Semeiotica - edema

EDEMA

L’edema consiste in un abnorme aumento di liquidi nei tessuti interstiziali. I liquidi corporei sono distribuiti tra due compartimenti principali: il compartimento intracellulare ed il compartimento extracellulare. Il compartimento extracellulare è a sua volta suddiviso in liquido interstiziale e plasma ematico.

Comparti dei liquidi corporei

Esiste un altro piccolo compartimento di liquido che viene definito come liquido transcellulare che include i liquidi degli spazi sinoviali, il liquido intraoculare, il liquido cerebrospinale, il liquido pleurico, pericardico e peritoneale. Viene usualmente considerato come un tipo specializzato di liquido extracellulare, sebbene in alcuni casi la sua composizione possa differire notevolmente da quella del plasma e del liquido interstiziale. L’insieme dei liquidi transcellulari ammonta a circa 1-2 litri.

Il compartimento liquido extracellulare ha un volume che ammonta a circa 14 litri. Il liquido interstiziale costituisce all’incirca 3/4 del liquido extracellulare, mentre il plasma ne costituisce 1/4, ovvero circa 3 litri. Il liquido interstiziale è accolto negli spazi interstiziali. Nell’interstizio sono presenti due strutture solide fondamentali: fibre collagene e filamenti di proteoglicani. I fasci di fibre collagene stabiliscono in gran parte la tensione che esiste nei tessuti. I filamenti di proteoglicano, composti per il 98% da acido ialuronico e per il 2% da proteine, formano una trama di filamenti reticolari molto sottili, descritta in modo appropriato come un “feltro”.

Il liquido nell’interstizio deriva dalla filtrazione e dalla diffusione dai capillari. Esso ha una composizione simile al plasma. La differenza principale tra plasma e liquido interstiziale è data dalla più elevata concentrazione proteica del plasma rispetto all’interstizio dato che le proteine non possono attraversare facilmente la parete capillare. Inoltre la concentrazione degli ioni positivi è maggiore nel plasma a causa dell’effetto Donnan in quanto gli anioni proteici tendono a legare gli ioni carichi positivamente.

Il liquido interstiziale non si trova in realtà in forma libera ma è legato ai filamenti di proteoglicano assumendo le caratteristiche di un gel (gel tissutale). Tuttavia l’1% del liquido interstiziale forma piccoli rivoli e piccole vescicole di liquido “libero”; quando i tessuti sviluppano edema, queste sacche e rivoli di liquido libero si espandono notevolmente.

Forze di Starling

Il movimento di liquidi attraverso la membrana capillare è regolato dalle forze di:

• Pressione idrostatica del capillare
• Pressione idrostatica interstiziale
• Pressione colloido-osmotica del plasma
• Pressione colloido-osmotica interstiziale

La pressione idrostatica nell’interstizio ha un valore che si aggira intorno a -3 mmHg ed è mantenuta su valori negativi soprattutto dall’aspirazione continua di liquido operata dai capillari linfatici. La pressione colloido-osmotica del liquido interstiziale ha un valore pari a 8 mmHg.

La pressione idrostatica nel versante arterioso del capillare ha un valore di circa 50 mmHg mentre quella colloido-osmotica in media si aggira intorno a 30 mmHg. Ne deriva che a livello di tale versante il plasma e gli ioni in esso disciolti diffondono verso l’interstizio. La pressione idrostatica a livello dell’estremità venulare del capillare ha un valore di circa 12 mmHg ed è inferiore al valore della pressione oncotica del plasma: ne deriva che il liquido dagli spazi interstiziali sarà riassorbito nel plasma.

Cause principali di edema

Da quanto esposto appare chiaro che due sono le cause principali di edema:

1. Aumento della perdita di liquido dal plasma verso gli spazi interstiziali attraverso i capillari per:
   • Aumento della pressione idrostatica capillare
   • Riduzione della pressione colloido-osmotica del plasma
   • Aumento della permeabilità capillare
2. Incapacità del sistema linfatico di aspirare il liquido dall’interstizio nel sangue per:
   • Tumori
   • Infezioni (da nematodi come la filaria)
   • Interventi chirurgici
   • Assenza o malformazioni congenite dei vasi linfatici

Cause dell'aumento della pressione idrostatica capillare

L’aumento della pressione idrostatica capillare può derivare da:

1. Eccessiva ritenzione renale di sale ed acqua:
   • Ridotta funzionalità renale acuta o cronica
   • Eccesso di mineralcorticoidi
2. Ipertensione venosa:
   • Insufficienza cardiaca
   • Ostruzione venosa
   • Insufficienza delle pompe venose
3. Ridotta resistenza arteriolare:
   • Alta temperatura corporea
   • Insufficienza del sistema nervoso simpatico

Diminuzione della pressione oncotica plasmatica

La diminuzione della pressione oncotica plasmatica può essere dovuta a:

• Sindrome nefrosica
• Ustioni estese e gravi

Aumento della permeabilità capillare

L’aumento della permeabilità capillare può derivare da: