Sclerosi multipla

Sintomi della sclerosi multipla

I sintomi della sclerosi multipla ovviamente dipendono dalla sede interessate dalle placche: in fase d'esordio circa la metà dei pazienti hanno attacchi costituiti da un solo sintomo, l'altra metà invece ha degli attacchi multisintomatici. Caratteristica della SM comunque è la progressione nello spazio e nel tempo, per cui con la ripetizione degli attacchi è molto probabile che al sintomo o ai sintomi d'esordio se ne aggiungano altri (e altrimenti sono presenti alterazioni subcliniche rilevabili alla RM).

Non esistono sintomi specifici della sclerosi multipla, però alcuni sono spesso rappresentati e quando si verificano in un soggetto giovane devono far sospettare questa malattia:

1. Sintomi "recidivanti-remittenti": come detto, nell'85% dei casi la sclerosi multipla esordisce con episodi neuropatici della durata di...

giorni-settimane, dopodiché si ha un recupero (completo oppure parziale, con sequele) e un lungo intervallo libero da sintomi fino ad un nuovo attacco o "ricaduta".

I sintomi più frequenti durante questa fase recidivante-remittente:

• parestesie, per interessamento di vie sensitive (es. formicolii, ghiaccio, intorpidimento... Rarissimi invece disturbi "oggettivi" come anestesia o ipoestesia)
• deficit di forza, per interessamento di vie motorie
• atassia di uno o più arti (deficit dell'equilibrio), per interessamento di vie cerebellari
• amaurosi o più spesso scotoma monolaterale, per neurite ottica
• diplopia, per interessamento di fasci oculo-motori del tronco encefalico

Specialmente la neurite ottica è un sintomo d'esordio molto comune; perché facciano sospettare una fase infiammatoria di SM, questi disturbi devono durare più di un giorno; di solito durano alcuni giorni o circa una settimana.

2- sintomi

parossistici: più raramente, i pazienti con SM presentano dei sintomi della durata di pochi secondi che però si ripetono più volte durante la giornata: ricordiamola nevralgia del trigemino: ne abbiamo già parlato: dolore istantaneo, folgorante nel territorio di una branca del trigemino con obiettività negativa (cioè masticazione normale, riflesso corneale normale, sensibilità termica e dolorosa della faccia conservata); il segno di Lermitte = quando il soggetto piega la testa avverte una sensazione tipo scarica elettrica non dolorosa lungo la colonna vertebrale. È dovuto a presenza di una placca nei cordoni posteriori del midollo spinale. 3- fatica, affaticabilità i pazienti con SM presentano spesso una affaticabilità di sottofondo, sproporzionata riguardo alle attività compiute dal soggetto. Questa affaticabilità può essere invalidante e tipicamente peggiora col caldo (es. in estate o durante lafebbre) mentre invece migliora col freddo. Tutti i sintomi del soggetto con SM peggiorano col caldo e migliorano col freddo, perché il caldo diminuisce la conduzione dello stimolo lungo la mielina mentre il freddo la agevola (pensavo fosse il contrario, invece è così). 4- depressione: il 50% dei pazienti con SM soffre di depressione; nei pazienti con SM il tasso di suicidi è 8 volte superiore alla popolazione generale. 5- disturbi cognitivi: la SM è una malattia della sostanza bianca, quindi NON interessa la corteccia; però può interessare i fasci di collegamento tra la corteccia e le strutture sottocorticali, o tra i due emisferi: perciò anche vari disturbi cognitivi possono far parte del quadro. ++ disturbi della memoria, a lungo termine o a breve termine disturbi dell'attenzione, soprattutto quando coesistono stimoli diversi disturbi della velocità di esecuzione disturbi del ragionamento astratto, della pianificazione, della

Risoluzione dei problemi/disturbi visuo-spaziali. Quasi mai invece vengono compromessi il linguaggio e l'intelligenza.

In fase avanzata: in fase avanzata (SM progressiva) i sintomi che prima si verificavano solo durante gli attacchi diventano persistenti e vi si sommano altri sintomi di nuova insorgenza.

I sintomi più frequenti nella SM in fase avanzata sono:

• 80-90% affaticabilità
• 80-90% riduzione della continenza urinaria e/o rettale
• 50-75% disfunzioni sessuali (impotenza nel maschio)
• 40-60% disturbi cognitivi
• 55% spasticità
• 50% dolore neuropatico
• 50% depressione
• 40-50% tremore "cerebellare" (cioè che insorge durante l'esecuzione di movimenti volontari)
• 5-15% sintomi parossistici

Evoluzione naturale e prognosi della Sclerosi Multipla: a 10 anni dall'esordio della SM, il 50% dei pazienti non trattati è passata dalla fase recidivante-remittente alla fase secondariamente progressiva; a 25 anni dall'esordio della SM, il 90% dei pazienti non

Trattati è passata in fase secondariamente progressiva. Per valutare la disabilità dei pazienti con SM si usa la scala EDSS: (Expanded Disability Score Status) entro 15 anni dall'esordio della malattia il 50% dei pazienti ha un grado EDSS = 6, cioè ha bisogno di un appoggio monolaterale nella deambulazione (usa il bastone), il 10% ha un grado EDSS = 7, cioè ha bisogno di un appoggio bilaterale (è in carrozzina). La sclerosi multipla è causa di grave invalidità, ma non di morte (se non indirettamente): l'aspettativa di vita dei pazienti colpiti da questa malattia è di circa 40 anni dopo l'esordio, quindi in media vivono sui 65-70 anni.

