Semeiotica medica

Semeiotica medica

Semeiologia: studio dei segni

La semeiotica è la disciplina che studia i segni clinici e i sintomi, che concorrono alla formulazione di una diagnosi. Storicamente essa diventa una branca della medicina con Galeno, il medico filosofo, che riprende gli insegnamenti di Ippocrate, ponendo la sua attenzione verso il passato (anamnesi), il presente (diagnosi) e verso il futuro (prognosi).

I segni

Sono reperti obiettivi. Il segno di Murphy con pressione crea dolore è un segno soggettivo di colecisti.

• Sete: Polidipsia da eccessiva assunzione liquidi (diabete ad esempio).
• Fame: Polifagia (es. diabete), bulimia (es. depressione), DCA disturbi comportamento alimentare.
• Disappetenza non all’anoressia.

I sintomi vengono riferiti dal paziente al proprio medico nel corso dell’esame clinico e sono reperti soggettivi (ad esempio la fatica).

Segni

I segni prendono spesso il nome dai medici, che per primi li descrissero oppure da personaggi della letteratura o altro. Il termine eponimo indica un personaggio, reale o fittizio, che attribuisce il suo nome ad un segno.

I segni diagnostici permettono di identificare una malattia, possono essere molto caratteristici. Esempio: il segno Murphy indica colecistite, si tratta di un’interruzione dell’inspirazione causata da dolore se si esercita una leggera pressione nella zona della colecisti. Sono patognomonici: la presenza indica con certezza la presenza di una malattia, relativamente rara, sono caratteristici di quella patologia.

Importanza storica della semeiotica

La semeiotica ha perso un pò di diffusione ma tanti anni fa era fondamentale per diagnosi di patologie in assenza di tecnologie avanzate per identificare patologia. Le manovre del medico (palpazione, auscultazione ecc.) sono manovre fondamentali di un tempo per fare diagnosi. Esempio: l’ingrossamento del fegato si sentiva sia con palpazione che per percussione dell'addome. Ora si fa con un’ecografia. La presenza di liquido nella cavità pleurica prima con la palpazione o auscultazione ma adesso al giorno di oggi si fa con una ecografia o una TAC. La semiotica un tempo era fondamentale. Tuttavia in certe condizioni viene ancora usata.

Segni eponimici

• Segno Chvostek: Tetania. Causa principale Ipocalcemia. Contrattura muscoli facciali a causa di una percussione del nervo facciale sotto il processo zigomatico dell’osso temporale.
• Segno Trousseau: Tetania. Causa Ipocalcemia. Spasmo carpo-pedalino quando sul braccio si tiene il bracciale dello sfigmomanometro gonfio per 3 minuti.
• Segno Gray Turner: Pancreatite acuta. Colorazione bluastra in regione lombare dovuta ad un’emorragia dello spazio retroperitoneale.
• Segno Kernig: Meningite/spondiloartrosi. Se il paziente, supino e con ginocchia e anche flesse, non riesce ad alzare il ginocchio a 135° senza provare dolore, allora è Kernig positivo.
• Segno Brudzinski: Paziente supino, si mette la mano dietro la nuca così da aiutarlo per alzare la testa. Con l’altra mano si tiene il petto, se si alzano le gambe il paziente è Brudzinski positivo.
• Macchie Koplik: Compaiono prima della febbre e sono tipiche del morbillo. Sono considerate patognomoniche. Sono lesioni biancastre circondate da alone rossastro, appaiono all’interno delle guance. Si verificano agli esordi del morbillo circa 2 o 3 giorni dopo l’apparizione dei sintomi (raffreddore, tosse, congiuntivite, febbre, eruzione cutanea, fotofobia).

Segni e sintomi del morbillo

Raffreddore, tosse, congiuntivite e febbre molto alta seguita da un’eruzione tipica su tutto il corpo, fotofobia (da fastidio la luce) e febbre alta, oltre i 40° e persistente per circa una settimana. Con questa non si fa diagnosi. Nel caso del rush cutaneo è un segno, mentre un sintomo è la febbre. Tipica comunque del morbillo è una forte reazione termogenetica.

Anamnesi

L'anamnesi, in medicina, è la raccolta dalla voce diretta del paziente e/o dei suoi familiari (per esempio i genitori nel caso di un anziano), di tutte quelle informazioni, notizie e sensazioni, che possono aiutare il medico a indirizzarsi verso la diagnosi di una certa patologia. Va fatta sistematicamente con fasi ben individuate, anamnesi legate all’identificazione. Tecnica di ordinata raccolta di dati sanitari storici riguardanti la salute del paziente e comprende le seguenti fasi.

