Sclerosi multipla

Sclerosi multipla (sclerosi a placche)

La sclerosi multipla è una malattia infiammatoria a carattere demielinizzante del sistema nervoso centrale; l'eziologia di questa malattia è ignota, la sua patogenesi è presumibilmente autoimmunitaria. È caratterizzata dall'evoluzione sia nello spazio (cioè lesioni che coinvolgono aree diverse) sia nel tempo (cioè lesioni che aumentano di numero) e dal fatto che di solito esordisce in età giovane-adulta, tra i 20 e i 40 anni.

Decorso

Decorso caratteristico (85% dei casi): fase iniziale recidivante-remittente, con intervalli di recupero completo o parziale, evoluzione nello spazio e nel tempo e sclerosi multipla secondariamente progressiva quando la sostanza bianca va incontro a degenerazione. Variante (15%): sclerosi multipla primariamente progressiva.

Epidemiologia della sclerosi multipla

Prevalenza maggiore nel sesso femminile: rapporto 2,5-3 : 1 tra F e M. È più frequente nell'etnia caucasica, estremamente rara negli afroamericani e nei pellirosse. La prevalenza mondiale varia con la latitudine: è una malattia più frequente nei paesi più lontani dall'Equatore, in particolare: Canada, USA, Regno Unito, Svezia, Germania, Danimarca, Polonia, repubbliche baltiche, Australia e Nuova Zelanda.

Si definiscono paesi ad alto rischio di sclerosi multipla quelli in cui la prevalenza è > 100:100.000 abitanti: negli USA ad esempio è circa 200 su 100.000. L'Italia fino a qualche anno fa si considerava un paese a bassa incidenza, in realtà oggi è ritenuta un paese ad incidenza medio-alta: prevalenza di circa 50 casi su 100.000 abitanti (incidenza 2-4 nuovi casi su 100.000 abitanti all'anno). Le regioni italiane con più alta prevalenza di sclerosi multipla sono la Sicilia e soprattutto la Sardegna (circa 140 su 100.000); le regioni al mondo a prevalenza più alta in assoluto sono isole del Mare del Nord, cioè le Shetland, le Orcadie e la Far Oer.

Anatomia patologica

La sclerosi multipla è detta anche "sclerosi a placche" perché la lesione anatomo-patologica tipica di questa malattia è la placca, un focolaio infiammatorio demielinizzato che evolve in gliosi cicatriziale. Le sedi maggiormente interessate sono il nervo ottico, il midollo spinale, il tronco encefalico, il cervelletto e più di tutto la sostanza bianca periventricolare.

La mielina è una guaina proteo-lipidica che funge da isolante per gli assoni e si interrompe a livello dei nodi di Ranvier, permettendo una conduzione "saltatoria" di nodo in nodo. Nel nostro corpo esistono due tipi diversi di mielina: quella del sistema nervoso periferico è costruita dalle cellule di Schwann, quella del sistema nervoso centrale dagli oligodendrociti, ed è proprio quest'ultima che è il bersaglio della sclerosi multipla.

Nella sclerosi multipla assistiamo a una reazione autoimmunitaria diretta contro proteine costituenti la mielina, perciò:

• All'inizio abbiamo una reazione infiammatoria "intermittente" diretta contro la mielina, per cui il risultato è un rallentamento della conduzione;
• Con il tempo, il danno riguarda anche l'assone e a questo punto le alterazioni diventano irreversibili, non c'è più la possibilità di un recupero: dall'infiammazione si passa alla degenerazione cicatriziale, cioè all'atrofia.

Patogenesi

I linfociti T possiedono recettori (alfa4-integrine) che permettono loro di legarsi alla barriera emato-encefalica e quindi passare nel SNC. Se sono presenti in circolo dei linfociti T autoreattivi diretti contro auto-antigeni della mielina, questi incontrano la mielina e si attivano, producendo delle citochine; le citochine richiamano altre cellule dell'infiammazione, cioè macrofagi e plasmacellule, con queste ultime che producono anticorpi in loco.

L'infiammazione provoca dunque la demielinizzazione delle fibre nervose interessate; dopo un periodo di giorni o settimane però questa reazione infiammatoria si spegne, per l'apoptosi delle cellule richiamate e per l'intervento delle cellule T-soppressori; perciò gli oligodendrociti hanno il tempo, durante l'intervallo, di procedere a una rimielinizzazione che riporta il quadro clinico alla normalità.

Dopo vari eventi di questo tipo, a forza di reazione contro la guaina mielinica viene danneggiato anche l'assone sottostante, e a questo punto quando l'assone è danneggiato la situazione non è più reversibile.

La patogenesi della sclerosi multipla è stata studiata su modelli animali in cui erano state inoculate proteine costituenti della mielina coniugate con sostanze adiuvanti: poi raccogliendo i linfociti T prodotti da questi animali e trasferendoli in altri animali è stato riprodotto un quadro di sclerosi multipla.

Le proteine mieliniche che hanno dato questo tipo di reazione sono (non importa saperle a memoria):

• La MBP (proteina basica della mielina)
• La PLP (proteina proteolipidica oligodendrocitaria)
• La MAG (glicoproteina antigenica della mielina)
• La MOG (glicoproteina oligodendrocitaria)

La Sclerosi Multipla, nella sua varietà più comune, ha un'evoluzione che può definirsi bifasica:

Esordio e primi 10-15 anni di decorso

• Fase infiammatoria:
• Anatomia patologica: infiltrato linfocitario a livello perivascolare del SNC
• Risonanza magnetica: lesioni captanti mezzo di contrasto (gadolinio)
• Clinica: attacchi ricorrenti nel tempo (ricadute) intervallati da fasi di recupero

Dopo i primi 10-15 anni di decorso

• Fase degenerativa:
• Anatomia patologica: danno assonale progressivo, gliosi reattiva
• Risonanza magnetica: atrofia cerebrale
• Clinica: disabilità progressiva, senza recupero

Come già detto però esiste una variante: nel 10-15% dei casi la sclerosi multipla...