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Anamnesi - Semeiotica medica

Appunti di Metodologia clinica e semeiotica medica sull'Anamnesi: componenti e conduzione, dati anamnestici particolari: diuresi, minzione, febbre, edema, sete, fame, prurito, sospiro, vertigini, astenia, starnuto, sbadiglio, dolore e vie del dolore; l'esame obiettivo generale, Facies, costituzione, statura, stato di nutrizione, peso (magrezza, obesità), decubito, stazione eretta e deambulazione... Vedi di più

Esame di Metodologia Clinica docente Prof. G. Vendemiale

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ESTRATTO DOCUMENTO

ESAME OBIETTIVO GENERALE

Esame Obiettivo

L’ dell’esame clinico, dopo l’anamnesi,

rappresenta la 2^ fase consentendo lo

Ispezione Percussione Palpazione Auscultazione

studio dei segni obiettivi 4 fasi

attraverso cioè , , e .

Facies

Facies aspetto e le caratteristiche del volto distinguere gli

l’

La indica che consentono di

individui razza sesso età caratteristiche eredo-costituzionali

in base alla , , , , oltre che di valutare

particolari stati d’animo gioia tristezza paura ansia sofferenza

come la , , , e .

Modificazioni della facies

Le possono essere dovute a varie cause:

alterazioni scheletriche

 : sproporzione fra fronte e volto fronte sporgente e

– facies acondroplastica caratterizzata da con

convessa radice del naso infossata naso corto e tozzo coane dirette in avanti

, , , anziché in basso.

– iperincrezione dell’ormone somatotropo

facies acromegalica: dovuta a (STH), ad esempio da

eccessivo sviluppo

nell’adulto

adenoma dell’ipofisi dove il processo di crescita è già terminato, con

della mandibola e massiccio facciale diradamento dei denti sporgenza delle

con conseguente ,

bozze frontali arcate sopraciliari e zigomi ben sviluppati naso grosso e tozzo labbra carnose,

, , ,

macrosplancnia

ingrossate > volume degli organi cavi

(tumide) e o . coane nasali

– facies adenoidea in genere da o con

ipertrofia della tonsilla faringea adenoidi

ristrette , per cui il pz respira con la bocca e non con il naso, determinando col passare del tempo

naso sottile e allungato deformazione del

una deformazione caratteristica con , cioè

prognatismo

palato duro ristretto e allungato sporgenza anteriore

che si presenta , detto , con

palato ogivale

del labbro e arcata dentaria superiore bocca perennemente socchiusa

(labbro a tapiro) con e

incisivi superiori sporgenti espressione del volto assente o meravigliata

, .

produzione di Hb fetale anemia

– facies orientaloide tipica della da (HbF) con

talassemia major

alterazioni ossee a livello cranico eccessivo sviluppo verticale della parte

e con cioè

turricefalia

anteriore del cranio curvatura della fronte infossamento della radice del naso zigomi

, , ,

sporgenti occhi a mandorla

, ...

alterazioni dei tessuti superficiali

 :

disidratazione severa occhi cerchiati e infossati labbra aride

– facies ippocratica dovuta a , con , ,

naso affilato mento e zigomi sporgenti guance infossate

, , (peritonite).

edema sede palpebrale e sottopalpebrale

– facies nefritica: in ricche di tessuto connettivo lasso.

– facies mixedematosa: tipica dei pz con da ,

ipotiroidismo tiroiditi acute e croniche carcinoma

> sintesi di mucoproteine attitudine a trattenere l’acqua

hanno l’

, , con che

tiroideo tiroidectomia mixedema

nei tessuti sottocutanei cute ispessita secca disidratata ruvida

, determinando con , , , ,

pallido-giallastra volto, collo, tronco e arti inferiori volto

, che interessa soprattutto il . Il appare

rotondeggiante gonfio rima palpebrale assottigliata infossamento dei bulbi oculari naso

, , con ,

tozzo labbra e lingua ingrossate riduzione della mimica facciale

, (macroglossia mixedematosa),

pz apatico voce rauca

con , per interessamento delle corde vocali.

iperfunzionalità delle ghiandole

– facies lunare o lunaris: tipica del da

morbo di Cushing

surrenali iperincrezione di cortisolo e dei suoi derivati obesità

con , per cui si ha per una

maggiore attività di sintesi dei lipidi maggiore riassorbimento di Na a livello dell’ansa di

+

,

Henle riassorbimento di liquidi che si accumulano negli interstizi

(reni) e , in particolare a livello

tessuto sottocutaneo del volto rotondeggiante a luna piena rima labiale

del che si presenta , , con

ristretta a bocca di pesce cute molto tesa liscia lucente rosso-cianotica da poliglobulia

, , , , , . La

facies lunare può essere dovuta anche a somministrazione di corticosteroidi ad alte dosi e per lunghi

, come nei pz affetti da o .

periodi di tempo LES AR

alterazioni del colorito del volto

 : malattia

– facies poliglobulinica: tipica della o ,

poliglobulia primaria morbo di Vaquez

neoplastica mieloproliferativa iperproduzione dei globuli rossi 7-8 milioni/mm 3

con , fino a ed

Hb pari a 18 gr/dl volto rosso-vinoso

caratterizzata da .

Metodologia Clinica – Semeiotica Medica (Prof. Gianluigi Vendemiale) 12

cianosi distrettuale degli

– facies mitralica: tipica dei pz con con

stenosi della valvola mitrale

zigomi naso labbra mento circondata da cute pallida vasocostrizione da

, , e , dovuta a

insufficienza cardiaca cronica .

alterazioni muscolari

 : perdita della mimica del volto

– facies parkinsoniana tipica del con con

morbo di Parkinson

espressione di stupore o di paura incongrui agli avvenimenti esterni .

ptosi palpebrale

– facies miastenica: tipica della con che costringe il

miastenia pseudoparalitica divergenza dei bulbi oculari

la testa all’indietro per vedere ciò che lo circonda

pz a inclinare e che

aspetto sonnolento

gli conferiscono un .

contrattura dei muscoli mimici facciali riso sardonico stiramento

– facies tetanica da con da

trasversale della rima labiale e delle rime palpebrali .

alterazioni oculari

 : ipertiroidismo primitivo di natura

– facies basedowiana: tipica del con

morbo di Basedow

autoimmunitaria iperincrezione degli ormoni tiroidei esoftalmo bilaterale retrazione

e con ,

della palpebra superiore formazione di depositi di polisaccaridi in sede retrobulbare

da con

espressione del volto che traspare inquietudine estrema mobilità della mimica facciale

ed .

alterazioni genetiche

 : sindrome di Down occhi piccoli a

– facies mongoloide: tipica dei bambini con (trisomia 21) con ,

mandorla fusione tra angolo mediale della palpebra superiore e inferiore radice

, cioè ,

epicanto

del naso piatta testa piccola occipite piatta bocca aperta lingua rugosa

, con , , (scrotale).

Costituzione, Statura, Stato di Nutrizione, Peso

Costituzione

La di un individuo dipende dalla , ,

statura peso corporeo circonferenza del torace e

, , , in base ai quali possiamo fare una distinzione tra:

bacino lunghezza degli arti stato nutrizionale

 altezza e peso nella

soggetto normotipico-normosplancnico: si tratta di pz che presentano

norma sviluppo armonico delle varie parti del corpo massa muscolare

con e della .

 soggetti alti statura >

soggetto astenico o longilineo-microsplancnico: si tratta di (1.90 m) con

rispetto alla apertura delle braccia magri peso ≤ 70 kg Ø longitudinali prevalenti su

, con ,

quelli trasversali collo e torace lunghi e stretti bacino stretto e poco sviluppato arti

con , ,

superiori prevalenti rispetto al tronco arti inferiori prevalenti rispetto a quelli superiori

e ,

muscoli esili pz predisposti a patologie respiratorie asma tracheo-bronchiti

. Si tratta di , cioè ,

croniche con enfisema polmonare patologie gastroenteriche ulcera gastrica

come l’

, .

soggetti bassi peso superiore alla norma

 soggetto brachitipo-macrosplancnico: si tratta di e ,

robusti muscolatura ben sviluppata Ø trasversali prevalenti su quelli longitudinali

con , con ,

circonferenza toracica > alla metà della statura collo corto e tozzo torace corto ma ampio

, , ,

addome voluminoso bacino largo soggetti predisposti a malattie cardiovascolari

, . Sono , cioè

aterosclerosi ipertensione arteriosa diabete mellito di tipo II insulino-indipendente o

e , oppure

florido, tardivo

, tipico dei soggetti obesi. altezza ≤ 130 cm nell’uomo 120

Inoltre, in base alla statura si fa una distinzione tra nanismo con e

cm nella donna altezza > 200 cm lunghezza degli arti > a quella del tronco

, e gigantismo con e .

Stato di Nutrizione del pz rapporto

Per valutare lo dobbiamo considerare vari parametri, cioè

peso/altezza Indice di Massa Corporea sviluppo del pannicolo adiposo

2

(kg/m ) o (IMC),

sottocutaneo sviluppo delle masse muscolari

e . Ispezione

Valutare lo Sviluppo del Pannicolo Adiposo Sottocutaneo

Per si ricorre alla e

pinzamento della cute con indice e pollice presenza

Palpazione mediante , in modo da valutare la

quantità del tessuto adiposo a livello della plica cutanea

e la , ottenendo 3 risposte diverse:

plica cutanea più o meno spessa, ~ 20-25 mm lasciando la plica cutanea cute si distende

– : la

stato di nutrizione normale

rapidamente ed agevolmente , il che indica uno .

plica cutanea sottile, < 10 mm lasciando la plica cutanea cute si distende lentamente

– : la ,

stato di iponutrizione e disidratazione

restando sollevata , il che indica uno (pz magro).

plica cutanea molto spessa, > 30 mm lasciando la plica cute si distende molto rapidamente

– : la

stato di ipernutrizione

lucente e tesa pz obeso

ed è , il che indica uno come il .

Metodologia Clinica – Semeiotica Medica (Prof. Gianluigi Vendemiale) 13

dimagrimento o magrezza < del

La < del peso corporeo può determinare una situazione di con

cachessia

tessuto adiposo < del tessuto adiposo e masse muscolari . L’>

oppure di con del peso

eccesso di tessuto adiposo accumulo di liquidi o edema

corporeo può derivare da un o da un .

Magrezza primaria o costituzionale secondaria o patologica

La viene distinta in e .

tipica dei soggetti nonostante le perfette

La è che,

magrezza primaria o costituzionale

condizioni di salute presentano un peso corporeo sempre < alla norma

, , forse per un

metabolismo accelerato smaltimento di tutto ciò che il soggetto assume con la dieta

con .

perdita del tessuto adiposo

La può essere caratterizzata da

magrezza secondaria o patologica

masse muscolari cachessia

e/o delle con , associata a:

dimagrimento peso corporeo al di sotto della norma cachessia

– con ; in caso di si può avere la

perdita del 25-50% del peso corporeo limiti ponderali di 25-30 kg per una statura media

, fino a .

guance scavate perdita della bolla adiposa di Bichat

– da .

occhi infossati nelle cavità orbitarie perdita del grasso retro-orbitario

– da .

ossa sporgenti a livello del tronco e degli arti evidenti le coste, scapole e le

– , in particolare sono

ali iliache addome escavato perdita della massa muscolare della regione glutea

associate ad e .

arti assottigliati scomparsa del pannicolo adiposo ipotrofia delle masse

– (scarni) per e

muscolari tipico assottigliamento delle cosce nelle regioni mediali superiori

, con .

perdita del tessuto adiposo sottocutaneo cute anelastica non sollevabile in pliche

– con , ,

cascante o flaccida regione mammaria e glutei

soprattutto a livello della .

Eziologico

Dal punto di vista la cachessia può essere dovuta a varie cause con distinzione tra:

digiuno prolungato ipoalimentazione cronica ipotermia bradicardia

 cachessie da fame: o con , ,

ipotensione arteriosa ipoglicemia ipocolesterolemia notevole

, , , alcune volte associata a

decalcificazione ossea deformazioni ossee pseudofratture

(osteomalacia), e (Looser-Milkman).

 cachessie da malattie gravi, in fase terminale:

malattie croniche invalidanti cirrosi epatica tumori maligni

– , e .

malassorbimento pancreatite cronica morbo celiaco fistole entero-enteriche diarrea

– da , , con

cronica dolore addominale crampiforme < secrezione

e . Nella si ha una

pancreatite cronica

enzimi pancreatici mancata digestione di proteine, lipidi e glicidi

con , il è una

morbo celiaco

malattia congenita intolleranza al glutine protidi in generale

con e , le fistole entero-enteriche

enteriti croniche morbo di Crohn contenuto intestinale by-

sono tipiche delle come il in cui il

passa lunghi tratti intestinali passando attraverso la fistole nelle anse adiacenti .

 cachessie da causa endocrina:

diabete mellito di tipo I, insulino-dipendente o giovanile diabete di origine pancreatica

– : dovuto a

distruzione delle cellule di Langerhans ipoincrezione di insulina glicosuria

e a , con ,

iperglicemia scomparsa del tessuto adiposo fusione delle masse muscolari

, e .

ipertiroidismo da morbo di Basedow e adenoma tossico di Plummer accelerato metabolismo

– con

generale stato di profondo deperimento

e .

morbo di Simmonds cachessia gravissima deficit dell’increzione

– : caratterizzato da dovuta a

dell’ormone somatotropo a livello ipofisario ipoglicemia estrema sensibilità all’insulina

con ed ,

lesioni distruttive dell’ipofisi donne con grave emorragia da

tipica delle , come succede nelle

sindrome di Sheehan

parto collasso necrosi ipofisaria

, e , detta .

anoressia nervosa

 cachessia di origine psichica: .

