Sclerosi laterale amiotrofica

Malattia di Kennedy (atrofia spino-bulbare legata al cromosoma X)

Varianti della SLA:

• Paralisi bulbare progressiva
• Sclerosi laterale primaria
• Atrofia muscolare progressiva

SCLEROSI LATERALE AMIOTROFICA (SLA)

La SLA è una drammatica malattia dell'età adulta caratterizzata dalla degenerazione progressiva dei motoneuroni sia centrali (corticali) che periferici (dei nuclei dei nervi cranici e delle corna anteriori del midollo spinale).

La SLA rappresenta la malattia del motoneurone più comune nell'età adulta.

Il primo caso fu descritto da Bell nel 1830, poi la prima definizione della malattia fu data da Charcot nel 1869: "sclerosi laterale" perché all'autopsia si vedeva la degenerazione del cordone laterale del midollo spinale, "amiotrofica" perché clinicamente era caratterizzata da debolezza ed atrofia dei muscoli scheletrici.

Epidemiologia della SLA:

incidenza: 2 – 2,5 casi su 100.000 abitanti

all'anno prevalenza: 3-8 casi su 100.000 abitanti (il fatto che incidenza e prevalenza siano così vicine nei numeri indica che il decorso è inesorabile) L'incidenza e la prevalenza della SLA sono più o meno uguali in tutti i paesi occidentali; leggermente colpiti più i maschi che le femmine. Età media di esordio: 57-63 anni, la prevalenza aumenta con l'età (dopo i 74 anni). Tuttavia, ci sono alcune fasce di popolazione in cui è particolarmente frequente la SLA ad esordio precoce: ad esempio, nei calciatori c'è una prevalenza 8 volte superiore rispetto alla popolazione generale con esordio medio a 43 anni. La SLA è causa di una morte ogni 700-800 circa. Patogenesi della SLA: nel 90% dei casi la SLA è sporadica, nel 10% dei casi ereditaria. Studiando le forme di SLA eredofamiliari si sono identificati sempre più geni coinvolti: il primo ad essere identificato fu il gene della SOD1 (superossido-dismutasi) checome sappiamo è un gene che codifica per l'enzima "scavenger" deiradicali liberi. Si è visto che la mancanza della superossido-dismutasi a livello dei motoneuroni provoca un aumento dello stressossidativo, che si traduce in un'aumentata sensibilità all'effetto tossico che il glutammato esercita sulle cellule nervose: quindi i motoneuroni vanno incontro ad apoptosi. Tuttavia il gene della SOD1 è responsabile soltanto del 20% dei casi di SLA eredofamiliare e questi a loro volta sono solo il 10% di tutti i casi di malattia, per cui non possiamo proprio dire di averci capito molto per ora su questa tremenda malattia. Esordio clinico della SLA: in media a 57-63 anni con ipostenia a carattere progressivo, che si estende nelle varie regioni muscolari. Decorso: solitamente conduce alla morte in 3-5 anni, possibili varianti a decorso più lento. Sintomatologia d'esordio della SLA: esordio asimmetrico agli arti, 2/3 dei casi: esordio con

1/3 dei casi: apnee notturne, insufficienza respiratoria.

Raramente: Quadro Clinico della SLA:

Sintomi del II° MN bulbare + Sintomi del II° MN spinale + Sintomi del I° MN

Disartria debolezza con atrofia muscolare spasticità (=...)

Disfagia fascicolazioni aumento dei riflessi o.t.

Atrofia linguale segno di Babinski + fascicolazioni linguali

Debolezza senza atrofia scialorrea (5-10% dei casi)

Associazione con demenza fronto-temporale.

I sintomi bulbari rappresentano i sintomi d'esordio in circa 1/3 dei casi di SLA, specialmente nelle donne in età post-menopausale e nei calciatori.

Talvolta (raramente) la malattia interessa solo i motoneuroni bulbari e non quelli spinali, configurando il quadro di una paralisi bulbare progressiva.

I segni e sintomi da II° motoneurone possono essere focali, multifocali o diffusi: spesso l'esordio è focale e asimmetrico (es. atrofia dei muscoli interossei di una mano) e può venire confuso con

unaradicolopatia o con una neuropatia da entrapment del nervo ulnare: la mancanza di alterazioni della componente sensitiva e l'aumento dei riflessi osteotendinei sono comunque segni che rendono poco probabili queste due alternative. La diagnosi differenziale si fa con l'EMG e con la RM. Le fascicolazioni (= rapide contrazioni "vermicolari" di muscoli sofferenti per la denervazione, rilevabili sottopelle, corrispondenti a fibrillazioni elettromiografiche) sono frequenti ma spesso non avvertite dai pazienti. In una minoranza di pazienti con SLA l'interessamento riguarda solo il II° motoneurone e non il I° (si parla di atrofia muscolare progressiva); altri rari casi sono "benigni" con sintomatologia che rimane confinata ad un arto oppure solo a due arti superiori o inferiori. La debolezza dovuta a sofferenza del I° motoneurone (corticale) si differenzia da quella dovuta a sofferenza del II° perché non è necessariamente associata