Generalità

Nome, età, genere, luogo di nascita e residenza, la razza in quanto alcune patologie possono essere correlate alla provenienza. Per somministrare una terapia è necessario non sbagliare persona. Quindi le generalità sono fondamentali. Dalle generalità si può ricavare aspetti importanti, l’età è importante, certe patologie sono specifiche in alcune età che in altre. Il genere è un’altra condizione importante perché alcune malattie colpiscono più uomini che donne. La tiroide per esempio o il cancro alla mammella invece più le donne che uomini. Il luogo di nascita e residenza in quanto in certe condizioni ci sono ambienti a livello di inquinamento particolare che possono determinare l’insorgenza di patologie rispetto ad altre zone. Come la terra dei fuochi, luogo particolarmente inquinato e ne risentono anche gli abitanti. La razza in alcuni casi è legata ad alcuni tipi di patologie. Anamnesi è un’indagine fatta nel passato del soggetto per avvicinarsi alla diagnosi.

Anamnesi familiare

Patologie familiari, in linea diretta per identificare il rischio di patologie ereditarie autosomiche dominanti e recessive. L’anamnesi familiare è importante, in passato erano molto attenti a questo perché molte malattie sono ereditarie di cui alcune tutt’oggi non conosciamo la patogenesi o la familiarità. Il diabete non si sa da dove deriva ma c’è una certa familiarità. Emofilia legata al cromosoma X, oppure malattie cardiovascolari o celiachia è autosomica dominante ma a carattere variabile, non si manifesta sempre. Si chiede al paziente se sono deceduti genitori e di cose o familiari con patologie, in quanto le patologie si manifestano per generazioni.

Anamnesi personale

Fisiologica: Nascita, allattamento, pubertà, menarca e ciclo regolare in seguito, abitudini alimentari e voluttuarie. Come è nato un soggetto, come è stato il parto. Chi non è stato allattato può avere problemi alle ossa. Primi atti dell’infanzia, quando compaiono i primi denti, tutti gli elementi che ci danno informazioni di un buono sviluppo del SNC. Un bambino cammina dai 9 ai 13 mesi e negli animali ci sono erbivori in pochi secondi dalla nascita camminano. La fonazione è importante, saper pronunciare suoni specifici che permettono di formulare parole, articolare discorsi che consentono la comunicazione verbale importante nell’uomo. Menarca nelle donne prima mestruazione, regolarità di flussi mestruali potrebbe essere correlata a patologie. Gravidanze o menopause precoci o tardive. Sonno o posizione. Alvo regolarità intestinale. Minzione urinaria. Abitudini voluttuarie e alimentari, fumo ecc sono correlate a danni e neoplasie in eccessi di dosaggio. Abitudini alimentari con carenze o eccessi alimentari per introduzione di micro e macro nutrienti come grassi.

Anamnesi professionale

Tipo impiego e lavori avuti nel corso della vita per evidenziare il rischio di patologie professionali. Il primo medico del lavoro mondiale aveva notato come alcune patologie per le quali erano in ospedale alcuni soggetti erano connesse con l’attività lavorativa che i soggetti svolgevano. Ciò mostrava a tutti che alcuni lavori erano correlati a malattie.

Anamnesi farmacologica

Medicinali, posologia, modalità somministrazione e il perché della prescrizione medica. Nasce la medicina del lavoro, ovvero quella branca della medicina che è un insieme di patologie mediche e promozione di salute. È una medicina di tipo preventivo per prevenire patologie in un soggetto da alcune mansioni specifiche che svolgeva. Nei soggetti anziani con politerapia. C’è prevenzione (1,2 e 3). C’è anche la prevenzione 4 basata sull’attenzione sulla farmacologia, l’interazione dei farmaci che possono creare danni.

Anamnesi patologica remota

Malattie esantematiche infantili e altre malattie pregresse. In precedenza si vedeva se aveva fatto militare, chi era scartato era per patologie e quindi si riusciva ad evincere problema che aveva. Adesso perde significato la domanda. Dobbiamo inserire patologie che il soggetto ha avuto in passato. Ci si riferisce a infantili o altre pregresse che il soggetto ha avuto nella vita. Nel ricovero ospedaliero l’anamnesi è obbligatoria perché va in cartella clinica. Ma va fatta anche in visita medica generale. Sono importanti tutte le anamnesi, come viene fatta dipende dal medico e dall’orientamento. Se un soggetto fa un’anamnesi nutrizionale sarà incentrata sull’alimentazione. O un’anamnesi vaccinale è centrata su eventuali reazioni avverse a precedenti vaccinazioni. Ogni atto medico deriva da una precedente accurata anamnesi.