Obesità accumulo patologico di tessuto adiposo nell’organismo > del peso corporeo di

L’ è un con

oltre il 20% rispetto al peso corporeo ideale in media pari a 120-130 Kg fino a 180-190 Kg

, , ,

obesità quantitativa qualitativa o morfologica

raramente oltre 300-400 Kg

, con distinzione tra e .

Quantitativo

Dal punto di vista possiamo distinguere:

peso corporeo > al 20-50 % rispetto al peso ideale

 obesità lieve: .

peso corporeo > al 50-100% rispetto al peso ideale

 obesità media: .

peso corporeo > al 100% rispetto al peso ideale

 obesità grave: .

Qualitativo o Morfologico

Dal punto di vista si fa una distinzione tra:

accumulo di tessuto adiposo nella metà superiore

 obesità androide: tipica degli uomini con

del corpo addome spalle viso nuca tronco

, cioè , , , , .

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accumulo di tessuto adiposo nella metà inferiore del

 obesità ginoide: tipica delle donne con

corpo fianchi glutei cosce monte di Venere regione mammaria

, cioè , , , , (ascelle, seno).

soggetti predisposti con anamnesi

è l’obesità

La forma più frequente essenziale tipica di

familiare + iperoressia

, associata a per stimolazione dei centri della fame, poi abbiamo le obesità

secondarie a varie condizioni patologiche:

Sindrome di Cushing obesità androide

– (da adenoma basofilo dell’ipofisi): caratterizzata da , con

accumulo di grasso volto con faccia lunare rotonda e gonfia nuca dorso collo a

al , cioè , alla e con

bufalo radice degli arti superiori regioni glutee e gli arti inferiori sono magri

, e alla , mentre le ,

poliglobulia arrossamento del volto strie purpuree acne

associati a con , e .

ipotiroidismo iperinsulinismo da insulinoma

obesità di tipo ginoide ipoglicemia cronica

– con , con

stimola il centro della fame

che .

lesioni vascolari o neoplastiche del centro diencefalico della fame

– ( ).

craniofaringioma, adenoma ipofisi

sindrome X metabolica obesità ipertensione arteriosa diabete mellito di

– con associazione tra , ,

tipo II iperdislipidemia atero-arteriosclerosi

, spesso complicata da e .

obesità più o meno gravi gravidanza puerperio menopausa.

– si osservano durante la , e

bulimia nervosa disturbo dell’alimentazione incontrollata

– , (binge-eating disorder).

All’ l’obesità

Ispezione è caratterizzata da:

pannicolo adiposo esuberante tale da mascherare le sporgenze ossee

– .

viso arrotondato guance piene doppio mento che tende a ricoprire il collo

– con e .

accumulo di tessuto adiposo evidente a livello delle prime vertebre toraciche, regione

ascellare e mammaria .

addome globoso pannicolo sottocutaneo sporgente a mo di grembiule al di sopra del pube

– con .

dispnea anche per piccoli sforzi

– . Sindrome di Pickwick

torpore psichico accumulo di tessuto

– soprattutto nella caratterizzata da

adiposo nel mediastino antero-superiore compressione dei tronchi venosi cianosi turgore

con , e

delle giugulari deficit del deflusso venoso disturbi

, in cui il sembra essere responsabile dei

diencefalici crisi narcolettiche turbe respiratorie respiro periodico

con , e con .

Decubito

Decubito posizione assunta dal pz a letto

Il è la , distinto in:

posizione assunta liberamente da un soggetto sano senza

 decubito indifferente: è la ,

difficoltà variabile secondo le esigenze e la volontà

, .

posizione che il pz sceglie spontaneamente per ottenere sollievo

 decubito preferito: è la , in

per attenuare il dolore

genere , per cui si parla di decubito antalgico.

decubito supino pz immobile nel letto altre

 decubito obbligato: in genere con perché le

peritonite acuta colica

posizioni e i movimenti possono accentuare il dolore , come nel caso di ,

epatica pancreatite acuta …

, coliche addominali di natura spastica

 decubito prono preferito (piegato, inchinato): in caso di .

 decubito laterale:

pleurite fibrinosa pz decombe sul lato sano P sull’emitorace colpito con

– : il poiché la

l’avvicinamento dei foglietti pleurici aggrava il dolore .

pleurite essudativa pz decombe sul lato del versamento favorire le escursioni

– : il per

respiratorie dell’emitorace sano .

caverne o ascessi polmonari comunicanti con un bronco decubito laterale

– : il consente di

impedire un continuo deflusso del materiale contenuto nelle cavità che determinerebbe

fastidiosi accessi di tosse e di soffocazione , per cui il pz impara a regolare lo svuotamento della

cavità polmonare variando la posizione. scompenso cardiaco congestizio alleviare la

 decubito ortopnoico: tipico dei pz con , consente di

dispnea pz sta seduto nel letto con le gambe penzoloni appoggiato alla sponda con le braccia

, il ,

estese facilitare le escursioni respiratorie del torace e del diaframma , favorendo l’intervento

per

muscoli ausiliari della respirazione muscoli scaleni e sterno-cleidomastoidei

dei cioè .

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pz seduto sul letto ginocchia flesse tronco fortemente

 posizione di Blechman cioè con e

piegato in avanti e la posizione genupettorale (preghiera maomettana) sono tipiche dei pz affetti

versamento pericardico massivo tentativo di far raccogliere anteriormente il liquido

da nel

contenuto nel pericardio facilitare lo svuotamento delle vene cave nell’atrio dx

e .

testa estesa sul tronco cosce flesse sull’addome gambe flesse

 decubito a cane di fucile cioè , e

meningite

sulle cosce dolore da ipertonia dei muscoli dorsali

, tipica della per evitare il e da

stiramento delle radici spinali lombo-sacrali .

versamento ascitico arti inferiori semiflessi e separati

 decubito a rana: in caso di il pz tiene gli

dorso sollevato < la P sul diaframma favorisce le escursioni respiratorie

con per e .

Alterazioni della Stazione eretta Deambulazione sono l’

Le e e la .

astasia disbasia

Astasia impossibilità a mantenere la stazione eretta grave debilitazione

L’ è l’ dovuta a con

cause neurologiche

ipotrofia muscolare o , cioè:

astasia paralitica compromissione delle vie piramidali o dei nervi motori

– da .

astasia extrapiramidale corea

– nella .

astasia cerebellare tumori mediani del cervelletto aggravata dalla chiusura degli occhi

– da , .

astasia di Gèlineau o cataplessia improvvisa perdita del tono muscolare

– con .

Disbasia deambulazione anormale cause osteoarticolari nervose psichiche

La è una dovuta a , o .

claudicazione

Le con (andatura zoppicante) si manifestano in caso di:

disbasie osteoarticolari abbreviazione del tempo di carico sull’arto interessato

dolore intenso ad un arto inferiore

– con .

malattie articolari dell’anca, ginocchio e piede lussazione dell’anca coxa vara

– come la , e

andatura anserina

varismo del ginocchio (andatura dell’oca, ondulante).

con oscillazione del tronco

accorciamento di un arto inferiore post-traumatico o poliomielitico

– con

in avanti durante la marcia.

Le sono caratterizzate da andatura o marcia patognomonica:

disbasie nervose

andatura falciante emiplegia arto paralitico viene lanciato esteso in avanti

– , in cui l’

nella e

ruota lateralmente all’asse del corpo .

marcia a piccoli passi paralisi pseudobulbare

– nella .

marcia a piccoli passi affrettati parkinsonismo antero-pulsione

– nel che si complica con in cui il

pz tende a spostare la testa ed il tronco in avanti .

atassia cerebellare sindromi cerebellari pz cammina a zig-zag allargando

– tipica delle in cui il ,

la base di impianto ubriaco

come un .

atassia spinale sindromi tabetiche pz cammina

– nelle (tabe dorsale, polinevriti) in cui il

lanciando le gambe come un burattino battendo i calcagni per avere la sensazione del

e

contatto con il suolo

.

caduta del piede paralisi del muscolo tibiale anteriore

– (steppage) in caso di .

impossibilità a salire le scale paralisi del muscolo quadricipite

– in caso di .

impossibilità ad alzarsi dalla sedia paralisi dei muscoli glutei

– in caso di .

andatura anserina paralisi dei muscoli piccolo e medio gluteo tipico pendolare delle

– da con il

anche miopatie prossimali distrofia muscolare di Duchenne

, oppure da come la .

marcia a rana pz cammina a 4 zampe facendo forza sugli arti superiori

– in cui il .

pz affetti da isterismo schizofrenia

Le si osservano nei e .

disbasie psichiche

Sensorio valutazione dello stato di coscienza del pz

Il è la .

condizioni normali soggetto cosciente lucido vigile sveglio

In il è , , , .

stato intermedio tra coscienza e perdita di coscienza alterazioni

Lo stato ipnoide è uno con

torpore sopore

della lucidità o vigilanza obnubilamento ottundimento

, , cioè o (sonnolenza) che

fase di addormentamento stato di dormiveglia

si verifica normalmente nella con oppure in caso

trauma cranico coma iperglicemico da alterazione del metabolismo glucidico

di o .

pz non ricorda il suo nome dove si trova non

Lo stato confusionale è una situazione in cui il , ,

riconosce i luoghi e le persone non ricorda dove abita data mattina, pomeriggio o sera

, , la , se è ,

disorientamento temporo-spaziale non reagisce agli stimoli e non

per cui presenta , spesso

Metodologia Clinica – Semeiotica Medica (Prof. Gianluigi Vendemiale) 16

risponde alle domande linguaggio sconnesso, disorganizzato,

, oppure presenta un

incomprensibile e incoerente coma pz in stato vegetativo

, fino al nei casi più gravi con .

restringimento del campo di coscienza soggetto conserva solo

Lo stato crepuscolare è un cioè il

alcuni eventi, idee o temi affettivi con o senza disorientamento temporo-spaziale , come succede

epilessia temporale isteria

nell’ o nell’ . Alcune volte uno stato crepuscolare di breve durata si

situazioni di stress molto intense catastrofi lutti pericolo per la propria vita

manifesta in come , , .

alterazione dello stato di coscienza confusione

insorge in modo brusco

Lo stato di delirium con ,

mentale disorientamento temporo-spaziale deficit della memoria e breve e lungo termine

, , cioè

alterazioni formali del pensiero

deficit della fissazione rievocazione dei ricordi

e , con

allentamento dei nessi associativi deliri persecuzione nocumento riferimento

, fino a di , o ,

alterazioni della percezione illusioni visive, uditive, tattili, cenestetiche

con ..., mentre le

allucinazioni (visive) sono più rare e si hanno nelle forme gravi.

Sincope improvvisa perdita di coscienza di breve durata con caduta a terra del pz

La è una di

natura ipossica vasodepressiva cardiogena ipoglicemica epilettica

, , , , .

Coma stato di sopore profondo con perdita della coscienza parziale stato

Il è uno , con

semicomatoso totale stato comatoso profondo perdita della motilità volontaria e

o con , associato a

della sensibilità conservazione delle fx vegetative in modo più o meno completo

, mentre si ha la .

Eziopatogenetico

Dal punto di vista si fa una distinzione tra:

irritazione meningea natura infettiva

 : è indice di di cioè da

coma con rigidità nucale

meningo-encefalite emorragia subaracnoidea

natura vascolare come l’

o di .

trombosi emorragia embolia traumi tumori cerebrali

 da , , , , .

coma con segni neurologici focali

 di o .

coma senza segni di rigidità nucale e segni neurologici focali natura metabolica tossica

Coma di Natura Metabolica coma uremico epatico diabetico ipoglicemico

Il comprende il , , , , da

insufficienza surrenale mixedematoso

e . non trattabile

fase terminale dell’insufficienza renale bilaterale

Il Coma Uremico rappresenta la ,

con emodialisi o dialisi peritoneale alito

, con ritenzione delle scorie azotate. Il pz presenta il tipico

urinoso ammoniacale ipertensione arteriosa nefro-vascolare >

laboratorio

, , mentre il evidenzia

azotemia e creatininemia albuminuria < bicarbonati plasmatici acidosi metabolica

, , da con

progressivo > della frequenza respiratoria

caratterizzato da un ,

respiro di Cheyne-Stokes

progressiva < della frequenza respiratoria apnea CO ematica

fino all’

alternato ad una con la 2

che stimola nuovamente il centro respiratorio , con un nuovo ciclo.

fase terminale dell’insufficienza

Il Coma Epatico rappresenta la , caratterizzata dal tipico

epatica

alito disgustoso foetor hepaticus segni di epatopatia ittero o subittero ascite circoli

detto , cioè , ,

collaterali iperammoniemia

, (ipertensione portale).

