Clinica 1 - Scienze Infermieristiche Cliniche 1

Clinica 1^ lezione (Arlati)

Data: 30/11/2018

Libro: Craven 5^ edizione

Esame: 30 quiz, 5 calcoli (per accedere all’orale almeno 3 giusti, teoria + laboratorio)

Audio: B

Accertamento infermieristico

Il momento in cui incontriamo la persona è importante per la raccolta sistematica di dati oggettivi/soggettivi, che consente di raccogliere informazioni per individuare i problemi delle persone e le relative motivazioni che vi sono alla base. Un’indagine sistematica delle strutture del corpo rappresenta una metodologia di raccolta dati relativa alle condizioni fisiche della persona. Per gli infermieri vuol dire indagare sui bisogni della persona e riconoscere eventuali problemi coinvolti.

Abilità per l’accertamento

• Osservazione
• Intervista
• Intuizione: uso dell’introspezione, dell’istinto e dell’esperienza clinica per esprimere un giudizio clinico sulla persona assistita
• Esame fisico

Strategie per la raccolta dati

• Fonte
• Collaborazione e tecniche di raccolta dati

Quando si esegue?

• Ingresso persona in reparto
• Variazione cliniche o in emergenza
• Dopo aver messo in atto gli interventi per valutare la loro efficacia
• Ogni volta che si entra a contatto con la persona (in maniera ridotta)

Privacy

Le tecniche per l’esecuzione dell’accertamento infermieristico si basano sui 5 sensi:

Tecniche per l’esecuzione

Tecnica 1: Ispezione

Si osservano specifiche parti del corpo alla ricerca di segni fisici normali e anormali, utilizzando vista, olfatto e udito (es. pallore cutaneo, rossore ferita, distensione addominale, tosse, odore ferita).

Tecnica 2: Percussione

Si percuote una determinata regione corporea con l’estremità delle dita, generando suoni che variano a seconda che la palpazione interessi una cavità ripiena di liquido o aria.

Tecnica 3: Palpazione

Si effettua contatto superficiale o pressione sulla parte del corpo interessata (palpazione superiore/profonda), utilizzando tatto, polpastrelli e dorso delle mani (es. presenza/frequenza polso radiale, T, sudorazione, presenza di globo vescicale). Non si parte dalla zona che fa male, prima superficiale (una mano), poi profonda (2 mani), a gambe piegate, piedi appoggiati e supini.

Tecnica 4: Auscultazione

Ascolto dei rumori emessi dal corpo, sia diretta (senza strumenti di amplificazione) che indiretta (stetoscopio). Udito (es. tosse, rantoli, sibili polmonari, pressione arteriosa, presenza muco).

Metodi di esecuzione esame fisico

I metodi includono il metodo testa-piedi o il metodo per sistemi corporei.

Lo svolgimento dell’esame obbiettivo

Assicurare privacy, analizzare la persona (età, sesso, etnia), tipo (longitipo, brachitipo, normotipo), costituzione (cachettico, atletico, obeso), e attenzione al decubito nel letto (prono, supino, laterale, indifferente, obbligatorio). Valutare stabilità nel mantenere la posizione eretta e l’eventuale utilizzo di ausili per la deambulazione (non alzarsi da sola!).

Il modello delle prestazioni infermieristiche

Finalità: indirizzare, guidare, sostenere, compensare, sostituire, garantendo autonomia.

Metodo 5 fasi

• Raccolta e classificazione dati
• Identificazione BAI
• Formulazione obiettivi
• Scelta e attuazione azioni
• Valutazione

Il processo di assistenza infermieristica si concretizza nel piano di assistenza, ricalcando le fasi del metodo e rendendo visibile il percorso logico compiuto dall’infermiere.

Bisogno di alimentazione e idratazione

Cavo orale: da osservare. Esofago (25 cm) C6-D10: sfintere superiore/inferiore, protezione da reflussi, consente vomito/eruttazione (esofagite/ernia jatale/esofago di Barrett).

Stomaco

Richiede attenzione per le diverse cellule, stazioni linfonodali, tempi di permanenza diversi (tenue e crasso), retto.

Nutritizione

• NE: nutrizione enterale (via SNG)
• NP: nutrizione parenterale (via venosa)

Principi nutritivi

Classificazioni sotto forma di kilocalorie, con la caloria come unità di misura del calore necessario per aumentare di un grado Celsius la temperatura di un chilo d’acqua. I principi nutritivi sono:

• Proteine
• Carboidrati
• Grassi
• Vitamine
• Minerali
• H2O

L’E è fornita dal metabolismo dei primi tre. L’acqua è essenziale per mantenere il normale equilibrio dei liquidi e promuovere una digestione normale, l’assorbimento e il metabolismo del cibo.