FATTORI PROGNOSTICI DELLA SCLEROSI MULTIPLA:

NEGATIVI:

• sesso M
• età d'esordio > 40 anni
• inizio progressivo polisintomatico
• recupero con sequele dopo i primi attacchi

POSITIVI:

• sesso F
• età d'esordio infantile
• inizio recidivante/remittente monosintomatico
• recupero completo

dopo i primi attacchi
breve intervallo tra i primi attacchi
lungo intervallo tra i primi attacchi
presenza di molte lesioni alla RM già dopo i primi attacchi
una/poche lesioni alla RM
EDSS > 3 dopo 5 anni di decorso
EDSS < 3 dopo 5 anni di decorso.
DIAGNOSI di SCLEROSI MULTIPLA: (è un'importante domanda d'esame)
La diagnosi di SM si fa dimostrando che esiste una disseminazione nello spazio (DIS) e nel tempo (DIT) delle lesioni: questa dimostrazione un tempo si poteva fare solo con la clinica, mentre oggi si avvale prima di tutto della RM ma anche dell'esame del liquor e dei potenziali evocati.
Negli anni '60 i neurologi potevano dimostrare la disseminazione nello spazio e nel tempo solamente in base alla clinica. Disseminazione nello spazio significa che sono coinvolte più funzioni (es. Babinski + e pallore della papilla del nervo ottico, oppure oftalmoplegia e parestesie), disseminazione nel tempo significa che gli episodi si ripetono esimodificano nel tempo (es. due anni prima episodio di parestesie agli arti inferiori, ora diplopia). Oggi invece la DIS e la DIT si possono soddisfare con RM ripetute: esistono dei rigidi criteri ben precisi (criteri di McDonald) per definire lesioni disseminate nello spazio rilevabili alla RM (li scrivo ma non bisogna saperli a memoria): Devono essere soddisfatti almeno 3 di questi 4 criteri: - presenza di almeno 9 lesioni iperintense in T2 o di almeno una lesione captante gadolinio, - presenza di almeno una lesione sottotentoriale, - presenza di almeno una lesione iuxta-corticale, - presenza di almeno 3 lesioni periventricolari. La disseminazione nel tempo si dimostra o attendendo il secondo episodio (ma allora non ci sarebbe nessun progresso rispetto agli anni '60) o, meglio, facendo un follow-up di RM a 3 mesi, se viene negativo poi a 6 mesi, ecc. Ci sono rigidi criteri anche per definire alla RM lesioni disseminate nel tempo (stesso discorso): almeno 1 dei seguenti: - almeno una lesione che

assume gadolinio a 3 mesi dal primo episodio clinico almeno una nuova lesione iperintensa in T2 ad almeno 30 giorni dopo il primo episodio clinico. (ovviamente alla RM spesso si rilevano lesioni anche in zone ancora silenti dal punto di vista clinico).

Con la RM dunque si può fare diagnosi precoce: però non sempre la RM è specifica e sensibile al 100%, perciò anche l'esame del liquor mediante puntura lombare ha conservato la sua importanza. Un esame del liquor suggestivo di SM ha lo stesso valore diagnostico di una DIT dimostrata alla RM.

Reperti liquorali suggestivi di SM:

• moderato aumento della protidorrachia (0,5-0,7 g/L)
• moderato aumento della pleiocitosi (10-20 cellule/mL: sotto i 5 sono i valori normali, sopra le 20 si pensa a infezioni acute)
• aumento delle IgG
• presenza di bande oligoclonali di IgG, rilevabili all'isoelettrofocusing: le bande oligoclonali sono decisamente il reperto più importante e indicativo, si tratta di IgG dirette contro

Una gran varietà di antigeni ma prodotte da un ristretto numero di cloni linfocitari (per questo "oligoclonali") e si ritrovano nell'liquor ma non nel sangue, il che dimostra che sono prodotte dalle plasmacellule migrate in sede intra-tecale. Non sono specifiche della SM: infatti si ritrovano bande oligoclonali anche in corso di neurosifilide, di neurobrucellosi, di neuro-AIDS, di neuro-LES... in pratica tutte quelle situazioni in cui si abbiano reazioni immunitarie a livello del SNC. Comunque sia se il contesto clinico è particolarmente indicativo, sono un reperto utilissimo. Anche l'elettrofisiologia è utile nella diagnosi di SM, in particolare i VEP (potenziali evocati visivi) sono alterati nel 90% dei casi di SM accertata, nel 70% dei casi di sospetta SM. Si esaminano mettendo dei microelettrodi intorno all'occhio e fornendo degli stimoli visivi: così si valuta poi la velocità di trasmissione dello stimolo visivo e si guarda se ci sono

rallentamenti.L'alterazione dei VEP tipica della SM in fase iniziale, indicativa di infiammazione della guaina mielinica, è un aumento della latenza con ampiezza che si mantiene normale (mentre quando l'assone è danneggiato l'ampiezza si riduce). Per fare diagnosi di SM poi è importante escludere varie altre cause: ci sono degli indizi "red flag" che devono far dubitare che sia sclerosi multipla e far pensare ad altro: mancanza di disseminazione spaziale esordio in età avanzata risonanza magnetica normale liquor normale presenza di autoanticorpi sistemici suggestivi di LES o altre connettiviti.

TERAPIA della S.M.: cenni nelle diverse fasi della malattia, la terapia ha diversi scopi:

Trattamento delle ricadute: corticosteroidi endovena ad alte dosi per pochi giorni. Si usa di solito il metilprednisolone a 1 g e.v. per 5 giorni. Lo scopo è "spegnere" l'infiammazione ed evitare le sequele, ottenere un recupero completo;

però ovviamente non si intende