Il Coma Diabetico viene distinto in 2 tipi:

coma diabetico chetoacidoso diabete mellito scompensato alito acetonico

 nei pz con con tipico

liberazione di acetone volatile attraverso la parete degli alveoli polmonari

dovuto alla ,

disidratazione grave da poliuria iperglicemia glicosuria

, associati a (200-500 mg/dl), ,

acetonuria < bicarbonati plasmatici acidosi metabolica

, da con respiro grosso di Kussmaul

profonda e rumorosa inspirazione pausa espirazione breve

caratterizzato da una , una , una e una

pausa post-espiratoria prolungata .

coma diabetico iperosmolare diabete mellito insulino-dipendente

 : tipico del caratterizzato da

iperglicemia fino a 2000 mg/dl da iperosmolarità plasmatica per ridotta utilizzazione di glucosio,

glicosuria senza cheto-acidosi acetonuria

, e .

pz diabetici in trattamento con ipoglicemizzanti orali o

Il Coma Ipoglicemico si manifesta nei

con insulina incapacità del soggetto di seguire la terapia dietetica e la terapia

, dovuto alla

medica sudorazione profusa ipoglicemia stato comatoso si

. Si manifesta con e (< 50 mg/dl) ma lo

risolve rapidamente somministrazione e.v. di 20-30 ml di soluzione glucosata al 20-30%

dopo .

morbo di Addison non diagnosticato

Il Coma da Insufficienza Surrenale è raro, come in caso di .

ipotiroidismo primitivo non diagnosticato

Il Coma Mixedematoso è raro, come in caso di .

Coma di Natura Tossica coma ipercapnico etilico oppio e derivati CO

Il comprende il , , da e .

Metodologia Clinica – Semeiotica Medica (Prof. Gianluigi Vendemiale) 17

insufficienza respiratoria cronica

Il Coma Ipercapnico si verifica nei pz con , caratterizzato da

cianosi volto letto ungueale acidosi respiratoria all’

emogasanalisi

soprattutto al e sul , con

iperventilazione polmonare stimolare i centri del respiro tachicardia vasodilatazione

per , ,

periferica edema della papilla segni di ipertensione endocranica coma

, , fino al .

abuso di bevande alcoliche

Il Coma Etilico si manifesta nei soggetti che fanno .

tossicodipendenti miosi serrata drug test +

Il Coma da Oppio e derivati si manifesta nei con , con

presenza della droga nelle urine .

perdita di CO stufe scarico di gas dei veicoli a scopo suicida

Il Coma da CO si deve alla da , ...

Clinico Classificazione in 4 stadi

Dal punto di vista esiste una :

pz reagisce a stimoli di una certa intensità riesce a muovere la testa

 stadio I o precoma: il ,

e/o gli arti non riconosce le persone o gli oggetti non risponde alle domande

, anche se in genere , ,

non riesce a controllare gli sfinteri , per cui bisogna applicare il catetere vescicale per controllare

riflesso della deglutizione è presente tono muscolare è conservato

la diuresi. Il e il .

pz non reagisce più agli stimoli conserva il riflesso pupillare e

 stadio II o coma p.d.: il ,

corneale respiro può essere ancora conservato o già alterato tono muscolare è diminuito

, il e il .

riflessi pupillare e corneale sono assenti tono muscolare e i

 stadio III o coma profondo: i , il

riflessi osteo-tendinei sono aboliti segno di Babinski fx vegetative sono

e può comparire il . Le

alterate respiro irregolare alterazioni della T°C corporea ipotermia ipertermia

con e con o .

funzioni vegetative sono assenti vita è possibile grazie alla

 stadio IV (coma depassé): le e la

respirazione assistita .

Esame Obiettivo e Semeiologia dell’Apparato Linfoghiandolare

Apparato Linfoghiandolare stazioni linfonodali superficiali profonde

L’ è costituito da e .

linfonodi cervicali sovraclaveari ascellari

Tra le Stazioni Linfonodali Superficiali abbiamo i , , e

inguinali linfonodi epitrocleari retroauricolari preauricolari sottomandibolari

, poi i (avambraccio), , e .

Linfonodi Cervicali

I sono distinti in: faccia esterna del muscolo

 linfonodi latero-cervicali superficiali (4-5): situati sulla

sternocleidomastoideo in rapporto con la vena giugulare esterna drenano dall’orecchio e

,

regione mastoidea tributari dei linfonodi cervicali profondi

e sono .

lungo la faccia interna del muscolo

 linfonodi latero-cervicali profondi (15-30): situati

sternocleido-mastoideo in rapporto con la vena giugulare interna , tra cui i linfonodi giugulari o

dietro l’inserzione

e i situati clavicolare

giugulo-carotidei linfonodi del muscolo scaleno anteriore

del muscolo sternocleidomastoideo, palpabili a livello della 1^ costa se si invita il pz ad eseguire un

metastasi da carcinoma dell’apice polmonare

colpo di tosse, importanti in caso di .

lungo il decorso della vena giugulare anteriore

 linfonodi cervicali anteriori superficiali: .

situati al davanti e sotto l’osso iode

 linfonodi cervicali anteriori profondi: ,

linfonodi infraioidei

davanti alla parte inferiore della laringe faccia

, sulla

linfonodi prelaringei linfonodi pretracheali

anteriore della trachea tra la tiroide e il tronco venoso brachicefalico sx

, , linfonodi paratracheali

tra trachea ed esofago in rapporto con i nervi ricorrenti .

Linfonodi Sopraclaveari regione sovraclaveare al di sopra del tratto medio

I sono situati nella ,

della clavicola profondamente metastasi da carcinoma dell’esofago,

, , importanti in caso di

stomaco, polmoni linfonodi sopraclaveari di dx drenano il torace quelli di sx

... In genere i ,

segno di Troisier

drenano dall’addome metastasi da

. Il è una linfoadenopatia sovraclaveare sx da

carcinoma gastrico carcinoma della colecisti reni ovaie testicoli prostata

, oppure , , , , .

Linfonodi Ascellari metastasi da carcinoma mammario

I sono importanti in caso di :

linfonodi ascellari di I livello o inferiori

 posti all’esterno del margine inferiore del muscolo piccolo

linfonodi dell’arteria mammaria esterna.

pettorale, in n° di 12-16 linfonodi, corrispondenti ai

linfonodi ascellari di II livello o intermedi

 compresi tra il margine laterale e mediale del muscolo

piccolo pettorale e linfonodi interpettorali di Rotter.

linfonodi ascellari di III livello o superiori

 posti a livello del margine supero-mediale del muscolo

piccolo pettorale, dove la vena ascellare diventa succlavia.

Metodologia Clinica – Semeiotica Medica (Prof. Gianluigi Vendemiale) 18

Linfonodi Inguinali

I sono localizzati nella regione inguinale, drenano dalla pelvi e genitali,

linfonodi retrocrurali situati anteriormente all’arteria iliaca

insieme ai esterna.

Tra le Stazioni Linfonodali Profonde abbiamo i , (preaortici,

linfonodi mediastinici lombo-aortici

paraaortici e retroaortici), , e .

iliaci esterni e interni mesenterici pelvici

linfonodi ispezione palpazione condizioni

L’ si basa sull’

ESAME OBIETTIVO dei e , ma in

normali i linfonodi superficiali non sono apprezzabili né all’ispezione né alla palpazione .

volume e forma dei linfonodi sede interessata

All’

Ispezione bisogna valutare soprattutto il , :

volume dei linfonodi linfonodi sono di piccole dimensioni

 : in condizioni normali i , paragonabili

lenticchia dimensioni > 0,5 cm 2-3 cm

ad una , mentre in condizioni patologiche hanno fino a ,

linfoadeniti acute o croniche, batteriche, virali sarcoidosi malattie

come in caso di , ,

linfoproliferative leucemie linfomi metastasi tumorali …

come e ,

forma dei linfonodi forma fusata a goccia ovoidale

 : in condizioni normali hanno una , , , mentre in

forma sferica stellata irregolarmente ovoidale

condizioni patologiche possono assumere una , o .

polpastrelli delle dita movimenti circolari attorno

Palpazione

La avviene con i eseguendo dei

alla tumefazione delicatamente procedendo con una certa regolarità per evitare di saltare

, ,

delle stazioni linfonodali interessamento solo della prima stazione

valutando se si è avuto l’

linfonodale o di altri linfonodi confluenza in pacchetti linfonodali salto della prima

, la , oppure il

stazione linfonodale interessamento dei linfonodi più a valle

con .

variare a seconda dell’area da esaminare,

La palpazione dei linfonodi può in particolare:

pz deve essere in posizione seduta procedendo dalla

─ : il ,

palpazione dei linfonodi sovraclaveari

testa dell’omero fino al punto di inserzione del muscolo sternocleidomastoideo e muscolo

scaleno sulla 1^ costa lungo il margine interno della clavicola (segno di Troisier).

pz sta in piedi o in posizione seduta piegare

─ : il e deve

palpazione dei linfonodi latero-cervicali

la testa in avanti in modo da far rilassare i muscoli del collo esaminatore si pone davanti al

. L’

pz esegue la palpazione procedendo lungo il margine interno ed esterno del muscolo

ed

sternocleidomastoideo linfoadenopatie latero-cervicali

. Le più importanti sono quelle da

carcinoma della tiroide rinofaringe

e .

pz in posizione seduta braccio allontanato dal tronco

─ : con

palpazione dei linfonodi ascellari

per far rilassare i muscoli pettorali palpa dall’apice del cavo ascellare discendendo lungo la

, si ,

parete movimenti a raggi multipli palpare la parete toracica laterale

, mediante dei per .

linfoadenopatie ascellari metastasi da carcinoma mammario

Le più importanti sono quelle da .

pz sta in posizione supina con gambe flesse l’esaminatore

─ : il ,

palpazione dei linfonodi inguinali

affonda la mano ad uncino nel cavo inguinale palpare i linfonodi distribuiti lungo i

, mentre per

vasi invita il pz ad abdurre l’arto si palpa lungo la faccia mediale della coscia

si e .

linfoadenopatie inguinali malattie veneree neoplasie genitali

Le sono tipiche delle (sifilide) e .

In presenza di una bisogna valutare:

tumefazione linfonodale

superficie dei linfonodi liscia irregolare

 in base all’interessamento

: o della capsula linfonodale.

consistenza dei linfonodi

 : normalmente i linfonodi sono di consistenza parenchimatosa teso-

come una piccola biglia di gomma, mentre in condizioni patologiche può essere:

elastica linfoadeniti batteriche acute suppurative colliquazione linfonodale

─ da con .

molle-elastica malattie linfoproliferative linfomi leucemie flogosi croniche

─ da come e ,

duro-elastica

granulomatose sarcoidosi, TBC, lue

, come .

metastasi da carcinoma

─ in caso di .

duro-lignea

dolorabilità linfonodi dolenti linfoadenite acuta batterica o virale

 : i sono in caso di , come in

morbillo, rosolia, toxoplasmosi, mononucleosi infettiva linfonodi sono indolenti

caso di , mentre i

linfoadenopatie da linfomi, leucemie e metastasi

in caso di .

mobilità o fissità dei linfonodi rispetto ai piani superficiali e profondi fisso

 : il linfonodo può essere

metastasi da carcinoma linfoadenopatie infiammatorie flogosi della

in caso di o in seguito a

capsula linfonodale diventa fibrotica fusione tra i linfonodi contigui formazione di

che con ,

pacchetti linfonodali infiammazione dei piani sovra e sottostanti

e . La fusione in pacchetti è

TBC lue sarcoidosi

tipica delle , ad es. , , ,

linfoadenopatie croniche linfomi non Hodgkin ad alto

, .

grado di malignità metastasi tumorali

Metodologia Clinica – Semeiotica Medica (Prof. Gianluigi Vendemiale) 19

lesioni della cute sovrastante i linfonodi cute arrossata e calda infezioni acute

 : in caso di

batteriche virali rosso-violacea fistolizzazione TBC cute normale

(piogeni) o , con nella , in caso

infiltrazione neoplastica dei linfonodi flogosi cronica batterica granulomatosa

di , o (sarcoidosi).

sede e n° linfonodi interessati linfoadenopatie circoscritte o generalizzate

 con distinzione tra .

interessamento di una sola stazione

quando si ha l’

Si parla di linfoadenopatia circoscritta linfoma di

linfonodale esordio di una malattia sistemica

, anche se può rappresentare l’ , come il

Hodgkin sarcoidosi

linfonodo latero-cervicale sx interessamento

con interessamento del , e la con

dei linfonodi epitrocleari e prescalenici progressivo interessamento degli altri linfonodi

, con .

mononucleosi

Le linfoadenopatie generalizzate possono essere di , come la

natura infiammatoria

infettiva toxoplasmosi morbillo rosolia TBC sifilide secondaria leishmaniosi viscerale

, , , , , , ..., e di

leucemie linfatiche e mieloidi fasi avanzate dei linfomi

, come le ,

natura non infiammatoria

Hodgkin e non Hodgkin

... presenza di altri sintomi febbre o

In presenza di linfoadenopatie è opportuno valutare la , come

febbricola eruzioni cutanee esantematiche calo ponderale astenia interessamento dei

, l’

, , ,

linfonodi profondi altri organi linfoidi fegato e milza

o di , cioè , soprattutto in caso di

linfoadenopatia generalizzata .