malattia. In questi casi, la diagnosi differenziale può essere fatta con la paraparesi spastica ereditaria. La terapia per l'atrofia muscolare dipende dalla causa sottostante e può includere farmaci per ridurre la spasticità, terapia fisica per mantenere la mobilità e la forza muscolare, e interventi chirurgici per correggere deformità o migliorare la funzionalità. È importante sottolineare che l'atrofia muscolare è una condizione cronica e progressiva, quindi il trattamento mira principalmente a gestire i sintomi e a migliorare la qualità di vita del paziente. La prognosi dipende dalla gravità della malattia e dalla risposta al trattamento.malattia: in questo caso si parla di sclerosilaterale primaria, associata a segni bulbari. Circa il 5-10% dei pazienti con SLA presenta una demenza fronto-temporale, circa il 30% presenta alterazioni cognitive più moderate. Criteri diagnostici di El Escorial rivisti per la diagnosi di SLA: La diagnosi di SLA richiede: - la presenza di segni di degenerazione del II° motoneurone (clinici, neurofisiologici, neuropatologici) in una o più regioni (cervicale, toracica, lombare, sacrale); - segni di degenerazione del I° motoneurone (anamnestica o clinica) in una o più regioni; - segni e sintomi di progressione nella stessa regione o in altre regioni; - l'assenza di evidenza neurofisiologica o neuropatologica di altri processi che possano spiegare i segni clinici; - evidenza neuroradiologica di altri processi patologici che possano spiegare i segni clinici e neurofisiologici osservati. Questi criteri secondo la Piacentini sono molto precisi ma un po' troppo.

restrittivi.

Sintomi ASSENTI nella SLA: ci sono delle alterazioni che sono praticamente incompatibili con la diagnosi di SLA, e sono disturbi sensitivi, disturbi sfinterici, disfunzioni del sistema nervoso autonomo, disturbi visivi, oftalmoplegia, disturbi del movimento di tipo cerebellare, disturbi del movimento di tipo extrapiramidale, demenza tipo Alzheimer.

Diagnosi differenziale:

• con malattie del II° motoneurone (es. SMA): segni clinici / radiologici di interessamento anche del I° motoneurone
• con sclerosi laterale primaria: segni clinici di interessamento anche del II° motoneurone
• con neuropatia motoria da blocchi di conduzione: EMG (quadri caratteristici diversi)
• miopatie infiammatorie: biopsia muscolare
• sindromi miasteniche: EMG (test di Desmedt), ricerca anticorpi
• siringomielia: RM
• mielopatia cervicale: RM
• neuroborrelliosi: esame del liquor
• HIV: test

Indagini diagnostiche:

• Esami ematochimici: VES, pCr, emocromo, ALT, AST, LDH, TSH, vitamina B12, folati, elettroforesi delle proteine sieriche, immunoelettroforesi,

presenza indica una degenerazione dei motoneuroni. L'EMG può anche rilevare una riduzione dell'attività motoria volontaria e una diminuzione dei potenziali di unità motorie. Gli studi di conduzione nervosa possono mostrare una riduzione della velocità di conduzione e una diminuzione dell'ampiezza dei potenziali di azione. La biopsia muscolare può rivelare segni di atrofia e degenerazione delle fibre muscolari. I dosaggi urinari di mercurio, piombo e arsenico possono essere utili per escludere l'esposizione a sostanze tossiche che possono causare sintomi simili alla SLA. Gli esami sierologici per Borrellia burgdorferi e HIV possono essere utili per escludere altre cause di sintomi neurologici. Gli autoanticorpi anti-Hu, anti-MAG, anti-AchR e anti-MUSK possono essere rilevati nel sangue e possono essere utili per escludere altre malattie autoimmuni. La RM dell'encefalo e del midollo spinale può mostrare segni di atrofia e degenerazione dei motoneuroni. L'esame del liquor può rilevare anomalie nella proteinorrachia, glicorrachia e citologia, e l'isoelettrofocusing può rilevare bande oligoclonali che sono indicative di infiammazione nel sistema nervoso centrale. Gli esami neurofisiologici, come i potenziali evocati sensitivi e motori, possono essere utili per valutare la funzione dei nervi e dei muscoli. La diagnostica reumatologica può includere il dosaggio degli anticorpi ANA, FR e anti-DNA per escludere malattie autoimmuni.

Assenza può far sorgere un dubbio diagnostico, ma comunque non preclude la diagnosi di SLA.

I potenziali di fascicolazione si ritrovano anche in soggetti normali, ma vi sono delle differenze:

• Fascicolazioni benigne nella SLA
• Intermittenti (limitate ad alcune sedi) diffuse e profuse, spesso associate a crampi
• Escursione clinica più piccola escursione clinica evidente
• Potenziali semplici, stabili, di forma costante potenziali complessi, instabili, incostanti, "va e vieni"
• Favorite da caffeina, tabacco, esercizio fisico sempre associate a denervazione motoria