Scienze infermieristiche cliniche 1

Clinica 1

30/11/18

Accertamento infermieristico

Raccolta sistematica di dati oggettivi (peso corporeo, altezza, stabilire dunque

 se la persona è sottopeso o sovrappeso …) e soggettivi;

Consente di raccogliere informazioni per individuare i problemi delle persone e

 le relative motivazioni che vi sono alla base;

1. Raccolta e classificazione dei dati;

2. Identificazione dei bisogni di assistenza infermieristica.

Un’indagine sistematica delle strutture del corpo e costituisce una metodologia

 di raccolta dati relativa alle condizioni fisiche della persona;

Per gli infermieri vuole indagare sui bisogni della persona e riconoscere

 eventuali problemi che ostacolano o limitano la risposta al bisogno.

Quali abilità mette in gioco l’infermiere per eseguire l’accertamento?

Osservazione, intervista, intuizione e esame fisico.

Intuizione: uso della introspezione, dell’istinto e della esperienza clinica per esprimere

un giudizio clinico sulla persona assistita.

Strategie per la raccolta dati: fonte dei dati, collaborazione della persona, tecniche di

raccolta dati.

Quando si esegue?

All’ingresso della persona in reparto;

 Quando variano le condizioni cliniche della persona o in emergenza;

 Dopo aver messo in atto degli interventi, per valutare la loro efficacia;

 In maniera ridotta si esegue ogni volta che si entra in contatto con la persona.



Privacy --> rispetto del segreto professionale.

Le tecniche per l’esecuzione

1. Ispezione;

2. Percussione;

3. Palpazione;

4. Auscultazione.

Tecnica 1: ispezione

Mediante la tecnica dell’ispezione si OSSERVANO specifiche parti del corpo alla

 ricerca di segni fisici normali e anormali;

VISTA, MA ANCHE OLFATTO E UDITO;

 Esempi: il pallore cutaneo, il rossore che circonda una ferita (infiammazione), la

 distensione addominale, l’odore di una ferita infetta, la presenza di tosse…

Tecnica 2: percussione

Prevede la percussione di una determinata regione corporea con l’estremità

 delle dita. Dando vita a suoni che variano a seconda che la percussione interessi

una cavità piena di liquido o aria;

TATTO;

 Esempi: se la distensione addominale di una persona è dovuta alla presenza di

 liquido (ascite) o aria (meteorismo).

Tecnica 3: palpazione

Viene eseguita mediante contatto superficiale (palpazione superficiale) o

 esercitando una pressione sulla parte del corpo interessata (palpazione

profonda);

Tatto. Polpastrelli e dorso delle mani;

 Esempi: presenza e frequenza del polso radiale, temperatura, sudorazione

 (superficiale), presenza di globo vescicale (profonda), eventuale dolorabilità

(superficiale e profonda).

Tecnica 4: auscultazione

Prevede l’ascolto dei rumori emessi dal corpo. Può essere diretta (quando viene

 eseguita senza l’ausilio di strumenti di amplificazione) o indiretta (quando viene

utilizzato come strumento lo stetoscopio).

UDITO.

 Esempi: tosse, rantoli e sibili polmonari, pressione arteriosa.



Metodo per l’esecuzione dell’esame fisico

Metodo “testa-piedi”

Metodo “per sistemi corporei”

Lo svolgimento dell’esame fisico

Assicurare la privacy;

 Fare un’analisi generale della persona (età, etnia, sesso…);

 Individuare il tipo (longitipo, brachitipo, normotipo);

 Riportare la costituzione (cachettico, atletico, obeso);

 Porre attenzione al decubito che la persona assume nel letto (prono, supino,

 laterale, indifferente, obbligato);

Valutare la stabilità nel mantenere la posizione eretta e l’eventuale utilizzo di

 ausili per la deambulazione;

Scegliere un metodo per condurre l’esame obiettivo e iniziare.



Il bisogno di assistenza infermieristica di alimentazione e idratazione

04/12/18

Gli infermieri sono in una posizione chiave per valutare, controllare una buona

nutrizione.

I principi nutritivi: classificazioni

L’energia è misurata sotto forma di grandi calorie (kilocalorie). La caloria è la quantità

di calore necessario per aumentare di 1 grado celsius la temperatura di un kilo di

acqua.

I nutrienti sono suddivisi in 6 categorie: carboidrati, proteine, grassi, vitamine, minerali

e acqua. I primi tre sono macronutrienti in quanto il corpo li utilizza in grandi quantità,

i due successivi sono micronutrienti.

L’energia à fornita dal metabolismo dei primi 3. L’acqua è essenziale per mantenere il

normale equilibrio dei liquidi e promuovere una digestione normale, l’assorbimento e il

metabolismo del ciclo.