ESAME OBIETTIVO e SEMEIOTICA dell’APPARATO RESPIRATORIO

Il Torace dal è delimitato da una serie di

punto di vista topografico linee di demarcazione o di

consentono di dividerlo in varie regioni

che .

repere

Linee Anteriori del Torace

Le sono:

 dal giugulo fino all’appendice

linea medio-sternale: decorre lungo il piano sagittale mediano

ensiforme dividendo lo sterno a metà e che si continua in basso con la .

linea xifo-pubica addominale

 linee margino-sternali: decorrono lungo i margini laterali dello sterno dx e sx, parallelamente

alla linea medio-sternale. 3 cm dalle linee margino sternali

 linee parasternali dx e sx: situate a .

 linea verticale che decorre dall’alto verso il

linea emiclaveare: basso dal punto medio della

clavicola, passando attraverso il capezzolo, per cui è detta anche linea mammillare, dividendo ogni

emitorace in una parte mediale adiacente allo sterno e una parte laterale adiacente al braccio.

 linea clavicolare: passa attraverso il bordo inferiore della clavicola.

angolo di Louis angolo ottuso anteriore localizzato

 passa attraverso l’

linea angolo-sternale: , , ,

tra manubrio e corpo dello sterno su cui si inserisce la 2^ costa importante

, che rappresenta un

focolaio di auscultazione del II tono valvole

punto di repere perchè a sx corrisponde al , delle

semilunari, aortica e polmonare arteria aorta

e dell’ .

 linea sottomammaria: decorre lungo il margine inferiore della 6^ costa e a livello del V spazio

itto cardiaco

della linea emiclaveare, possiamo apprezzare l’

intercostale sx, 2 cm all’interno .

Linee Laterali del Torace

Le sono:

 linea ascellare anteriore: si diparte dal pilastro ascellare anteriore, seguendo il margine laterale

del muscolo grande pettorale.

 linea ascellare media: si diparte dal fondo del cavo ascellare.

 linea ascellare posteriore: si diparte dal pilastro ascellare posteriore.

Linee Posteriori o Dorsali del Torace

Le sono:

 linea spondiloidèa, dorsale o vertebrale: decorre lungo le apofisi spinose delle vertebre,

della C7 fino all’osso sacro.

partendo dalla apofisi spinosa

 linee paravertebrali dx e sx: decorrono lateralmente alla linea spondiloidèa, poste a 3 cm da essa

e a 3 cm dal margine laterale dei muscoli paravertebrali.

angolo inferiore della scapola

 dall’

linea angolo-scapolare: diretta (punto repere) alla cresta iliaca.

di

Regioni Anteriori del Torace

Tra le abbiamo:

regione di forma triangolare

 regione sopraclavicolare o sovraclaveare: ad apice rivolto verso

margine superiore della clavicola margine posteriore del

l’alto, delimitata in basso dal , ai lati dal

muscolo sternocleidomastoideo margine anteriore del muscolo trapezio

e dal (cucullare). La

Metodologia Clinica – Semeiotica Medica (Prof. Gianluigi Vendemiale) 20

regione sovraclaveare ospita la , ,

radice del plesso brachiale arteria e vena succlavia linfonodi

l’

auscultare

e possiamo .

sovraclaveari apice del polmone

fossetta di Morenheim clavicola deltoide

 regione sottoclavicolare: corrisponde alla compresa tra ,

gran pettorale

e . compresa tra la 2^ e 6^ costa linea parasternale

 regione mammaria (linea sottomammaria), e

linea ascellare anteriore .

 regioni ipocondriache dx e sx.

Regioni Posteriori del Torace

Tra le abbiamo:

al di sopra del limite superiore della scapola

 regione soprascapolare: .

compresa tra il limite superiore della scapola e la linea angolo-scapolare

 regione scapolare: .

linea paravertebrale e margine mediale

 regione interscapolo-vertebrale: delimitata dalla

della scapola . regione posteriore del torace impari e mediana forma quadrilatera

 regione dorsale: , , di

linea cervico-toracica processo spino della C7

delimitata superiormente dalla passante per il ,

linea toraco-addominale margine inferiore dell’ultima

inferiormente dalla passante lungo il

costa linee paravertebrali

, lateralmente dalle .

Regioni Laterali del Torace

Tra le abbiamo:

 regione ascellare e sottoascellare.

Esame Obiettivo del Torace

Esame Obiettivo del Torace

L’ si basa su , , , .

ispezione palpazione percussione auscultazione

valutare la forma del torace simmetria del torace o

L’ ISPEZIONE del torace consente di ,

eventuali malformazioni rientramenti inspiratori presenza di masse

, , .

In condizioni normali il torace ha la , ma nella pratica clinica

forma di tronco di cono rovesciato

bisogna tener conto anche di altre forme che rientrano nei limiti della norma, cioè:

tipico dei longilinei angolo di Louis sporgente Ø longitudinale

 torace allungato: con ,

prevalente regioni sopra-sottoclaveari e giugulari molto infossate epigastrio ristretto

, , , spesso

segno di Stiller 10^ costa fluttuante

con cioè . spiccata

 torace paralitico o astenico: ha le stesse caratteristiche del torace allungato ma con

ipotonia ipotrofia muscolare toracica scapola alata bilaterale

e e .

tipico dei brevilinei prevalenza del Ø trasversale e

 torace picnico o quadrato: (brachitipi) con

antero-posteriore spazi intercostali ristretti coste orizzontali

, e .

torace ampio con maggiore sviluppo delle masse muscolari

 torace atletico: .

coste a decorso quasi orizzontale spazi

 torace enfisematoso o torace a botte: caratterizzato da ,

intercostali allargati clavicole orientate in dietro e in alto angolo di Louis pianeggiante

, , ,

angolo epigastrico ottuso lordosi del rachide dorso-lombare prevalenza del Ø antero-

, ,

torace a botte

posteriore su quello trasversale bronchitici cronici evoluzione

con , tipico dei con

enfisematosa respiro corto, frequente, superficiale atteggiamento di

che presentano un con

inspirazione profonda costante escursioni respiratorie sono scarse coste sono

, per cui le , le

immobili pz è dispnoico e cianotico buona parte del parenchima polmonare è stato

, il perchè

distrutto < della ventilazione , ecco perchè si ha anche l’intervento

con conseguente dei muscoli

ausiliari della respirazione, cioè muscolo sternocleidomastoideo e muscolo scaleno.

Malformazioni o Deformità della parete toracica

Le possono interessare lo , ,

sterno coste

, e .

clavicola scapola vertebre

deformità sternali torace ad imbuto o torace da calzolaio

 : abbiamo il con infossamento

marcato dello sterno e cartilagini costali adiacenti e comparsa di una concavità sulla parete anteriore

pectus excavatum

per cui si parla di che è la malformazione congenita della parete toracica più

infossamento corpo dello sterno tutto lo sterno

frequente, con che può interessare solo il o , le

coste adiacenti fino alle linee emiclaveari concavità accentuata notevole < del Ø antero-

, con e

posteriore atteggiamento posturale scorretto spostamento del cuore alterazioni della

con , e

funzione cardio-respiratoria , tali da richiedere l’intervento chirurgico di .

sterno-condroplastica

Metodologia Clinica – Semeiotica Medica (Prof. Gianluigi Vendemiale) 21

petto carenato o pectus gallinaceum

Il è una malformazione sternale caratterizzata da una

notevole protrusione del piastrone sterno-condrale sterno è più sporgente in avanti

cioè lo

carena di una nave

come la , distinto in 3 varietà:

protrusione interessa tutto lo sterno infossamento delle cartilagini costali

− la con .

protrusione interessa il manubrio sternale infossamento del corpo estroflessione in

− la con ed

avanti dell’appendice ensiforme , per cui il piastrone sternale assume una forma a Z.

petto carenato laterale protrusione unilaterale della parete anteriore del torace

− con dovuta ad

enorme prominenza delle cartilagini costali di un lato rotazione dello sterno sul suo asse

un’ e

longitudinale verso il lato opposto alla protrusione .

coste soprannumerarie o in difetto anomalie di fusione alterazioni

 deformità costali: , e

morfologiche rosario rachitico

come il con presenza di noduli rilevati, simili a grossi grani di

rosario, a livello del punto di unione tra coste e cartilagini costali.

disostosi cleidocranica

 deformità clavicolari: con clavicole assenti o ipoplasiche, per cui il pz

riesce a muovere in modo abnorme le spalle.

 deformità scapolari:

scapola alata unilaterale o bilaterale

– con scapola molto sporgente rispetto alla parete toracica

normale nei soggetti molto magri scoliosi o paralisi dei muscoli del torace

oppure da .

 deformità spinali: deviazioni della colonna vertebrale cioè la e la da

scoliosi cifosi a grande arco

osteoporosi senile, da distruzione limitata di un corpo vertebrale o morbo di Pott,

cifosi angolare

con deviazione antero-posteriore e laterale della colonna vertebrale.

cifoscoliosi

Inoltre, è molto importante l’ Ispezione Comparativa dei 2 emitoraci, considerando che in

condizioni normali l’emitorace dx e sx sono simmetrici ugualmente espansibili negli atti

e

respiratori dilatazioni o retrazioni di un emitorace

mentre le sono dovute a .

asimmetrie toraciche

dilatazioni toraciche versamento

Le con espansione di un emitorace ed asimmetria sono dovute a

pleurico pneumotorace enfisema polmonare masse intratoraciche

torace a botte

, , con , ,

epatomegalia e splenomegalia notevoli sollevamento del diaframma

con .

retrazioni toraciche

Le sono dovute a:

interventi demolitori

– : toracoplastica o pneumectomia.

fibrotorace esito di una pleurite evoluzione fibrosa di una polmonite spazi

– come o con

intercostali ristretti dinamica respiratoria profondamente compromessa

e .

atelectasia polmonare rientramenti inspiratori degli spazi intercostali

– con .

atelettasia lobare retrazioni circoscritte alla base di un emitorace

– con .

Rientramenti Inspiratori

I interessano il , , ,

giugulo fosse sovraclaveari spazi intercostali regione

ostacolo al flusso aereo tracheo-bronchiale difficoltà inspiratoria

in caso di con e

epigastrica

intervento dei muscoli ausiliari della respirazione (asma, atelettasia, ostruzione da corpi estranei).

All’ispezione del torace possiamo valutare anche la presenza di:

reticolo venoso

─ ectasie venose toraciche: da ostruzione al deflusso della vena porta o della vena

verso l’alto grazie alla formazione di un circolo

cava inferiore, per cui il flusso ematico è diretto

collaterale anastomotico cava-cava o porta-cava, oppure da ostruzione al deflusso della vena cava

per cui la corrente ematica è diretta dall’alto verso il basso.

superiore, edema a mantellina

─ come l’

edemi toracici circoscritti nei tumori mediastinici con compressione

edema circoscritto alla parete

e l’

della vena cava superiore da empiema pleurico che si fa strada

verso l’esterno o “empiema necessitatis”.

l’

PALPAZIONE

La consente di valutare , , .

espansibilità del torace f.v.t. presenza di crepitii

espansibilità toracica osservatore si pone alle spalle del pz mette le mani a piatto sulle

 l’

: e

regioni sovraclaveari con i pollici a livello delle linee paravertebrali per valutare l’

, espansibilità

respiro obliquo emitorace si espande in ritardo

durante l’inspirazione . Si parla di se un

degli apici asimmetrico

rispetto al controlaterale espande di meno rispetto al controlaterale

, se si .

fremito vocale tattile (f.v.t.)

 : è la sensazione vibratoria che si apprezza mettendo la mano a

piatto sulla parete toracica quando il pz pronuncia delle parole ricche di consonanti come il classico

“dica Le

33”. vibrazioni delle corde vocali si trasmettono agli alveoli polmonari e alla parete

toracica lungo la colonna aerea contenuta nella trachea e nei bronchi.

Metodologia Clinica – Semeiotica Medica (Prof. Gianluigi Vendemiale) 22

regioni sottoclaveari interscapolo-vertebrali

Il f.v.t. è più facile da apprezzare a livello delle e

perchè sono più vicine alla biforcazione tracheale mentre è difficile da apprezzare nei punti in cui si

interpongono strutture osteo-muscolari come nella regione scapolare.

Condizioni Patologiche

In possiamo avere una .

<, > o scomparsa del f.v.t.

La < del f.v.t. può essere dovuta a:

patologie delle corde vocali paralisi laringite cronica neoplasie della laringe afonia

─ cioè , , con .

edema polmonare < o scomparsa del f.v.t.

─ con .

L’> del f.v.t. può essere dovuto a:

bronchiectasie con dilatazione bronchiale

─ .

escavazioni del parenchima polmonare comunicanti con un bronco

─ .

addensamento del parenchima polmonare senza ostruzione bronchiale polmonite atelettasia

─ da ,

polmonare con bronco pervio infiltrazione polmonare tubercolare infarto polmonare

, , .

L’assenza o abolizione del f.v.t. può essere dovuto a:

occlusione bronchiale

─ da corpi estranei, neoplasie, materiale purulento...

enfisema polmonare da bronchite cronica ostruttiva < elasticità parenchima polmonare

─ con .

versamento pleurico ostacolo alla trasmissione delle vibrazioni tra parenchima

─ : provoca un l’

polmonare e parete toracica versamento occupa tutta la cavità pleurica abolizione

. Se il si ha

del f.v.t. esteso a tutto l’emitorace versamento declive polmone durante

, mentre in caso di il

l’inspirazione si avvicina alla parete toracica > f.v.t. al margine superiore del versamento

con .

Se il versamento è sepimentato dalla presenza di aderenze pleuriche si possono creare condizioni di

> f.v.t.

migliore trasmissibilità con .

evoluzione fibrinosa della pleurite formazione di cotenne incarcerano il polmone

─ con che .

pneumotorace

─ .

crepitii

 : sono rumori simili a quello che si ottiene camminando sulla neve asciutta, tipico

enfisema sottocutaneo

dell’ da traumi aperti o fratture costali con comunicazione anomala tra

albero respiratorio e mediastino con passaggio di aria. Suono Chiaro

PERCUSSIONE

La del Torace in condizioni normali consente di apprezzare il

Polmonare che è il tipico suono del parenchima polmonare. mano sx a piatto sulla parete

Percussione

La si basa sul mettendo la

metodo digito-digitale

toracica dito medio della mano sx che funge da plessimetro dito medio della

con il mentre il

mano dx funge da martelletto percuote in senso ortogonale il dito plessimetro

e .

La viene distinta in e .

percussione mediata percussione topografica percussione comparativa

forza di percussione

Percussione Topografica

La può essere o in base alla :

superficiale profonda confine tra i lembi

─ percussione topografica superficiale: percussione leggera per delimitare il

polmonari e gli organi solidi sottostanti cuore, fegato e milza cambiamento

cioè , valutando il

del suono plessico sottile lembo polmonare e l’organo che ricopre

tra il .

eventuale cambiamento di

─ valutare l’

percussione topografica profonda: percussione forte per

struttura in profondità margine sx del cuore cupola epatica

come il e la .

delimitare apici polmonari margini lobi polmonari

La percussione topografica consente di gli , e .

 delimitazione degli apici polmonari 2 larghe

: corrispondono ai campi di Krönig cioè

bretelle di 4-5 cm proiettano lungo il margine del muscolo cucullare testa

, che si (trapezio) dalla

omerale collo apice polmonare è ventilato in modo normale

, consentendo di valutare se l’

al .

> dell’area di Krönig < dell’

L’ con si ha in caso di , mentre la

iperfonesi apicale enfisema polmonare

area di Krönig con si ha in caso di da

ipofonesi apicale coartazione del parenchima polmonare

pleurite secca

o da (TBC) per cui si parla di per

atelettasia processi fibrosclerotici domo pleurico

associazione tra fibrosi parenchimale e pleurica

.

 delimitazione dei margini polmonari anteriori percussione digito-digitale

: avviene con una

leggera ponendo il dito plessimetro perpendicolarmente negli spazi intercostali partendo

, ,

dalla linea emiclaveare procedendo verso la linea marginosternale passaggio

e , individuando il

dal suono chiaro polmonare al suono ottuso cardiaco , considerando che normalmente i margini

anteriori dei polmoni dx e sx non sono simmetrici.

Metodologia Clinica – Semeiotica Medica (Prof. Gianluigi Vendemiale) 23

margine anteriore del polmone dx dirige obliquamente in basso fino a livello della 2^ costa

Il si

superando la linea mediosternale poi discende verticalmente fino alla 4^ costa, lungo la linea

,

medio-sternale margine inferiore a livello della base polmonare

fino al .

margine anteriore del polmone sx livello della 4^ costa porta lateralmente

Invece, il a si

descrivendo un’ampia curva a concavità mediale fino alla 6^ cartilagine condrosternale dove si

aia

congiunge il margine inferiore ventricolo sx del cuore , delimitando l’

, dovuto alla presenza del

di ottusità assoluta del cuore dove il pericardio non è ricoperto dal polmone, caratterizzata da

suono cupo, ottuso .

spostamento verso dx o sx dei margini polmonari anteriori masse

Lo può essere dovuto a

mediastiniche versamento pericardico o pleurico attrazione del mediastino da fibrotorace o

, ,

atelettasia polmonare .

 delimitazione dei margini polmonari posteriori decorso

: è impossibile perchè hanno un

verticale lungo la linea paravertebrale dall’apice fino all’11° spazio intercostale (T1-L2).

 delimitazione dei margini polmonari inferiori basi polmonari ottusità

rispetto all’

cioè delle

epatica e splenica dito plessimetro parallelamente agli spazi intercostali

, ponendo il .

margine inferiore del polmone dx 6° spazio intercostale lungo la linea

Il corrisponde al

emiclaveare 7° spazio intercostale lungo la linea ascellare media 10° spazio intercostale

, e

lungo la linea angolo-scapolare

.

margine inferiore del polmone sx

Il ha un decorso simile ma anteriormente assume particolare

delimitazione dell’area semilunare di Traube

valore la .

Area Semilunare di Traube zona di timpanismo

L’ base dell’emitorace sx,

è una a livello della

dall’ dall’

delimitata a dx , a sx dalla , in alto a dx ,

ottusità epatica ottusità splenica ottusità cardiaca

timpanismo del sottile lembo polmonare è difficile da distinguere dal timpanismo

mentre il

gastrico difficile distinguere il timpanismo gastrico da quello colico

, così come in basso è .

spostamento verso il basso dei margini polmonari inferiori enfisema

Lo si osserva in caso di

spostamento verso

polmonare scomparsa dell’aia di ottusità assoluta del cuore

con , mentre lo

l’alto fibrosi polmonare versamenti pleurici innalzamento del diaframma

si deve a , , da

meteorismo pneumoperitoneo ascite epato-splenomegalia tumori

, , , , .

 delimitazione dei lobi polmonari proiettando le scissure interlobari sulla parete

: avviene

toracica T3 obliquamente in basso fino alla linea

. Le si portano dalla

scissure interlobari dx e sx

ascellare posteriore a livello del IV spazio intercostale , dove la scissura interlobare dx si divide in

branca superiore branca

decorre lungo lo spazio intercostale fino allo sterno

una che e una

inferiore discende fino alla linea emiclaveare dx a livello del margine anteriore della 7^

che

costa discende obliquamente dal IV spazio intercostale fino

. Invece, la scissura interlobare sx

alla linea emiclaveare sx a livello dell’apice della 7^ costa .

lobo superiore si proietta in minima parte nel IV spazio

Il polmone dx presenta un che

lobo medio

intercostale si proietta nel IV spazio intercostale disegnando un triangolo

, un che lobo inferiore

con apice sulla linea ascellare posteriore e base nel IV spazio anteriormente , e un

si proietta posteriormente a livello della branca inferiore della scissura interlobare

che .

lobo superiore si proietta su un’ampia zona della parete toracica

Il polmone sx presenta un che lobo inferiore

anteriore al di sopra della scissura interlobare e in parte posteriormente , e un che

si proietta al di sotto della scissura interlobare .

simmetricamente sui due emitoraci

Percussione Comparativa

La viene eseguita per valutare la

anomalie di risonanza del parenchima polmonare suono chiaro polmonare

presenza di , cioè del

alterazioni anatomiche ventilazione interposizione di liquidi, solidi o gas tra

da , della o per

parenchima polmonare e parete toracica .

Iperfonesi > del contenuto aereo

L’ è un dovuto ad un

> di intensità del suono chiaro polmonare

BPCO con enfisema polmonare pneumotorace

polmonare , come in caso di e .

Ipofonesi Ottusità o Afonesi

L’ è una fino a in seguito

< di intensità del suono chiaro polmonare

< del contenuto aereo del polmone sostituito da materiale liquido suono

alla che viene , con

polmonite versamento pleurico

cupo sordo debole breve durata

, , e di , come in caso di o oppure per

Metodologia Clinica – Semeiotica Medica (Prof. Gianluigi Vendemiale) 24

interposizione di una massa solida tra parenchima polmonare e parete toracica come in caso di

atelettasia infiltrazione neoplastica

o .

versamento pleurico

In caso di si hanno vari reperti obiettivi:

emitorace colpito si espande di meno

– l’

Ispezione : poichè .

asimmetria durante gli atti respiratori

– Palpazione ridotta espansione dell’emitorace colpito dal versamento

: e con

scomparsa del F.V.T.

tendenza del pz a decombere sul lato affetto favorire le escursioni ventilatorie del polmone

per

controlaterale . versamento massivo abbassamento

– Percussione : in caso di si apprezza un con

suono ottuso

dell’emidiaframma omolaterale spostamento controlaterale del mediastino

e , mentre in caso di

versamento lieve-moderato limite superiore dell’ottusità

si apprezza un con

suono ipofonetico

linea di demarcazione tra suono ottuso e

dato dalla che rappresenta la

linea di Damoiseau-Ellis

suono chiaro polmonare linea curva a convessità superiore

ed è una che delimita, insieme alla

linea spondiloidea a livello della colonna vertebrale, 2 triangoli, cioè il triangolo di Garland a base

superiore, a , e il triangolo paravertebrale di Grocco sul lato opposto, a base

suono iperfonetico

inferiore, a o in caso di versamento massivo.

suono ipofonetico ottuso

– Auscultazione

: con comparsa del .

< o abolizione del m.v. soffio bronchiale

stetoscopio o fonendoscopio

L’

ASCOLTAZIONE del Torace avviene mediante lo in maniera

zone simmetriche dei 2 emitoraci invitando il pz a respirare profondamente a

su ,

comparativa murmure vescicolare soffio bronchiale

bocca aperta respirazione genera 2 tipi di rumori

. La : e .

Murmure Vescicolare passaggio turbolento dell’aria dai bronchioli agli alveoli

Il si deve al

polmonari e viceversa inspirazione è un

l’

, per cui presenta una poiché

fase inspiratoria lunga

fenomeno attivo che richiama violentemente aria negli alveoli polmonari e una fase espiratoria

espirazione è un fenomeno passivo, meno percepibile all’ascoltazione

l’

poiché .

lieve murmure vescicolare o respiro

Alterazioni del Murmure Vescicolare

Le sono rappresentate dal

indebolito rinforzato interciso soffio bronchiale

, e , .

Il murmure vescicolare indebolito può essere dovuto a:

difficile trasmissione del m.v. pannicolo adiposo sottocutaneo abbondante

─ da (obesità).

ostruzione vie aeree corpi estranei tracheo-bronchiali stenosi bronchiale

─ da , .

< delle escursioni respiratorie della gabbia toracica nevralgie intercostali fratture costali

─ da , ,

cifoscoliosi fibrotorace paralisi del diaframma

, , .

interposizione di aria o liquidi tra polmone e pleura con < distensibilità del parenchima

polmonare pneumotorace pleurite fibrosi polmonare

, cioè , , .

< della superficie di ventilazione alveolare carcinoma atelettasia polmonare

─ da o fino al silenzio

deficit totale della ventilazione bronchiolo-alveolare

respiratorio da .

> della velocità del flusso di aria e ventilazione

Il respiro rinforzato si deve ad un come in caso di

sforzi muscolari pneumotorace controlaterale pneumectomia polmoni in funzione vicariante

, , con .

discontinuità del murmure vescicolare interrotto da

Il respiro interciso è caratterizzato da una ,

stenosi parziali di un bronco da catarro mucoso stenosi a valvola

brevi pause tipico delle o .

respiro aspro passaggio turbolento dell’aria attraverso la

Il soffio bronchiale è un dovuto al

rima della glottide, trachea e bronchi condizioni normali non si apprezza

, ma in

all’auscultazione viene coperto dal m.v. superficie

perché , mentre si apprezza a livello della

anteriore del collo fossetta giugulare C7 posteriormente

, e , in condizioni patologiche cioè:

deficit della ventilazione alveolare con bronchi pervi addensamento atelectasico

 come in caso di

da versamento pleurico infiammazioni polmonari essudative

, .

escavazioni polmonari comunicanti con un bronco caverne TBC ascesso polmonare

 da , ,

bronchiectasie , caratterizzate da simile al suono che si genera soffiando

soffio anforico

energicamente sulla bocca di un’anfora vuota o rasente all’orifizio di una bottiglia, mentre in caso

soffio anforo-metallico

pneumotorace

di si ha un .

Rumori Aggiunti o Accessori rumori di

I si apprezzano in condizioni patologiche distinti in

,

origine bronchiale tracheale polmonare pleurica

, , e .

Rumori Bronchiali alterazione del calibro dei bronchi presenza di

I sono dovuti ad o alla

liquido nel lume bronchiale e sono distinti in e .

rumori bronchiali secchi umidi

Metodologia Clinica – Semeiotica Medica (Prof. Gianluigi Vendemiale) 25

I rumori secchi sono i e i :

ronchi sibili

rumori profondi vibrazione dell’essudato denso presente nei bronchi di

 ronchi: generati dalla bronchitici

grosso calibro passaggio dell’aria in fase inspiratoria ed espiratoria

da , tipici dei .

rumori inspiratori ed espiratori transito dell’aria attraverso bronchi e

 sibili: dovuti al

asma bronchiale

bronchioli stenosati contrazione spastica della

succede nell’

, come in seguito alla

muscolatura bronchiale edema della mucosa presenza di secrezioni dense adese alle pareti

, e ,

bronchiali dispnea sibilante espiratoria espirazione prolungata

, con ed .

originano al passaggio dell’aria attraverso un

I rumori umidi sono rappresentati dai rantoli che

liquido presente nel lume bronchiale percepiti meglio durante l’inspirazione

, con formazione di

dimensioni variabili in base al Ø del bronco

di per cui si parla di

bolle idroaeree rantoli a grosse,

> con i colpi di tosse

che e sono distinti in :

medie e piccole bolle rantoli consonanti e tracheali

molto distinti, forti, superficiali nascono nei bronchi di

 rantoli consonanti o sonori: sono ,

piccolo calibro circondati da parenchima polmonare addensato

quando sono , tipico delle

polmoniti broncopolmoniti

e . I rantoli sonori possono presentare un in caso di

carattere metallico

pneumotorace idro-pneumotorace iperteso discontinui

o e alcune volte sono determinando il

bronchiectasie pneumotorace

tipico delle , e soprattutto in presenza

fenomeno della goccia cadente

grosse caverne polmonari unica bolla che si forma ed esplode ritmicamente con gli atti

di con un

respiratori , generando un suono simile alla goccia che cade da un rubinetto chiuso male.

rantoli a grossissime bolle originano nella trachea o bronchi principali

 rantoli tracheali: che ,

udibili anche a distanza nei pz moribondi edema polmonare

o in caso di (rantolo orale).

