Sclerosi multipla

IN PASSATO

il percorso diagnostico era piuttosto complesso, nel senso che per avere la certezza

della malattia si doveva aspettare la definizione clinica della patologia.

La SM clinicamente definita (SMCD)

era quella SM in cui il paziente aveva avuto almeno due ricadute, espressione

di un danno in aree differenti del SN.

Prima di questa SMCD si avevano dei livelli di SM probabile o possibile con margine

di incertezza diagnostica che venivano raggiunte attraverso degli esami strumentali,

come la risonanza, ed esami di laboratorio, quali il liquor.

Nel paziente monosintomatico al primo episodio, avere una certezza diagnostica di

SM è più problematico, e fino al 2001 si poteva partire da una diagnosi di probabilità

per poi arrivare a una certezza diagnostica (sclerosi multipla clinicamente definita)

soltanto quando il paziente presentava oltre ai segni strumentali anche

l’evidenza clinica di una seconda ricaduta che interessasse un’area differente

del sistema nervoso rispetto a quella dell’esordio (condizione necessaria alla

dimostrazione della multifocalità del processo). Una seconda ricaduta era

dunque necessaria all’inizio della terapia.

Si parlava di SM con supporto di laboratorio (SMDSL): pur non essendo la malattia

definita clinicamente, il paziente presentava delle evidenze liquorali che potevano

supportare la diagnosi. Questo portava a delle chance terapeutiche elevate, soprattutto

nelle prime fasi di malattia.

DAL 2001 si sa

che più precocemente si tratta la malattia, maggiori sono le possibilità di modificare

la storia naturale della stessa, rallentando l’evoluzione dalla fase di remissioni (SM-

RR) alla fase secondaria progressiva (SM-SP). Quest’ultima nei primi 5-10 anni di

malattia interessa solo il 10% dei pazienti, mentre dopo 10-15 anni interessa la

stragrande maggioranza dei pazienti.

Quella del danno assonale è una fase per la quale le strategie terapeutiche sono

piuttosto fallimentari. Da qui la necessità di arrivare ad una diagnosi precoce già a

livello della CIS, cosa che fino a 10 anni fa era praticamente impensabile.

Per questi motivi, all’evidenza clinica del paziente si sono aggiunti degli esami come

l’esame del liquor, già usato in passato per migliorare il livello diagnostico della

malattia, e la risonanza magnetica, strumento che consente di arrivare ad una diagnosi

precoce. 14

Negli ultimi 9 anni studi di risonanza hanno portato ad una revisione dei criteri

diagnostici internazionali della SM per cui attualmente ci si avvale dei criteri di Mc

Donald:

in pratica anziché aspettare una seconda ricaduta, si esegue una risonanza

all’esordio e poi un follow-up strumentale di 3 o 6 mesi (attualmente

addirittura anche di un solo mese) per avere una evidenza della comparsa di

nuove aree di demielinizzazione evidenti alla risonanza o la comparsa di una

presa di contrasto di lesioni già precedentemente evidenziate (la presa di

contrasto è una rottura della barriera emato-encefalica che indica che

l’infiammazione è ancora attiva. Al termine del processo flogistico la barriera

viene ricostruita).

Esistono infatti dei criteri, definiti criteri di Mc Donald (dal nome del ricercatore che

li ha definiti), grazie ai quali è possibile arrivare ad una definizione diagnostica.

I criteri di Mc Donald

CRITERI DEL 2010

Sono invece del 2010 dei nuovi ulteriori criteri che hanno affinato quelli di Mc

Donald del 2001, che portano alla definizione diagnostica della malattia senza

aspettare ulteriori follow-up.

RISONANZA MAGNETICA

La RM è l’esame più importante per questa malattia.

La demielinizzazione, infatti,

può essere clinicamente silente, 15

nel senso che si possono creare dei focolai di demielinizzazione che non hanno

determinazione clinica, non determinano l’insorgenza di sintomi.

Questo probabilmente può essere spiegato dal fatto che siano state interessate

delle aree non funzionalmente importanti: il danno è stato riparato in modo

repentino senza portare ad un rallentamento significativo del segnale e quindi

alla comparsa dei sintomi. Ciò si verifica nella stragrande maggioranza dei

pazienti.

È dunque possibile che un paziente con un unico sintomo (es. parestesia o formicolio ad un arto)

che, da un punto di vista clinico, sembra presentare un danno della via sensitiva, in realtà abbia un

interessamento di altre aree funzionali (tronco, encefalo, cervelletto o midollo) che non hanno dato

o non stanno dando vita a sintomi neurologici.

Il danno può, in questo caso, essere evidenziato da un esame di RM, usando delle adeguate

sequenze (es. T2 o densità protonica) che mostrano come più aree della sostanza bianca siano state

colpite da questo processo di demielinizzazione.

Ciò si manifesta come un’area di alterato segnale della sostanza bianca (placche, aree

iperintense rotondeggianti), che hanno una distribuzione delle alterazioni

caratteristiche, ossia tendono a distribuirsi prevalentemente a livello:

peri-ventricolare

 peri-calloso, intorno al corpo calloso

 iuxta-corticale (fibre U)

 infra-tentoriale



Il soddisfacimento di questi criteri (forma, dimensione, sede dell’area di

demielinizzazione) è importante per la definizione radiologica della malattia.