Le funzioni dei protidi (proteine)

Contengono carbonio, idrogeno, ossigeno e azoto.

Funzione plastica --> fornisce il materiale cellulare per sviluppare l’organismo

 durante la crescita;

Funzione energetica (amminoacidi in eccesso inutilizzati vengono trasformati

 chimicamente in grassi e glucosio, le proteine non sono depositate

nell’organismo);

Funzione regolatrice (ormoni, enzimi sono proteine);

 Funzione protettiva (gli anticorpi sono proteine);



Coprono il 12% (variazione in base all’età, stato di salute) del fabbisogno calorico

giornaliero.

Ogni grammo di proteine ferisce 4 Kcal.

Dove si trovano le proteine?

Si trovano in quasi tutti gli alimenti.

Possono essere distinte in:

1. Proteine animali, ad alto contenuto biologico (carne, pesce, uova, formaggi,

salumi, latte e derivati);

2. Proteine vegetali (riso, pasta, pane, patate, grissini, dolciumi, farina, verdure,

legumi freschi e secchi, banane, frutta secca).

Le richieste proteiche di una persona dipendono dal suo stato di salute, dall’età, dal

peso corporeo, dallo stato nutrizionale, dal livello di stress, dal livello di attività e da

altri fattori.

Proteine totali: 6.4 – 8.3 g/dl

Carboidrati

Sono zuccheri semplici e complessi. Sono composti da carbonio e acqua.

Sono zuccheri semplici (mono e di) e complessi (poli). Sono composti di carbonio,

idrogeno e ossigeno. Contribuiscono alla sintesi della vitamina K. I polisaccaridi non

digeriti nel tratto gastrointestinale sono uno dei principali componenti delle fibre

dietetiche. Le fibre sono una sorgente minima di energia, ma svolgono un ruolo

essenziale nello stimolare la peristalsi e mantenere la normale eliminazione

intestinale.

GLICEMIA (presenza di zuccheri): 70-100 mg/dl

Lipidi o grassi

Sono sostanze organiche composte da carbonio, idrogeno e ossigeno. Costituisce il

20% del peso corporeo di una persona sana.

Funzioni: trasporto cellulare, isolamento, protezione di organi vitali, deposito di energia

nel tessuto adiposo, assorbimento di vitamine. Facilitano il trasporto delle vitamine

liposolubili. (A_D_E_K)

Valore energetico: 9 Kcal per grammo di grassi ossidati.

COLESTEROLO TOTO: inferiore a 190 mg/dl

COLESTEROLO HDL: > 42 mg/dl donna >38 mg/dl uomo

TRIGLICERIDI: < 180 mg/dl

Le vitamine

Vitamina A – Retinolo – Provitamina A – Betacarotene

Dove si trova? --> Olio di fegato di merluzzo, fegato, burro, latte intero, formaggio,

uova, carote, meloni, albicocche, spinaci, cachi, zucca, patate dolci;

A cosa Serve? --> Liposolubile: facilita l’adattamento alla visione notturna, siccità della

pelle e capelli;

Vitamina E

A cosa serve? --> Liposolubile: combatte i radicali liberi, promuove la crescita e lo

sviluppo;

Iodio

A cosa serve? --> Combatte i radicali liberi assieme alla vitamina E ed E, partecipa alla

formazione degli ormoni tiroidei;

Sodio

A cosa serve? --> Collabora al metabolismo dei minerali, partecipa alla regolazione dei

liquidi;

Zinco

A cosa serve? --> Importante per la crescita cellulare, essenziale per la sintesi delle

proteine, contribuisce a regolare lo sviluppo sessuale.

La piramide alimentare italiana

Il modello di dieta proposto dalla piramide è in stretto riferimento alla piramide

settimanale dello stile di vita italiano, la quale si basa sulla definizione di quantità

benessere (QB) sia per il cibo sia per l’attività fisica, e indica i consumi giornalieri

consigliati.

Considerazioni sulle fasi della vita

Gravidanza e allattamento;

 Neonato;

 Primi passi ed età prescolare --> età opportuna per conoscere diversi sapori e

 imparare nuovi gusti;

Età scolare e adolescenza --> età legata ad aspetti psicologici e di sviluppo:

 pasti veloci;

Adulto --> alimentazione corretta senza trascurare l’attività fisica;

 Anziano --> età legata ad una diminuzione dell’attività fisica e quindi anche

 dell’appetito.