Rumori Polmonari originano negli alveoli

I sono rappresentati dai rantoli crepitanti che

polmonari per la contemporanea presenza di aria ed essudato si ascoltano durante

,

l’inspirazione , simili al rumore che si ottiene sfregando i capelli tra le dita o schiacciando la neve

poco modificabili con i colpi di tosse

nelle mani, , tipici della e .

broncopolmonite edema polmonare

Broncopolmonite polipnea dispnea

l’

Ispezione Palpazione

In caso di alcune volte evidenzia o , la

rantoli crepitanti

> f.v.t, ottusità , l’

Percussione Auscultazione

evidenzia un , la evidenzia i nella

formazione sulla parete alveolare di un tenace essudato

per la

fase iniziale della polmonite riassorbimento dell’essudato alveolare

(crepitatio indux) e nella da

fase risolutiva della polmonite soffio bronchiale aspro murmure

(crepitatio redux), nella fase di epatizzazione si apprezza un , il

vescicolare è assente in tutte e 3 le fasi .

Rumori Pleurici sfregamenti pleurici normalmente i foglietti

I sono rappresentati dagli :

pleurici sono lisci scorrono tra loro durante la respirazione senza generare vibrazioni sonore

e ,

pleuriti alterazione della superficie dei

mentre gli sono tipici delle con

sfregamenti pleurici

foglietti pleurici deposito di fibrina lieve fruscio rumore rude

, e rumore variabile dal ad un simile

fremito pleurico

al cuoio delle scarpe nuove che può essere palpato con la mano detto .

sfregamenti non si modificano con i colpi di tosse più evidenti se si esercita una > P

Gli , sono

con lo stetoscopio sul torace > la frizione tra i foglietti pleurici più facili da

perchè , sono

apprezzare alle basi polmonari dove l’espansione polmonare e la dinamica pleurica sono

maggiori rispetto agli apici frizione tra

. Gli sfregamenti pleuro-pericardici sono dovuti alla

pericardio e pleura zona precordiale contrazioni

, si ascoltano a livello della , in sincronia con le

cardiache atti respiratori

e .

Metodologia Clinica – Semeiotica Medica (Prof. Gianluigi Vendemiale) 26

Dolore Toracico

tipo somatico, parietale viscerale difficile

DOLORE TORACICO

Il può essere di o anche se è

stabilire la natura esatta del dolore toracico considerando tutte le strutture che costituiscono il

torace e che sono ospitate nella cavità toracica .

dolore somatico o parietale patologie della parete toracica pleura

Il può essere dovuto a o della

dolore viscerale

parietale patologie cuore pericardio grossi vasi

, il a che interessano il , , ed

strutture prive di fibre sensitive algogene

esofago non generano dolore

, mentre ci sono per cui

parenchima polmonare pleura viscerale parte periferica dell’albero respiratorio

come il , e .

Dolore Toracico Somatico Parietale dolore superficiale ben localizzato o puntorio

Il è un , ,

veicolato da fibre dei nervi intercostali e frenici evocato dalla digito-pressione

, può essere e

influenzato dai movimenti respiratori e del cingolo scapolare , dovuto a varie cause:

nevralgie intercostali reumatismi malattia influenzale metastasi tumorali fratture costali

 da , , , .

nevralgie radicolari toraciche

 da:

herpes zoster

– .

compressione delle radici spinali

– all’uscita dei corrispondenti forami vertebrali, come in caso di

neoplasie vertebrali traumi osteoporosi osteomalacia morbo di Paget spondiloartrosi ernia

, , , , , ,

del disco intervertebrale (discopatie).

dolori muscolari alle basi emitoraciche bronchite acuta pertosse asma

 da , , con uso eccessivo dei

muscoli respiratori.

Dolore Toracico Viscerale dolore difficile da localizzare profondo diffuso irradiato in

Il è un , , ,

varie sedi

, dovuto a varie cause, in particolare:

pleurite dolore toracico dovuto all’irritazione delle fibre nervose della pleura parietale

 : con

dolore puntorio, urente, trafittivo esacerbato dalla inspirazione profonda e dalla tosse molto

, ,

intenso e tale da impedire l’espansione della gabbia toracica blocco della

(respiro obliquo) con

ventilazione dispnea si attenua con la comparsa del versamento pleurico

e , , detto dolore

pleurite

localizzato in corrispondenza di uno sfregamento pleurico

quando è . In caso di

epicritico

diaframmatica dolore riferito di tipo radicolare dermatomeri

si ha un in corrispondenza di

cervico-toracici specifici parte centrale del diaframma è innervata dal nervo frenico

, infatti, la

invia fibre della sensibilità alle radici C4-C5 parte periferica del diaframma è

che mentre la

innervata dai nervi intercostali che inviano fibre della sensibilità alle radici T8-T11

.

broncopolmonite dolore toracico lieve- moderato discontinuo tende ad irradiarsi verso

 con , che

la mandibola e braccio polmonite

, spesso con diagnosi sbagliata di IMA. In caso di il dolore si

interessamento della pleura parietale

solo in seguito all’

manifesta .

carcinoma polmonare dolore sordo profondo continuo astenia dimagrimento

 con , , associato ad e .

embolia polmonare dolore improvviso acuto, retrosternale accompagnato da febbricola

 : , ,

emoftoe

dispnea tachicardia presenza di sangue nell’espettorato

, e soprattutto cioè .

dolore di origine cardiaca angina pectoris IMA pericarditi aneurisma dell’aorta

 : in genere da e , , ,

(dolore riferito di tipo radicolare).

Angina Pectoris insufficienza coronarica ischemia miocardica acuta transitoria

L’ si deve a con da

maggior consumo di O a livello miocardico pasto abbondante forte emozione sforzi

dopo un , , , e

2 improvvisa < dell’apporto di O al miocardio spasmo dei

si parla di angina da sforzo, o da per

2

vasi coronarici dolore insorge a riposo

, e si parla di angina spontanea, raramente il , e si parla di

dolore insorge all’improvviso

Nell’angina

angina da decubito. il , è di tipo , o

costrittivo oppressivo

sensazione di compressione o costrizione marcata in sede retrosternale

, sottoforma di

urente manubrio-corpo dello sterno spalla sx lato ulnare dell’arto

(morsa) a livello del che si irradia alla ,

superiore sx ultime 2 dita della mano sx irradia al lato sx del collo

fino alle , inoltre si ,

mandibola regione mastoidea posteriormente in regione interscapolare a

e , talvolta si irradia

livello delle vertebre T2, T3 e T4 dolore pallore pelle fredda sudata

. Il è associato a , e ,

agitazione durata variabile da 1 a 15-20 min scompare spontaneamente dopo la

, ha una , o

somministrazione di nitroglicerina dilata le arterie coronarie

che .

IMA insufficienza coronarica ischemia acuta del miocardio lunga

dolore

Nell’ il è dovuto a con di

durata necrosi dei miocardociti dolore insorge a riposo in modo brusco

fino a : in genere, il , ,

Metodologia Clinica – Semeiotica Medica (Prof. Gianluigi Vendemiale) 27

intenso persiste per molte h costrizione retrosternale irradia ai dermatomeri cervicali

, , con , si

e toracici polarizzato a sx raramente a dx bilaterale

(C3-C4, T1-T5), in genere , , ma può essere ,

irradiarsi all’epigastrio dell’apparato gastro-enterico,

può simulando patologie con diagnosi di

dolore dell’IMA non è influenzato

induce il chirurgo ad intervenire d’urgenza.

addome acuto che Il

da farmaci coronaro-dilatatori (nitroglicerina).

pericarditi acute senso di peso retrosternale senza irradiazioni in altre

Le si manifestano con un

aneurisma dissecante dell’aorta ascendente o toracica

sedi fissurazione

, mentre in caso di con

della parete dell’aorta dolore retrosternale molto intenso ad insorgenza brusca

, si ha un ,

trafittivo parossistico irradiato alla base del collo regione interscapolare

, , e , associato a

ipotensione arteriosa insufficienza cardiocircolatoria shock ipovolemico

e da emorragia fino a .

esofagite da RGE dolore urente oppressivo in sede retrosternale si irradia alla base

 con , , che

del collo si esacerba durante la notte in clinostasi in decubito supino reflusso del

e cioè per il

succo acido gastrico nell’esofago dolore durante il passaggio del bolo

. Se il si manifesta

odinofagia

alimentare nel faringe si parla di . caratteristiche del dolore esordio acuto o lento sede

Clinico

Dal punto di vista bisogna valutare le : ,

di insorgenza e irradiazione intensità durata rapporto con respiro, tosse, attività fisiche e

, , ,

decubito associato a febbre dispnea sfregamenti

, se è , , .

Esame Obiettivo e Semeiotica dell’Apparato Cardiovascolare

CUORE mediastino antero-inferiore

situato in cavità toracica tra i 2 polmoni

Il è , , nel , presenta:

base atri dx e sx diretta in alto, a dx e all’indietro

 : rappresentata dagli , .

apice punta o apice del ventricolo sx diretto in basso, a sx e in avanti

 : rappresentato dalla , .

asse maggiore del cuore è obliquo diretto dall’alto in basso, da dx a sx, dall’indietro in

Per cui l’ ,

avanti cuore è spostato rispetto alla linea medio-sternale per 2/3 del suo volume a sx e

, cioè il

per 1/3 a dx .

faccia anteriore o sternocostale parete anteriore del ventricolo dx e sx

 : rappresentata dalla ,

parete anteriore degli atri è ricoperta dai grossi vasi cardiaci

mentre la .

faccia postero-inferiore o diaframmatica faccia posteriore del ventricolo dx e sx

 : .

margine dx o acuto ventricolo dx parte dell’atrio dx

 rappresentato dal e .

margine sx o ottuso ventricolo sx

 : rappresentato dal .

margine dx e sx del cuore porzione preilare della faccia interna o

Il sono in rapporto con la

mediastinica del polmone dx e sx impronta cardiaca

, dove lasciano l’ (più evidente a sx).

L’ si basa sull’

ESAME OBIETTIVO del Cuore , , , .

ispezione percussione palpazione auscultazione

regione precordiale sede e caratteri dell’itto della punta

ISPEZIONE

All’ si valuta la e la .

Regione Precordiale compresa tra la linea emiclaveare e la linea ascellare anteriore

La è , che

consente di valutare solo l’

condizioni normali .

itto cardiaco

Itto della Punta o Itto Cardiaco apice del ventricolo sx

L’ corrisponde all’ (punta) che nel

soggetto adulto condizioni normali apprezza durante la sistole ventricolare V

, in si a livello del

spazio intercostale sx 1 cm all’interno della linea emiclaveare sx bambini itto

l’

, , mentre nei

batte al IV spazio intercostale sx lungo la linea emiclaveare palpazione

, valutabile mediante la

con mano a piatto mediante la punta delle dita , più facile nei soggetti magri.