Anamnesi patologica prossima

Motivo che ha portato il paziente al ricovero. Presenza sintomi e segni clinici.

Definizioni

• Sintomo: Sensazione soggettiva di un disturbo o malattia, che altera la normale sensazione di sé e del proprio corpo. Si tratta quindi di una manifestazione soggettiva, avvertita soggettivamente e per questo non misurabile (elemento soggettiva).
• Segno clinico: Rappresenta l'elemento oggettivamente rilevabile dal medico all'esame del paziente stesso (reperto oggettivo). Il segno è osservabile quindi.
• Sindrome: Insieme di segni associati ad una malattia che nell’insieme costituiscono un quadro clinico preciso. Nel loro insieme questo contesto può essere patognomologico di una malattia oppure non se ne conosce la patologia.

Il dolore

Il dolore va sempre misurato e quantificato.

• Toracico
  • Parietale: Origine costale/muscolare
  • Viscerale: È un dolore puntuorio che si accentua dove si verificano gli sfregamenti pleurici all’auscultazione con il fonendoscopio (dolore epicritico).
• Cardiaco: Tipico delle patologie cardiache (miocarditi, pericarditi, angina ed infarto).
• Dolore riferito (tipico dei visceri): La corteccia cerebrale attribuisce al dermatomero corrispondente la sensazione dolorosa, che in realtà viene dal viscere interessato.
• Algia precordiale (parte anteriore torace sx): Colpisce la regione laterale del collo, spalla, parti mediali del braccio, avambraccio e mano sinistra (ultime due dita).
• Algia posteriore: 2°, 3°, 4° vertebra toracica a cui si associano sintomi come pallore, sudore freddo, dolore al petto
  • Dopo pasti abbondanti/sforzo fisico/forti emozioni/freddo.
  • Dolore epigastrico soprattutto in soggetti anziani.

Altri tipi di dolore

• Dolore addominale: Riferito per anomala distensione dei visceri, ischemia, irritazione del peritoneo.
• Dolore peritoneale: Spesso epigastrico con nausea e vomito.
• Dolore epatobiliare: Ipocondrio dx e epigastrio + irradiazione sottoscapolare, spalla dx. Nausea e vomito.
• Dolore renale: Loggia renale + regione inguinale, zona dello scroto o delle grandi labbra e vomito.
• Dotto uterino: Ipogastrico, irradiato alla L1 (dermatomero del dotto uterino) e alla superficie anteriore-interna delle cosce.

Semeiotica addome

• Anatomia topografica
• Ispezione, palpazione, percussione, auscultazione

Regioni addome

• Superiori: Epigastrio: stomaco, pancreas, aorta soprarenale. Ipocondrio destro: fegato, colecisti, fessura colica destra. Ipocondrio sinistro: fessura sinistra, milza, coda del pancreas.
• Intermedie: Mesogastrio: matassa ilienale, pancreas, cicatrice ombelicale, aorta sotto-iuxtarenale. Fianco destro: colon ascendente, rene e fegato. Fianco sinistro: colon sinistro e rene.
• Inferiori: Ipogastrio: Vescica (ripiena), sigma e utero. Fossa iliaca destra: Ceco, appendice e ovaio. Fossa iliaca sinistra: sigma, ovaio e colon sinistro.

Ispezione

Osservare se l'addome è simmetrico o asimmetrico, globoso o svasato ai lati o se c'è prominenze localizzate. Aspetto generale dell’addome: un addome uniformemente globoso presenta meteorismo diffuso quindi anse intestinali distese e versamento ascitico ovvero addome svasato ai lati con anse intestinali galleggianti sul fluido sequestrato nel cavo addominale.

Palpazione

Significa localizzare il dolore spontaneo o provocato, e definire le caratteristiche degli organi e/o le masse dell'addome.

Trattabilità dell'addome: Esprime la reazione della parete addominale alla palpazione, in base alla capacità di palpare l'addome senza evocare sintomatologia si distingue in: ben trattabile, poco trattabile, non trattabile alla palpazione superficiale o profonda. Fare sempre attenzione alla contrattura riflessa dell’addome (soprattutto nei giovani o negli anziani poco collaboranti). La presenza di un dolore o la paura di un dolore assente al momento dell'esame, ma già noto al paziente, potrebbe rendere non trattabile un addome. È necessaria iniziare la palpazione sempre contare non dolenti e di procedere delicatamente verso le zone dolenti. Evitare traumi termici come mani fredde, nel caso di assenza di sintomatologia riferita dal paziente iniziare dalla fossa iliaca sinistra.

