Semeiotica

AUMENTO DELLA BILIRUBINA DIRETTA

È dovuto a difetti congeniti di escrezione della bilirubina diretta a livello delle cellule epatiche: La bilirubina

diretta si è formata dopo essere stata coniugata ma non fuoriesce dalle epatocita e non si riversa nella bile.

FECI ED URINE NEI VARI TIPI DI ITTERO

L’ittero può essere di tre tipi:

 Emolitico, con bilirubina non coniugata

 Epatocellulare, bilirubina coniugata

 Ostruttivo, con bilirubina coniugata 55

Può esserci un alterazione del colore di feci e urine, che si presentano più scure

Alterazioni intraepatiche: malattie legate al fegato

Malattie parenchiamali:

 Epatiti virali, Infiammazioni del fegato che rendono difficili le iscrizione della bilirubina e possono

essere virali , tossiche, autoimmuni e alcoliche

 Cirrosi, Stadio terminale di una malattia epatica che prevede che il tessuto parenchimale diventi

tessuto fibroso che non riesce più a svolgere le sue funzioni

 M. Wilson, È una malattia genetica determinata dall’accumulo di rame nei tessuti

Malattie colestatiche:

 Atresia delle vie biliari, Mancata formazione delle vie biliari

 Colangite biliare primitiva

 Colestasi della gravidanza: presentano questo perché il fegato è in sovraccarico

Malattie vascolari:

 S Budd-chiari

 Scompenso cardiaco: il fegato si presenta ingrossato e dolorante perché c’era il ristagno di sangue.

Alterazioni extraepatiche

sono principalmente malattie biliari: immaginiamo che fegato funziona e la bilirubina si forma. Ma queste

sono dovute ad una ostruzione del coledoco, che non permette alla bile di andare oltre, ma la produzione

di bile continua. Il flusso di bile torna indietro e la bilirubina torna indietro e mi provoca l’ittero.

 Calcolosi colecisti e coledoco

 Colangiti

 Neoplasie delle vie biliari

 Stenosi delle vie biliari

Malattie pancreatiche:

 Carcinoma testa del pancreas

 pancreatiti

L’ittero extraepatico è detto anche ittero ostruttivo, perché nasce appunto dall’ostruzione delle vie biliari.

Le malattie ostruttive sono spesso calcolosi e tumori. La differenza tra questi due è che quando c’è un

tumore la patologia può essere meno evidente, perché questa si palesa quando la malattia è ormai

avanzata , mentre i calcoli Provocano dolore acuto e il paziente subito lo avverte e si rivolge

immediatamente al medico.

I tumori e i calcoli sono una sorta di masse che ostruiscono le vie biliari e tuttavia la bile e la bilirubina

hanno solo quella di passaggio e non hanno una via alternativa . Per questo tali itteri ostruttivi vengono

chiamati anche itteri chirurgici, In quanto non è possibile risolvere il problema con medicine ma bisogna

indirizzare il paziente verso un chirurgo che deciderà un’eventuale operazione.

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COLESTASI

Con il termine “colestasi” si fa riferimento alla diminuzione o all'arresto del flusso di bile, che si verifica

generalmente a causa di patologie che interessano il fegato, le vie biliari e/o il pancreas.

Possono esserci dei caratteri che ci permettono di distinguere una colestasi extra epatica da una colestasi

intraepatica:

Se la colestasi è extraepatiche si manifesta dopo i sessant’anni, con dolore addominale, febbre e feci ipo

coliche con aumento di fosfatasi alcalina e gamma glutamil transferasi. Ed è causata da un possibile abuso

di alcol. Gli anziani sono più soggetti a malattie extraepatiche: tumori

Se la colestasi e intraepatica essa si manifesterà prima dei quarant’anni compossibili feci ipocoliche, con le

transaminasi alte. È causata da possibili abuso di alcol, tossicodipendenza, omosessualità perché si

trasmette attraverso il sangue e cospicua epatomegalia.

EPATITI VIRALI

Essi sono dei virus, che colpiscono il fegato, molto importanti e pericolosi perché possono essere trasmessi

dal personale sanitario o al personale sanitario.

Virus causa di epatite acuta:

 epatite A, HAV -> picornavirus (rna)

 epatite E, HEV -> calciviridae (rna)

Nel 95% dei casi si guarisce, mentre nel 5% dei casi diventa cronica

Virus causa di epatite acuta e cronica:

 

epatite B -> hepadnavirus (DNA) vaccino obbligatorio

 

epatite C -> flavivirus (RNA) i virus possono presentare delle variazioni, dell’epatite c esistono 6

genotipi diversi

 

epatite D -> deltavirus (rna) È un virus che per replicarsi hai bisogno del virus dell’epatite B , per

questo non si troverà mai da solo ma abbinato all’epatite B.

Quelle più diffuse sono l’epatite A e E che si trasmettono in via oro-fecale (cioè attraverso le feci), B e C che

si trasmettono via parentale, cioè attraverso sangue e liquidi biologici, con contatto sessuale e via

perinatale (cioè quando il bambino si infetta appena nasce a contatto con sangue materno).

IMPORTANTE: è il tempo di incubazione de virus

Chi contrae un’epatite acuta ha il 95% di possibilità di guarigione e il 5% di persistenza del virus . Di questo

5% il 30% sarà un portatore inattivo , mentre il 70% subirà una cronicizzazione .