Variazioni di Sede e dei Caratteri dell’Itto

In condizioni patologiche possiamo avere :

itto non visibile e non palpabile interposizione di una falda

 : , con

obesità versamento pericardico

liquida tra cuore e parete toracica interposizione del margine

, con

enfisema polmonare

polmonare più spesso debolezza del battito cardiaco

, oppure da con .

infarto

> della durata e forza dell’itto sovraccarico sistolico

 : da in caso di

ipertrofia ventricolare sx

o .

stenosi aortica ipertensione arteriosa

itto spostato al IV spazio intercostale sollevamento del diaframma ascite gravidanza

 : da , ,

meteorismo epato-splenomegalia

, .

itto spostato in basso, a sx

 : da o .

dilatazione del ventricolo sx insufficienza mitralica aortica

itto spostato a sx

 : .

dilatazione del ventricolo dx

Metodologia Clinica – Semeiotica Medica (Prof. Gianluigi Vendemiale) 28

itto spostato a dx o a sx per cause extracardiache spostamento del

 : con

versamento pleurico atelettasia polmonare

mediastino controlaterale aderenze pleuro-pericardiche

, con ,

fibrotorace

attrazione del mediastino

con .

itto apprezzabile al V spazio intercostale dx destrocardia isolata situs viscerum inversus

 : o .

pz in decubito supino osservatore sul lato dx del pz

PERCUSSIONE

La avviene con il e ,

consente di delimitare l’ e .

aia di ottusità relativa assoluta del cuore

Aia di Ottusità Relativa o grande aia cardiaca

La percussione dell’ ci da informazioni sulle

e avviene in varie fasi:

dimensioni del cuore sede dell’itto puntale

 palpazione

mediante la si individua la segnandola sulla parete toracica con

una matita dermografica.

delimitazione della cupola epatica percussione di intensità forte

 : si esegue una a livello degli

spazi intercostali di dx dall’alto in basso lungo la linea emiclaveare ponendo il dito

,

parallelamente alle coste percussione a livello del II e III spazio intercostale

; la evidenzia il

livello del IV o V spazio intercostale

, a un dovuto al

suono chiaro polmonare suono subottuso

al di sotto del quale c’è la

margine anteriore del polmone più sottile con .

cupola epatica suono ottuso

delimitazione del margine dx o acuto del cuore percussione di intensità media

 : si esegue una

dall’esterno verso l’interno nel II, III, IV e V spazio intercostale dx ponendo il dito

,

perpendicolarmente agli spazi intercostali parallelo al margine da delimitare

, . Il margine dx

del cuore è localizzato nel punto in cui si ha il cambiamento da suono chiaro polmonare a

margine dx decorre lungo la linea marginosternale dx forma con la linea

, cioè il e

subottuso

dell’ottusità epatica un angolo leggermente acuto o angolo epato-cardiaco di Ebstein.

delimitazione del margine sx o ottuso del cuore percussione sul II, III, IV e V

 : mediante la

spazio intercostale di sx dito disposto leggermente obliquo parallelo al margine da

, con , cioè

delimitare margine sx del cuore

. Il si trova nel punto in cui si ha il cambiamento del suono chiaro

decorre obliquamente dalla linea marginosternale sx fino all’itto

, cioè

polmonare a subottuso

della punta a livello del V spazio intercostale sx sulla linea emiclaveare .

Aia di ottusità assoluta del cuore

L’ o piccola aia cardiaca corrisponde alla proiezione sulla

piccola porzione di cuore non coperta dal margine anteriore del

parete toracica di quella

polmone sx percussione digito-digitale lieve

per cui mediante una si apprezza un suono ottuso

sx verso dx margine sx dell’aia di ottusità relativa

, procedendo da a partire dal .

assoluto pneumotorace sx enfisema

scomparsa dell’aia di ottusità assoluta

La può essere dovuta a o

polmonare espansione del margine polmonare sx va a coprire completamente il cuore

con che .

L’ coincidere con l’aia di ottusità relativa

ingrandimento dell’aia di fino a può

ottusità assoluta

aderenze pleuriche da pleurite versamento pericardico massivo

essere dovuto a oppure a .

pz in decubito supino esaminatore posto alla destra del pz

PALPAZIONE

La si esegue con il ed ,

iniziando dalla sede dell’itto confermare e completare i reperti valutati all’ispezione

per , cioè

sede e caratteri dell’itto della punta e soprattutto per valutare la .

presenza di fremiti e sfregamenti

Fremiti vibrazioni palpabili con mano a piatto sulla parete toracica anteriore

I sono delle , in

associati ai soffi cardiaci di intensità 4/6-6/6

genere sono .

stenosi aortica stenosi polmonare difetto del setto interventricolare

In caso di , e si apprezza un

insufficienza aortica focolaio

fremito sistolico. In caso di si può apprezzare un fremito sistolico sul

stenosi mitralica

aortico soffio sistolico

associato al . In caso di si apprezza un fremito diastolico

persistenza del

forte e palpabile sul focolaio puntale termina a ridosso del I tono

che . In caso di

dotto di Botallo sede sottoclaveare sx

si apprezza un fremito continuo in .

Sfregamenti pericardici rumori palmo della

palpazione

Gli sono valutabili mediante la con pericardite

mano sulla parete toracica anteriore mediante l’ auscultazione

o , in genere dovuti a

secca, fibrinosa reumatica TBC batterica reazione pericardica ad un IMA

di origine , , o

essudato scarso o molto denso fibrinoso sfregamenti

(pericardite epistenocardica), con , , in cui gli

frizione tra i 2 foglietti pericardici rugosi vibrazioni

sono dovuti alla generando delle o strofinii

stropicciamento dei capelli fra le dita rumore rude della raspa percepiti bene se

simili allo , al ,

si esercita una certa pressione sul torace con lo stetoscopio sfregamenti non sono in

. Gli

rapporto con i toni cardiaci più superficiali circoscritti discontinui

, rispetto ai fremiti sono , , ,

Metodologia Clinica – Semeiotica Medica (Prof. Gianluigi Vendemiale) 29

grossolani persistenti in apnea rispetto agli sfregamenti pleurici versamento

, . In caso di

pericardico allontanamento tra i 2 foglietti scomparsa degli sfregamenti

con si ha la .

focolai di ascoltazione

L’

AUSCULTAZIONE avviene mediante il fonendoscopio a livello dei

elettivi del cuore pz in decubito supino esaminatore posto sulla dx del pz

, con ed .

Focolai Elettivi di Auscultazione delle Valvole Cardiache non

Dobbiamo ricordare che i

corrispondono alle aree di proiezione degli osti valvolari sulla parete toracica anteriore :

V spazio intercostale sx 1 cm all’interno della linea emiclaveare

 focolaio valvola mitrale: , ,

focolaio puntale

coincide con l’itto cardiaco

cioè per cui viene detto .

V spazio intercostale dx tra il 4° inferiore della linea margino-

 focolaio valvola tricuspide:

sternale dx punto di inserzione della V costa sul corpo dello sterno

e il .

2° spazio intercostale sx lungo la linea marginosternale sx

 focolaio valvola polmonare: ed è

l’unico focolaio che corrisponde alla proiezione anatomica sulla parete toracica.

II spazio intercostale dx lungo la linea marginosternale dx

 focolaio valvola aortica: .

III spazio intercostale sx linea margino-sternale

 punto di Erb, focolaio accessorio aortico: sulla .

focolai di auscultazione della valvola mitrale e tricuspide corrispondono al I tono focolai

I , mentre i

della valvola aortica e polmonare corrispondono al II tono e sono detti focolai della base.

TONI CARDIACI rumori di origine valvolare chiusura e apertura dei lembi

I sono dovuti alla

valvolari durante il Ciclo Cardiaco che è caratterizzato da 4 fasi:

 Diastole o fase di riempimento ventricolare: comprende 3 fasi intermedie, cioè:

P intraventricolare è < alla P atriale

– : la

protodiastole o fase di riempimento rapido ventricolare apertura delle valvole AV

ventricoli in questa fase sono vuoti

perché i , con conseguente (mitrale e

rapido afflusso di sangue nei ventricoli

tricuspide) e .

– o .

mesodiastole fase di riempimento ventricolare lento ulteriore accelerazione del flusso

– con che favorisce un

telediastole o presistole contrazione atriale

di sangue fino al completo riempimento dei ventricoli a cui segue la .

chiusura delle valvole AV

valvole AV e

 Sistole o fase di contrazione isovolumetrica dei ventricoli: inizialmente le

semilunari sono chiuse rapido > delle P intraventricolari fino a 20-30 mmHg

con conseguente

nel ventricolo dx e 120-150 mmHg nel ventricolo sx . P intraventricolare è > alla P aortica e

 Eiezione o contrazione isotonica ventricolare: la

polmonare espulsione del sangue dal

con conseguente ,

apertura delle valvole semilunari

ventricolo sx all’aorta e dal ventricolo dx alla arteria polmonare caduta della P

,

chiusura delle valvole semilunari

intraventriocolare e . P intraventricolare < P atriale

 Rilasciamento isovolumetrico dei ventricoli con e apertura

inizia un nuovo ciclo

, per cui .

delle valvole AV

I Tono

Il (tono sistolico) si deve alla , cioè è

chiusura delle valvole AV sincrono con la sistole o

2 componenti in

(“TUM”) per cui è costituito da

contrazione isovolumetrica dei ventricoli

componente mitralica tricuspidale

successione precede di 0,12” il polso

, cioè la (M1) e (T1),

radiale più intenso del II tono durata pari a 0.08-0,15” componente mitralica si

, è ed ha una : la

ausculta sul focolaio mitralico si trasmette a tutto il precordio intensa, ampia, ad

e perché è

elevata frequenza componente tricuspidale ausculta sul focolaio tricuspidale

, mentre la si ed è

meno intensa, ampia e frequente .

II Tono all’

Il (tono diastolico) si deve alla o

chiusura delle valvole semilunari inizio della diastole

ausculta sui focolai della base II

(“TA”), si , infatti, il

rilasciamento isovolumetrico ventricolare

componente aortica

tono focolaio aortico propaga sugli altri

è costituito da una (A2) sul e si

componente polmonare

focolai focolaio polmonare meno intensa si propaga al

e una (P2) sul , che

mesocardio e area tricuspidale .

Piccola Pausa silenzio sistolico intervallo che separa il I dal II tono corrisponde alla

è l’

La o ,

Grande Pausa

sistole con eiezione del sangue dai ventricoli nei grossi vasi , mentre la o

silenzio diastolico intervallo che separa il II dal I tono del battito successivo corrisponde

è l’ ,

alla diastole con riempimento ventricolare .

III tono

Il corrisponde alla , si manifesta

protodiastole o fase di riempimento ventricolare rapido

subito dopo il II tono vibrazioni a bassa frequenza

ma essendo costituito da è difficile da

Metodologia Clinica – Semeiotica Medica (Prof. Gianluigi Vendemiale) 30

auscultare in condizioni normali mentre si apprezza bene in tutte quelle situazioni che determinano

insufficienza mitralica insufficienza aortica difetto del setto

iperafflusso AV come nell’ , ,

interventricolare difetto del setto interatriale persistenza del dotto arterioso di Botallo IMA

, , , ...

IV tono o tono atriale tono telediastolico

segue il III tono e precede il I tono

Il , per cui è un ,

brusca accelerazione del flusso AV si ausculta a livello della

dovuto alla e ,

contrazione atriale stenosi aortica stenosi

punta rumore ottuso debole breve

come un , , , soprattutto in caso di ,

polmonare serrata cardiopatia ipertensiva IMA angina pectoris miocardiopatie miocarditi

, , , , , ,

ipertensione polmonare primitiva o secondaria

.

ascoltazione dei toni cardiaci contemporaneamente palpazione del polso

L’ deve avvenire alla

radiale I tono si apprezza contemporaneamente al battito del polso

considerando che il in modo

stabilire facilmente la successione dei toni invitando il pz a rimanere per qualche secondo

da ,

in apnea respiratoria migliore valutazione dei rumori cardiaci

per consentire una .

Modificazioni dei toni cardiaci riguardano l’

Le , , e .

intensità timbro numero ritmo

Tra le abbiamo:

Modificazioni del I Tono stenosi tricuspidale accentuazione

 > di intensità del I tono tipica della e con

stenosi mitralica

del I tono sul focolaio mitralico e tricuspidale lembi valvolari rigidi, sclerotici e calcificati

, da ,

timbro secco ligneo

con , quasi . insufficienza mitralica infarto del miocardio insufficienza cardiaca

 < di intensità del I tono da , ,

deficit della capacità di contrazione del cuore urto più debole degli apparati valvolari

con e ,

I tono di intensità uguale o inferiore a quella del II tono toni cardiaci sordi

con , per cui avremo

parafonia

ed ovattati meno frequenti

, , per cui si parla di .

chiusura delle valvole AV non contemporanea

 sdoppiamento del I tono: si deve ad una ,

sforzi fisici

apprezzabile sul focolaio mitralico e tricuspidale , può essere fisiologico in caso di

blocco di branca dx blocco di

ritardo di attivazione del ventricolo dx

oppure patologico da con ,

branca sx stenosi mitralica

ritardo di attivazione del ventricolo sx ritardo di chiusura

con , con

stenosi tricuspidale

della mitrale ritardo di chiusura della tricuspide

, con .

Tra le abbiamo:

Modificazioni del II tono ipertensione arteriosa maggiore

 > di intensità del II tono sul focolaio aortico in caso di con

aortite

urto di chiusura delle valvole semilunari aortiche sclerosi delle valvole semilunari

, con

II tono metallico, rinforzato

(segno di Allbutt), fino a generare un .

ipertensione polmonare primitiva

 dell’

> di intensità del II tono sul focolaio polmonare tipica o

secondaria stenosi mitralica bronchite cronica ostruttiva con enfisema

a , ...

insufficienza aortica grave stenosi aortica serrata

 < di intensità del II tono sul focolaio aortico: , .

stenosi valvola polmonare tetralogia di Fallot

 < di intensità del II tono sul focolaio polmonare: , .

versamento pericardico o

 < di intensità del I e II tono su tutti i focolai di ascoltazione da

pleurico enfisema polmonare allontanamento del cuore dalla parete toracica

, con per

interposizione del parenchima polmonare .

 sdoppiamento del II tono: più frequente dello sdoppiamento del I tono, può essere fisiologico

auscultabile sul focolaio polmonare inspirazione forzata > ritorno sangue venoso

in caso di con

al cuore e patologico dovuto a:

scompenso ventricolare sx difetto del setto atriale sovraccarico

− e (pervio) caratterizzati da

ventricolare dx con (non varia col respiro).

sdoppiamento fisso del II tono

stenosi polmonare blocco di branca dx

− e con da

sdoppiamento del II tono ampio e persistente

ritardo di chiusura della valvola polmonare .

insufficienza mitralica chiusura anticipata della valvola

− con da

sdoppiamento del II tono ampio

aortica

.

stenosi aortica insufficienza aortica grave blocco branca sx

− , , con in cui

sdoppiamento paradosso

componente P2 precede la A2 prolungamento dell’eiezione ventricolare sx

la per .

ipertensione polmonare P2 aumentata

− con con .

sdoppiamento stretto

Ritmo di Galoppo aggiunta di un tono ritmo a 3 tempi

si verifica quando si ha l’

Il con , simile al

rumore prodotto sulla strada dagli zoccoli di un cavallo , distinto in galoppo ventricolare o

(III tono) e (IV tono).

protodiastolico galoppo atriale o presistolico

Metodologia Clinica – Semeiotica Medica (Prof. Gianluigi Vendemiale) 31

Il galoppo ventricolare o protodiastolico (fisiologico nel bambino) si apprezza durante la

cade 0,10 sec

con che

protodiastole o fase di riempimento rapido ventricolare comparsa del III tono

dopo il II tono sordo a tonalità bassa focolaio della mitrale decubito laterale sx

, , , sul in (TUM-

scompenso cardiaco sovraccarico del volume ventricolare

TA-TU), soprattutto in caso di e/o .