Errori più frequenti nell’alimentazione

Omissione di alcuni pasti, ad esempio la COLAZIONE (una buona colazione

 dovrebbe includere un alimento del gruppo del latte e un alimento del gruppo

dei cereali, un frutto o una spremuta);

Consumo troppo frequente di snacks, merendine, gelati e altri dolci, pasti

 veloci;

Elevato apporto calorico;

 Alimentazione povera di Ca, Fe, Zn, Vit A;

 Consumo di bevande analcoliche ipercaloriche;

 Poca variazione della scelta dei cibi;

 Elevato consumo di grassi saturi e colesterolo (formaggi e salumi);

 Scarsa introduzione di alimenti con adeguato contenuto di amido e di fibre (non

 regolare consumo di pane, pasta);

Consumo dei cibi velocemente.



La malnutrizione

Per malnutrizione si intende una condizione di alterazione funzionale, strutturale e di

sviluppo dell’organismo, conseguente allo squilibrio tra fabbisogni, introiti e

utilizzazione dei nutrienti, tali da comportare un eccesso di morbilità e mortalità e/o

un’alterazione della qualità di vita.

Si riconoscono due grosse tipologie di malnutrizione: per eccesso e per difetto che

incrementano la vulnerabilità del paziente aumentando le complicanze, condizionando

negativamente i risultati delle terapie, incrementando i tempi di degenza e

comportando un aumento dei costi annuali ospedalieri quantificato in diverse realtà

razionali.

La malnutrizione si riscontra già al momento del ricovero in un’alta percentuale di

pazienti e aumenta ulteriormente nel corso del ricovero stesso. Studi hanno messo in

evidenza che il vitto viene considerato fondamentale dal paziente per il miglioramento

dello stato di salute.

La prevalenza della malnutrizione nei soggetti ospedalizzati è descritta essere in

elevata percentuale (30%) dei ricoverati negli ospedali per acuti di tutta la letteratura

internazionale.

La malnutrizione incide sui costi della degenza.

Test di screening

MNA --> per persone sopra i 65 anni;

 MUST --> per identificare adulti obesi.



Cause di malnutrizione

Ridotto introito di cibo che può essere dovuto (ad una riduzione dell’appetito –

 incapacità di alimentarsi autonomamente – o a mancanza di cibo);

Alterato assorbimento di nutrienti;

 Aumentata perdita di nutrienti;

 Aumentato fabbisogno di nutrienti.



Fattori che concorrono alla genesi della malnutrizione ospedaliera

Patologia di base e sue complicanze;

 Immobilizzazione a letto;

 Mancata registrazione di peso e statura all’ammissione in reparto;

 Mancato monitoraggio del peso durante il ricovero;

 Eccessivi prelievi ematici nosocomiali, anemia;

 Vitto ospedaliero poco gradevole;

 Scarsa attenzione all’alimentazione spontanea;

 Frequenti digiuni correlati a procedure diagnostiche e/o terapeutiche;

 Mancato riconoscimento di aumentato fabbisogno energetico (febbre, sepsi,

 ustioni, interventi chirurgici, ecc.);

Mancato riconoscimento di aumentate perdite di nutrienti (fistole, vomito,

 malassorbimento, proteinurie, ecc.);

Uso prolungato di perfusioni parentali.



Misure antropometriche

Il rilievo di peso e altezza deve rientrare nella valutazione clinica di tutti i soggetti per i

quali valutazione nutrizionale è importante. All’ingresso in ospedale devo conoscere

peso e altezza della persona. La persona andrebbe misurata ma soprattutto pesata

sempre alla stessa ora, con gli stessi indumenti e con lo stesso strumento. Esistono

diversi tipi di bilance, letto-bilancia. La persona che non può assumere la stazione

eretta può essere misurata un metro a letto.

Metodi di valutazione alternativa per la misura dell’altezza

Misurare la gamba appoggiata a terra estendendo il nastro dalla coscia fino alla base

del tallone passando per il malleolo laterale;

Misurare dall’incavo sternale fino alla base delle dita (0,5 cm di approssimazione)

tenendo il braccio alzato fino ad essere parallelo alla spalla.

Metabolismo basale

È la quantità di energia richiesta per eseguire le attività involontarie a riposo (es:

respirazione, circolazione del sangue o mantenimento della temperatura corporea).

Differenze tra uomo e donna;

Aumento del metabolismo basale in situazioni di crescita, infezioni, febbre, stress,

temperature ambientali estreme. Diminuzione del metabolismo basale con l’età, nel

digiuno prolungato e nel sonno.

Peso corporeo

Per mantenere il peso corporeo, l’apporto dietetico e di calorie deve essere uguale

alle spese caloriche. Le richieste caloriche possono essere calcolate stimando quanta

energia è richiesta per le attività basali più le calorie necessarie per l’attività

muscolare volontaria.

