allargamento dell'onda P (superiore a 120 ms) o una sua natura bifasica, indica sovraccarico dell'atrio sinistro.

Un'onda R in V1 particolarmente pronunciata indica un'ipertrofia ventricolare destra (spesso per questo si ha variazione dell'asse). L'anomalia è spesso accompagnata da sottolivellamento del tratto ST (da ipertrofia e non da ischemia dovuto ad anomalie di ripolarizzazione). L'ipertrofia ventricolare sinistra si evidenzia con alti voltaggi di onde R nelle precordiali di sinistra e scavate onde S in quelle di destra. Il fenomeno può sfociare in un blocco di branca.

L'ampiezza dei voltaggi può essere alterata dalla costituzione del paziente o dalla presenza di una malattia polmonare cronica (iperinsufflazione). I blocchi di branca rappresentano alterazioni della conduzione e si definiscono completi con QRS > 120 ms. Il vettore QRS è orientato verso la regione colpita dal blocco. Nel blocco di branca sinistro la depolarizzazione settale cambia direzione (da destra a sinistra).

I blocchi di branca destra non sono spesso associati ad altre patologie acquisite (sono a seguito di patologie congenite) a differenza di quelli di sinistra. I blocchi di branca possono essere permanenti oppure intermittenti (intervengono sopra determinate frequenze cardiache). Le inversioni dell'onda T sono caratteristiche di queste condizioni e possono nascondere anche patologie ischemiche sottostanti.

Alcuni fattori tossici estrinseci come farmaci o iperkaliemia, rallentano la progressione dell'impulso aumentando il tratto PQ. L'elevata ampiezza del QRS può suggerire una preeccitazione come nella sindrome Wolff-Parkinson-White. L'ECG è fondamentale nella diagnosi di infarto del miocardio. In caso di situazione ischemica si ha alterazione della conducibilità con la comparsa di una corrente di lesione.