Invece contrae un’epatite di tipo B, C o D avrà un tipo di epatite che inizierà con una fase acuta e che

tenderà poi a cronicizzarsi ma con percentuali diverse rispetto all’epatite A e all’epatite E. In questo caso

partendo da una fase acuta possiamo avere il 20% di guarigione e l’80% Di cronicizzazione. Di questo 80% il

75% avrà un’evoluzione lenta mentre il 25% andrà incontro a cirrosi epatica.

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EPATITE ACUTA

È una malattia virale che crea una necrosi degli epatociti dovuta ad infiltrazione flogistica, cioè da un

innesco infiammatorio. È definita acuta se guarisce entro 6 mesi senza conseguenza. Molto spesso è

asintomatica, Quindi l’individuo infetto può trasmettere il virus inconsapevolmente.

Sintomi:

 malessere generale

 perdita di appetito

 nausea

 astenia

 facile affaticabilità

 mal di testa

 dolori addominali

 

ittero che riguarda però la bilirubina coniugata.

 febbre

esame obiettivo:

 epatomegalia

 splenomegalia

Indagini di laboratorio:

 Transaminasi aumentati

 Bilirubina aumentata

 ALP e GGT aumentate

 PT normale o allungato

 Presenza di marcatori virali specifici

ci sono marcatori per:

 

l’epatite A IgM

 

epatite B HBsAg, che deve essere positivo. Se si è vaccinati abbiamo anticorpi contro questi.

 

Epatite C

 Epatite D

 

Epatite E IgM

Nelle malattie acute ci interessano le IgM perché Sono il segno delle malattie acute, mentre le IgG sono il

segno di malattie pregresse.

Per l’epatite B, C e D possiamo sempre cercare l’acido nucleico che li caratterizza. E dell’epatite C possiamo

ricercare tramite l’analisi la presenza di anticorpi che non indicano la guarigione del paziente ma bensì la

presenza della malattia.

EPATITE FULMINANTE

L’epatite fulminante è dovuta ad una necrosi massiva degli epatociti e ad una grave insufficienza epatica

potenzialmente fatale. Dobbiamo prestare attenzione all’epatite fulminante da HEV in gravidanza.

Il quadro clinico evolve verso gravi complicanze: 58

 Encefalopatia epatica, Il paziente si presenta confuso, disorientato nel tempo e nello spazio, non

ricordo il suo nome né che giorno è né dove abita, ha difficoltà a fare calcoli matematici semplici ed

è aggressivo negli stadi iniziali. Questo avviene perché le sostanze che dovrebbero essere

metabolizzata nel fegato non vengono metabolizzate per il malfunzionamento dell’organo per cui

essi arrivano all’encefalo e fungono da falsi neurotrasmettitori inviano falsi messaggi nervosi.

 Edema celebrale,

 Coagulopatia, perché i fattori della coagulazione non vengono secreti

 Sanguinamento gastroenterico,

 Infezioni e ipoglicemia.

Terapia:

 Riposo

 Dieta di sostegno, si zuccheri no lipidi

 Astensione da alcolici

 Sospensione dei farmaci

 Terapia di supporto generale

 Terapia antivirale specifica per quell’epatite

 Trapianto di fegato, ove necessario

EPATITE CRONICA

Essa è considerata cronica quando l'infiammazione del fegato dura più di 6 mesi. Nel caso più frequente è

asintomatica, poi quando si aggrava i sintomi sono astenia e dispepsia (difficoltà di digestione).

Mentre l’epatite acute si trasmettono per via oro-fecale, le epatiti croniche si trasmettono attraverso i fluidi

corporei, quindi anche il sangue.

Negli esami troveremo ALT (transaminasi) alte e alterazioni in base allo stadio della malattia. Molto spesso

vi è una co-infezione, cioè più epatiti insieme, come B - D, B - C e addirittura B - C - D. Perché è possibile una

co-infezione? Ciò è possibile proprio perché si trasmettono nello stesso modo, perché è possibile che si

entri in contatto con più virus.

Negli adulti la malattia è più severa e progressiva. Nei bambini invece possiamo avere forme più lievi che

peggiorano con l’età.

Per quanto riguarda la terapia farmacologica, per l'epatite C ci sono cure risolutive, mentre per le altre ci

sono cure croniche o temporanee con l’interferone.

Le complicanze di una epatite cronica sono:

 La cirrosi epatica: accomuna tutti i tipi di epatite, anche quelle di derivazione tossicologica,

alcolismo, daltonismo e da rame. La cirrosi è la distruzione del parenchima epatico. Anche se si ha

una riserva epatica, con il tempo questa termina e le cellule epatiche vengono sostituite da tessuto

fibrotico, che è un tessuto inerte che sostiene la struttura però non funziona da un punto di vista

funzionale del fegato. Questi tralci di fibrosi con il tempo generano la fibrosi epatica: stadio

terminale delle malattia del fegato. La cirrosi comporta delle conseguenze gravi e ci dà un fegato

che si presenta duro, quando in realtà è molle perché è parenchimoso.

La terapia della cirrosi è costituita da una terapia antivirale se necessaria, un monitoraggio

periodico per controllare l'evoluzione della malattia ed eventuali complicanze, è necessario un

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monitoraggio periodico delle mucose gastriche tramite EGDE. In caso di ascite indurre la diuresi e

fare una paracentesi, in caso di EPS (encefalopatia) garantire una buona evacuazione ogni giorno

attraverso clistere evacuativo e lattosio, monitorare le infezioni che possono facilitare fasi di

scompenso e in caso di emergenza far