Anche nel midollo l’alterazione del segnale, suggestiva di demielinizzazione su base

infiammatoria e quindi di SM, deve soddisfare determinati criteri:

nella maggior parte dei casi, l’area di iperintensità non interessa l’intera

- sezione del midollo ma prevale nella parte posteriore coinvolgendo soprattutto

i cordoni posteriori del midollo,

non si deve estendere oltre i due metameri, intesi come corpi vertebrali.

-

Un altro aspetto importante dell’esame di RM, a livello encefalico e midollare, è

l’introduzione del mezzo di contrasto:

una risonanza standard, basale, viene fatta nelle sequenze T2 (densità

protonica) o FLAIR (sequenza importante perché rende il liquor nero

consentendo una migliore visione delle aree peri-ventricolari che altrimenti si

confonderebbero con il segnale del liquor).

Altra informazione è data dall’assorbimento del mezzo di contrasto, il Gadolinio

(sequenza T1 o post-Gadolinio),

perché nel momento di infiammazione recente si ha un’alterazione della

barriera emato-encefalica che consente al mezzo di contrasto di attraversarla e

di depositarsi in quelle aree di demielinizzazione ancora attive, dove il focolaio

di infiammazione è ancora presente. 16

Questo fornisce un’indicazione temporale su quelle che sono le lesioni vecchie,

esito di un processo di demielinizzazione ormai passato e quelle che sono le

infiammazioni di recente insorgenza.

La RM è importante perché l’indicazione dell’interessamento di aree differenti del

SN (via piramidale, tronco o midollo) informa sulla presenza di una disseminazione

spaziale del processo infiammatorio.

L’evidenza di nuove lesioni, come aree impregnanti di mezzo di contrasto,

indice di un’evoluzione temporale tra vecchie lesioni e nuove lesioni, consente

oggi di fare una diagnosi gi à nel momento in cui il paziente perviene

all’osservazione medica con solo il primo sintomo di malattia.

N.B. La TC, a differenza della RM, non consente di vedere gli aspetti precedentemente trattati.

DIAGNOSI ELETTROFISIOLOGICA

Alla RM si possono aggiungere altri esami complementari.

esame del liquor

La SM è una malattia autoimmunitaria.

Il liquor è una spia di tutto ciò che avviene nel SNC, essendoci una comunicazione

tra cavità liquorali e ventricolari dell’encefalo e liquor che circola all’interno del

midollo.

In una malattia autoimmunitaria del SNC il prelievo liquorale serve per mettere in

evidenza l’esistenza di una sintesi intra-tecale di immunoglobuline di tipo G (IgG).

Si preleva una parte del liquor mediante puntura lombare, a livello dello spazio L3-

L4 dove non è più presente il midollo, così da evitare danni ulteriori.

Si esaminano una serie di aspetti del liquor,

primo fra tutti proprio l’aspetto di sintesi intra-tecale: si valuta questo

1. aspetto facendo un rapporto tra Ig liquorali e Ig sieriche, rapporto confrontato

anche con la concentrazione di albumina a livello sierico e a livello liquorale.

[V.N. = 0,4 – 0,7]

l’indice di Link:

Da questo doppio rapporto si ricava un valore numerico,

se questo si mantiene al di sotto di 0,7 il rapporto è normale, così come la

- sintesi di Ig;

viceversa, quando l’indice supera questo valore numerico, il rapporto è

- spostato verso una maggiore sintesi di Ig a livello liquorale, il ché vuol dire che

c’è uno squilibrio del sistema immunitario.

Tutto ciò aiuta a capire che ci si trova innanzi ad una malattia

autoimmunitaria. 17

Accanto all’indice di Link, la cui alterazione non è patognomonica della SM,

2. un altro fattore importante per la diagnosi, con lo stesso significato dell’indice,

è la cosiddetta ricerca delle bande oligoclonali mediante isoelettrofocusing,

ossia di migrazione delle immunoglobuline sieriche e liquorali.

La determinazione di bande nel liquor che non sono evidenti a livello sierico dimostra

l’esistenza di una sintesi intra-tecale.

Il significato è quindi analogo a quello dell’indice di Link.

Le bande oligoclonali sono presenti in circa il 90% dei pazienti con SM già

all’esordio.

L’esame del liquor dovrà dire anche se la cellularità è normale o di poco

3. aumentata. La presenza di pleiocitosi, ossia un aumento smisurato di cellule,

all’interno del liquor dovrà orientare verso un’ipotesi diagnostica che prenda in

considerazione un processo di natura infettiva nel paziente in esame.

ESAMI PARACLINICI

Altri esami possono essere d’aiuto:

esame del campo visivo

In presenza di un difetto anche piccolo dell’acuità visiva (es. uno scotoma), il

paziente può anche non averne percezione, quindi non riferire il difetto visivo.

Quando si verifica un offuscamento monoculare importante, il paziente

all’improvviso vede annebbiato e si preoccupa; se invece il difetto è piccolo e

interessa solo la parte centrale del campo visivo, questo può anche non essere

percepito dal soggetto.

Per questo motivo è importante effettuare un esame del campo visivo, così rendere

evidenti eventuali alterazioni. Nella costruzione dell’algoritmo diagnostico, il visus è

sempre monoculare. potenziali evocati

Si ha un ritardo dell’onda P100, espressione di un ritardo della conduzione lungo le

vie visive. Anche la demielinizzazione del nervo ottic