Metabolismo basale – formula breve

Usare il fattore 1,0 kcal per chilogrammo di peso corporeo per ora per un uomo o 0,9

per una donna. Es: donna di 66 kg x 0,9 kcal = 59 kcal.

59kcal x 24 h/die = 1416 kcal (questo è ciò che ha bisogno di base)

Stima delle spese energetiche – formula breve

Per calcolare le spese energetiche per l’attività muscolare volontaria; se sedentaria +

50% del metabolismo basale – se leggera 60% se il lavoro è pesante 100%.

Indice di massa corporea

Dal rapporto tra peso in kg e quadrato dell’altezza (in metri), si ricava l’indice di massa

corporea (IMC) o body mass index (BMI) che fornisce indicazioni sulla correlazione tra

peso e statura e rappresenta un metodo analitico per stabilire il grado di sovra-

sottopeso. Viene calcolato attraverso una formula semplice:

2

BMI = P/h

Deficit nutrizionale grave <15;

Sottopeso 15-19;

Peso ottimale 20-25;

Sovrappeso 25-30;

Obesità medio-grave 30-40;

Obesità grave >40

Obesità

OMS definisce l’obesità come una condizione caratterizzata da un eccessivo

 peso corporeo dovuto all’accumulo di tessuto adiposo, in misura da influire

negativamente sullo stato di salute;

Obesità è una patologia di origine multifattoriale (fattori genetici + aumento

 introito + ridotta attività fisica);

Conseguenze: diabete di tipo II – malattie cardiovascolari – alterazioni della

 funzione respiratoria – malattie delle ossa e delle articolazioni – alterazione del

sistema riproduttivo + conseguenze psicosociali.

II bilancio idrico

Regolazione del LEC

Il mantenimento dell’omeostasi dipende da:

Introito di liquidi;

 Risorse idriche eliminate;

 Controllo ormonale.



Principalmente controllato dal meccanismo della sete

Si attiva quando la perdita di acqua corporea si riduce del 2% circa;



Introito medio di un soggetto adulto 2200-2700 ml/die, di cui:

Entrate per Os liquidi 1100-1400;

 Derivate da cibi solidi 800-1000 ml;

 Metabolismo ossidativo 300 ml.



Risorse idriche eliminate

Reni: producono 1200-1500 ml/die di urina;

Diuresi oraria 0,5-1 ml/h/kg in condizione di normotermia;

In un adulto 60/70 ml/h.

Cute --> perspiratio cutanea (500-600 ml/die);

Polmoni --> perspiratio polmonare (400-500 ml/die)

Perspiratio cutanea + perspiratio polmonare = Perspiratio INSENSIBILIS.

Perspiratio sensibilis e insensibilis

Includono i meccanismi attivi e passivi di perdita di acqua da cute, polmoni,

 attraverso la respirazione, traspirazione cutanea, ventilazione, …

…

 …



Uscite idriche di un soggetto adulto 220-2700 ml/die, di cui:

Reni --> 1200-1500;

 Cute --> 500-600;

 Polmoni --> 400;

 Apparato gastrointestinale --> 100-200.



Bilancio idrico ottimale

Entrate

Entrate per Os liquidi 1200-1400;

 Derivate da cibi solidi 800-1000 ml;

 Metabolismo ossidativo 300 ml;

 Infusioni endovenose;

 Nutrizione enterale;

 Nutrizione parentale;

 Emoderivate.



Entrate Uscite

Entrate per Os liquidi Reni

Derivate da cibi solidi Cute

Metabolismo ossidativo Polmoni

Infusioni ev (endovenose) Apparato

gastrointestinale

Nutrizione enterale; Drenaggi chirurgici

Nutrizione parentale Emesi

Emoderivati (es: plasma) Aspirazione gastrica

Soluzione di continuo

Si parla di bilancio idrico positivo quando le entrate superano le uscite, di bilancio

idrico negativo quando le uscite sono superiori alle entrate.

È bene monitorare le entrate e le uscite in una persona quando:

Le entrate dei liquidi o le uscite urinarie sono inferiori al normale;

 Si verificano perdite anomale, come in caso di drenaggio chirurgico e vomito;

 Viene somministrata terapia endovenosa;

 La persona ha problemi medici che influenzano lo stato dei liquidi e degli

 elettroliti;

La persona non è fisiologicamente stabile, come dopo un intervento chirurgico o

 un trauma.

Accertamento:

Osservare Dati di normalità Alterazioni

Cavo orale-gengive Cavo orale con mucose Malocclusione, ulcere,

rosse e rosee – gengive stomatiti, candidosi

rosee, sane, senza

gonfiore e sanguinamenti

Denti Denti con assenza di carie Denti con carie –

e dolore – eventuali alterazioni dei denti

protesi dentarie pulite e indicano (o determinano)

stabili