Modalità palpazione

• Superficiale: In cui si rileva la trattabilità e la resistenza della parete addominale, gradi minori di dolorabilità. Masso è a contatto con la parete addominale. Va eseguita con la mano a piatto non con la punta delle dita. Rileva i lievi dolori e la resistenza della parete.
• Profonda: In cui si rileva le caratteristiche degli organi addominali, la dolorabilità circoscritta. Viene eseguita con mano a piatto, ma la pressione va aumentata gradualmente a volte utilizzando due mani contemporaneamente, ma non si esegue con la punta delle dita.
• Bimanuale: Può essere utilizzata nella palpazione profonda di fegato, milza e reni. Sì visita dalla destra del paziente.

Blumberg peritoneo: Con il paziente in posizione supina, il medico esercita una pressione leggera partendo da zone non spontaneamente dolorose, cercando aree di contrattura talvolta anche notevoli (definite addome di legno o a tavola). In presenza di una zona di contrattura o di dolorabilità evocata alla palpazione, accentuata da iperestesia cutanea, il medico solleva bruscamente le mani dall'addome e con la comparsa di un dolore acuto tra tutti i Ivo si determina la positività del segno di Blumberg, che è un indice di possibile presenza di peritonite.

Segno di Blumberg: Una delicata digitopressione è applicata sulla zona sospetta, sede di appendice infiammata. Ritirando velocemente le dita la paziente avverte un dolore forte in caso di appendicite. La manovra si può facilmente effettuare ponendo delicatamente una mano sul quadrante inferiore destro dell'addome e colpendo a martelletto, con un dito dell'altra mano, l'unghia del dito medio della mano appoggiata sull'addome.

Percussione

• Suono timpanico: Aria libera, gas o aria intra-addominale.
• Suono ottuso: Parenchimi, raccolte di liquidi, masse solide.
• Borborigmi: Suoni intestinali a carattere gorgogliante, dovuti a peristalsi attiva. Scompaiono in presenza di ileo adinamico.
• Sfregamenti: Presenti in caso di infarto splenico e periepatite.
• Rumori vascolari: Aneurismi o stenosi.

Semeiotica renale

Diuresi

Urina eliminata in 24h (nella norma 1500ml)

• Poliuria: Superiore a 2 litri in 24 ore (diabete mellito e diabete insipido). Appare chiara e diluita.
• Oliguria: Inferiore ad 1 litro nelle 24 ore (privazioni di liquidi, eccessiva perdita di liquidi, come emorragie, vomiti e sudorazioni profuse, alterazioni renali, ecc.). Diminuita produzione di urine, intesa di solito come volume urinario giornaliero minore di 400 ml (per altri 500 ml), nell'adulto di media corporatura. Si riscontra per cause fisiologiche (sudorazione, scarsa ingestione di liquidi ecc.) epatologiche.
• Anuria: Assenza di secrezione renale di urina (insufficienza renale) o comunque < a 100Ml al giorno. Sotto ai 30-40 ml nelle 24 ore.

Minzione

Minzione atto fisiologico che permette la fuoriuscita di urina.

Disturbi

Si distinguono in disturbi dello svuotamento vescicale che prescinde dal fatto di avere associato meno problematiche renali, riguarda solo problemi di ammissione.

• Irritativi Come:
  • Minzione frequente: Identificata dal termine medico pollachiuria, consiste nell'aumento degli episodi.
  • Pollachiuria: Aumento di frequenza della minzione in piccole quantità (cistiti, carcinomi vescicali ecc.). NON DI NOTTE. Si manifesta comunemente in caso di: cistite, uretrite, ipertrofia prostatica, ma può essere causata anche da fattori emotivi.
  • Disuria: Difficoltà nella minzione. È un sintomo tipico di affezioni dell'apparato urinario, ma anche genitale (ad esempio dell’ipertrofia prostatica).
  • Urgenza: Minzione imperiosa.
  • Nocturia: Quantità di urina emessa più frequentemente di notte che di giorno (patologia cardio-vascolare) non giustificato da un ingente assunzione di liquidi.
  • Ritenzione urinaria: Le cause possono essere meccaniche o naturali. Mancanza di stimoli nervosi esercitati dalla distensione dei recettori delle pareti vescicali.
  • Incontinenza urinaria: Emissione di urina non controllata, legata a problemi muscolari o neurologici.