> della

Il galoppo atriale o presistolico si verifica in quelle situazioni che determinano un

resistenza al riempimento ventricolare dopo la contrazione atriale con che

comparsa del IV tono

precede il I tono tonalità bassa galoppo atriale prevale a sx

, a , (TU-TUM-TA). Il (IV tono sx) in

cardiopatia ischemica stenosi aortica apprezzabile meglio all’apice

caso di (malattia coronarica) e , ipertensione

in decubito laterale sx galoppo atriale prevale a dx

, mentre il (IV tono dx) in caso di

polmonare e cuore polmonare cronico stenosi valvola polmonare apprezzabile meglio sul

, ,

margine sternale sx inferiore accentua con l’inspirazione

e si .

Si parla di ritmo di galoppo a 4 tempi o ritmo di treno quando il (TUM-

III e IV tono coesistono

cardiopatia severa

TUM TUM-TUM) come in caso di , mentre si parla di galoppo di somma o

cardiopatia severa con

mesosistolico quando si ha la come in caso di

fusione tra III e IV tono

frequenza cardiaca elevata accorciamento della durata della diastole fasi di riempimento

e con

rapido ventricolare e di contrazione atriale che coincidono

.

Variazioni del Timbro dei toni cardiaci

Le sono rappresentate da:

tono metallico sclerosi valvolare

 : .

tono ligneo stenosi mitralica

 : .

tono parafonico cupo ovattato profondo insufficienza ventricolare dx e sx

 : , , , dovuto a .

SOFFI CARDIACI rumori modificazione del flusso di sangue da laminare a

I sono dovuti alla

turbolento differenziano dai toni cardiaci

che si perchè sono e di .

più frequenti maggiore durata

bisogna valutare l’

In presenza di un soffio cardiaco , , ,

intensità timbro cronologia focolaio elettivo di

.

auscultazione e propagazione soffi in 6 gradi

Per quanto riguarda l’ abbiamo la Scala di Levine con distinzione dei :

Intensità

soffio I grado, intensità 1/6 debolissimo difficile da auscultare

─ : , .

soffio II grado, intensità 2/6 debole appena percettibile sottoforma di un fruscio

─ : , .

soffio III grado, intensità 3/6 moderato

─ : .

soffio IV grado, intensità 4/6 forte decisamente patologico associato ad un fremito

─ : , , .

soffio V grado, intensità 5/6 molto forte associato ad un fremito

─ : , ,

soffio VI grado, intensità 6/6 fortissimo apprezzabile anche senza fonendoscopio a distanza

─ : ,

dal torace associato ad un fremito

a grido d’anatra

, detto , .

soffio

Il dei soffi cardiaci può essere:

Timbro

soffio dolce rigurgito della mitrale o tricuspide

– da , difficile da apprezzare.

soffio aspro, raspante apprezzabile alla palpazione sotto forma di fremiti

– .

soffio metallico vibrazione di una corda tendinea o di un lembo valvolare

– : in genere dovuto alla

sclerotico o calcificato prolasso della valvola mitrale

, oppure a .

Per quanto riguarda la si fa una distinzione tra e :

Cronologia soffi sistolici diastolici

Soffio Sistolico apprezza tra il I e II tono piccola pausa dopo la chiusura delle

Il si , nella ,

soffio olosistolico

valvole AV inizia con il battito del polso radiale occupa tutta la

cioè , detto se

protosistolico mesosistolico

durata della sistole occupa la prima parte della sistole occupa

, se , se

telesistolico

la parte intermedia della sistole occupa la parte terminale della sistole

, se .

Soffio Diastolico apprezza tra il II e I tono della sistole successiva dopo la chiusura delle

Il si ,

soffio olodiastolico

valvole semilunari precede il battito del polso radiale occupa

cioè , detto se

protodiastolico

tutta la durata della diastole occupa la prima parte della diastole

, se ,

mesodiastolico telediastolico o presistolico

occupa la parte intermedia della diastole occupa

se , se

la parte terminale della diastole .

Per quanto riguarda i e la si fa una

Focolai Elettivi di Auscultazione Propagazione dei soffi

distinzione tra , , e .

soffio mitralico tricuspidale aortico polmonare

SOFFIO MITRALICO SISTOLICO cardiopatie

è tipico dell’

Il dovuta a

Insufficienza Mitralica

congenite acquisite natura reumatica prolasso della mitrale IMA …, caratterizzata da:

o di , ,

Metodologia Clinica – Semeiotica Medica (Prof. Gianluigi Vendemiale) 32

valvola

 soffio da rigurgito dovuto al perché, essendo la

reflusso o flusso retrogrado del sangue

mitralica insufficiente durante la sistole il sangue ritorna ad alta P dal ventricolo sx all’atrio

,

sx vibrazione dei lembi valvolari

provocando la con soffio olosistolico con rinforzo proto-

più intenso nella fase di massima eiezione ventricolare

mesosistolico cioè che si propaga verso il

e cioè nel senso della corrente che lo genera.

focolaio polmonare ascella sx

click o schiocchi di chiusura e apertura della mitrale alterazioni sclerotiche dei lembi valvolari

 da .

sdoppiamento II tono, accentuazione componente polmonare II tono ipertensione polmonare

 .

da

III tono udibile ritmo di galoppo fusione del III e IV tono

 , da .

ipertrofia ventricolare sx sovraccarico di volume itto della

 percussione

da valutabile alla con

punta spostato in basso e a sx onde T negative sottoslivellamento del tratto

all’

ECG

, con con

ST ingrandimento dell’atrio sx

all’ che evidenzia anche l’

Ecocardiografia

e soprattutto .

dispnea prima

l’insufficienza

Clinico

Dal punto di vista mitralica si manifesta dopo molti anni con

da sforzo e poi a riposo astenia da < perfusione periferica cardiopalmo da fibrillazione atriale

, , ,

extrasistoli ventricolari scompenso cardiaco

fino a ed edema polmonare acuto o cronico.

SOFFIO MITRALICO DIASTOLICO vizio

Il è tipico della , che rappresenta il

Stenosi Mitralica

natura congenita reumatica trombotica endocardite

valvolare più frequente , di , (RAA), oppure da

mixoma atriale

o (tumore atrio sx) caratterizzata da: restringimento dell’ostio

 soffio da eiezione cioè da poiché, a causa del

flusso anterogrado

mitralico, il sangue ha difficoltà a passare dall’atrio sx al ventricolo sx durante la diastole o

soffio di media

riempimento ventricolare sx vibrazione dei lembi valvolari

con e comparsa di un

intensità carattere aspirativo

con , olodiastolico con rinforzo protodiastolico e presistolico in

accelerazione del flusso ematico AV attraverso la valvola ristretta durante la

seguito all’

diastole riempimento ventricolare contrazione atriale spiccata

in seguito al e alla con tipico

– – – TATA’).

(rullare di tamburo: VRUM VUM TUM

rullio presistolico

click di chiusura click di apertura della mitrale

rinforzo del I tono sclerosi e

 con e in seguito a

calcificazione della valvola soffio

a cui segue il .

> P atriale sx ipertrofia o dilatazione atrio sx fibrillazione atriale

 responsabile di a rischio di con

> P

distacco di emboli dall’auricola sx durante la contrazione atriale ictus cerebrale

e , inoltre

polmonare trasudazione di plasma negli alveoli e interstizio polmonare

con (congestione

ipertensione polmonare scompenso cardiaco dx edema polmonare edemi

polmonare) fino a e con ,

declivi ascite epatomegalia astenia

, , ,

ipertensione polmonare soffio sistolico sul focolaio polmonare sdoppiamento del II tono

 con , e

accentuazione della componente polmonare del II tono ipertrofia ventricolare dx all’

ECG

, valutabile

deviazione a dx dell’asse QRS Ecocardiografia

con ed .

facies mitralica fasi avanzate e severe della stenosi cianosi localizzata

 : si osserva nelle , con

agli zigomi, naso, labbra e mento circondata da pallore

, . dispnea

Clinico

Dal punto di vista il sintomo più significativo della stenosi mitralica è la da

tosse cronica emottisi

congestione polmonare rottura dei vasi in corso di

, associato a ed da

rantoli scompenso cardiaco dx

fibrillazione atriale e , fino a .

SOFFIO TRICUSPIDALE SISTOLICO è tipico dell’

Il con soffio da

Insufficienza Tricuspidale

valvola tricuspidale insufficiente durante la sistole reflusso

rigurgito perché, essendo la , si ha il click di

di sangue dal ventricolo dx all’atrio dx

, con associato a

soffio di debole-media intensità

chiusura apertura della tricuspide onda di rigurgito si ripercuote sulla vena giugulare

, mentre l’

e

turgore vena cava inferiore sbocca nell’atrio dx vene sovraepatiche

con e sulla che , fino alle

fegato da stasi pulsante in sistole polso

determinando col passare del tempo , , per cui si parla di

epatico ipertrofia ventricolo dx atrio dx

. Inoltre, si ha e .

SOFFIO TRICUSPIDALE DIASTOLICO

Il si deve a , valvulopatia rara, con

Stenosi Tricuspidale

soffio da eiezione diastolico con rinforzo presistolico, associato a ,

turgore delle vene giugulari

, .

fegato da stasi ad insorgenza precoce ipertrofia atrio dx

SOFFIO AORTICO SISTOLICO

Il è tipico della con soffio olosistolico da

Stenosi Aortica

valvola aortica ristretta sangue ha difficoltà a defluire dal

eiezione poiché, essendo la , il

ventricolo sx all’aorta notevole > P intraventricolare sx vibrazioni dei lembi valvolari

con , con

Metodologia Clinica – Semeiotica Medica (Prof. Gianluigi Vendemiale) 33


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AUTORE

kalamaj

PUBBLICATO

+1 anno fa


DESCRIZIONE APPUNTO

Appunti di Metodologia clinica e semeiotica medica sull'Anamnesi: componenti e conduzione, dati anamnestici particolari: diuresi, minzione, febbre, edema, sete, fame, prurito, sospiro, vertigini, astenia, starnuto, sbadiglio, dolore e vie del dolore; l'esame obiettivo generale, Facies, costituzione, statura, stato di nutrizione, peso (magrezza, obesità), decubito, stazione eretta e deambulazione (andatura), sensorio. L'esame obiettivo e semeiologia apparato linfoghiandolare
Stazioni linfoghiandolari superficiali e profonde. L' esame obiettivo e semeiotica dell’apparato respiratorio. Linee delimitazioni e regioni. Ispezione, palpazione, percussione e auscultazione. Versamenti pleurici, broncopolmoniti. Esame obiettivo e semeiotica dell’apparato cardiovascolare, itto cardiaco in condizioni normali e patologiche. Fremiti e sfregamenti. La percussione: delimitazione della grande e piccola aia. Focolai di ascoltazione e aree di ascoltazione. I toni cardiaci in condizioni normali e patologiche. I ritmi di galoppo. Lo sdoppiamento del I e II tono. Timbro dei toni. La parafonia. I soffi cardiaci. I polsi. Esame obiettivo e semeiologia dei vizi valvolari e dell’insufficienza ventricolare sinistra e destra. L'esame obiettivo e semiologia dell’addome. I quadranti dell’addome. Sedi di elezione del dolore degli organi addominali. Palpazione e percussione del fegato. Palpazione e percussione della milza. Palpazione dei reni e punti dolorosi renali e ureterali. Segni e sintomi indicativi di condizioni patologiche digestive. L'esame obiettivo e semiologia del sistema nervoso centrale e periferico. Mobilità piramidale: deficit della motilità volontaria da lesioni del I e II motoneurone. Esame obiettivo della motilità volontaria. Sindromi da emisezioni midollari. Sistema extrapiramidale: la motilità automatica, disturbi del tono muscolare, le discinesie, valutazione semeiologica del Morbo di Parkinson. Valutazione semeiologica dell’atassia cerebellare. Esame delle forme di sensibilità. Disturbi della sensibilità. Esame obiettivo e semiologia della lesione dei nervi cranici.


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia (a ciclo unico - 6 anni)
SSD:
Università: Foggia - Unifg
A.A.: 2012-2013

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher kalamaj di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Metodologia Clinica e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Foggia - Unifg o del prof Vendemiale Gianluigi.

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