Le funzioni dei protidi

Il composto dei protidi è formato da C, H, O, N, con funzione plastica, energetica, regolatrice e protettiva. 1 g di proteine fornisce 4 Kcal, coprendo il 12% del fabbisogno calorico giornaliero (variazione in base all’età, stato di salute, stress, attività, peso).

Le proteine totali devono essere tra 6,4 – 8,3 g/dl, con albuminemia tra 3,6 – 4,8 g/dl, assente nelle urine!

Dove si trovano le proteine?

• Proteine animali (carne, pesce, uova, salumi, latte e derivati, formaggi)
• Proteine vegetali (riso, pasta, patate, pane, farina, verdure, frutta secca)

Carboidrati

Essi sono costituiti da zuccheri semplici/complessi (mono/poli), composti di C, H, O. I carboidrati provvedono all’E e contribuiscono alla sintesi della vitamina K. La glicemia deve essere mantenuta tra 70-100 mg/dl (a digiuno). I poli non sono digeriti, ma sono componenti delle fibre dietetiche, stimolando la peristalsi e la normale eliminazione intestinale.

Lipidi/grassi

Rappresentano il 20% del peso corporeo totale con valore energetico di 9 Kcal per g di grassi ossidati. Facilitano il trasporto delle vitamine liposolubili e il trasporto cellulare, forniscono isolamento, protezione degli organi vitali, tessuto adiposo e assorbimento delle vitamine.

Caratteristiche dei grassi

I grassi danno sapore, consistenza e garantiscono un elevato livello di sazietà, dando un senso di pienezza perché rimangono nello stomaco più a lungo dei carboidrati e delle proteine. Si distinguono in acidi grassi saturi e insaturi.

Valori di colesterolo

• Colesterolo totale: < 190 mg/dl
• Colesterolo HDL: > 42 mg/dl donna / > 38 mg/dl uomo
• Trigliceridi: < 180 mg/dl

Vitamine

Le vitamine essenziali includono: A, B1, BC, C, D, K (ad esempio le verdure sono coinvolte nella produzione di protrombina per la coagulazione del sangue, prevenendo emorragie, sviluppo ossa e crescita regolare), selenio, iodio, calcio, zinco.

Piramide alimentare

• Base: attività fisica + H2O
• Cereali, frutta, verdure
• Pollo, carne, pesce
• Zucchero, sale, dolci

Fasi della vita

• Gravidanza e allattamento: dieta specifica, metabolismo più veloce, attenzione a nausea e vomito
• Neonato: latte, poi introduzione alimenti (svezzamento), omogeneizzanti, più pasti al giorno (latte), dentizione
• Età prescolare: diversi sapori e consistenze, rischio di abitudini alimentari monotone
• Età scolare/adolescenza: pasti veloci, legati ad aspetti psicologici
• Adulto: alimentazione corretta + attività fisica da mantenere
• Anziano: possibile regressione, meno attività, difficoltà nella masticazione e preparazione cibi

Errori nell’alimentazione

• Omissione colazione
• Elevato apporto calorico
• Elevato consumo di grassi saturi e colesterolo
• Consumo troppo frequente di snacks, merendine
• Poca variazione nei cibi
• Scarsa introduzione di amido/fibre
• Consumo cibo velocemente
• Alimentazione povera di Ca, Fe, Zn, e vitamina A

Malnutrizione

La malnutrizione è una condizione di alterazione funzionale, strutturale e di sviluppo, derivante dallo squilibrio tra fabbisogni, introiti e utilizzazione dei nutrienti, comportando un aumento di morbilità/mortalità e/o un’alterazione della qualità di vita.

Tipologie di malnutrizione

Si distinguono due grosse tipologie: malnutrizione per eccesso e per difetto, che incrementano la vulnerabilità del paziente, aumentano le complicanze, condizionano negativamente i risultati delle terapie, allungano i tempi di degenza e i costi ospedalieri annui. Questa condizione può essere riscontrata già al momento del ricovero, ma anche durante il ricovero stesso.

Cause della malnutrizione

• Ridotto introito di cibo, riduzione appetito
• Incapacità di alimentarsi autonomamente
• Aumento perdita di nutrienti
• Aumento fabbisogno nutrienti e alterato assorbimento di nutrienti

Test di screening

• MNA (Mini Nutritional Assessment): test a crocette (somma punti intervista diretta, per > 65 anni)
• MUST (Malnutrition Universal Screening Tool): 5 fasi per sottonutriti ed obesi

Fattori che concorrono alla malnutrizione ospedaliera

• Patologia di base e sue complicanze
• Immobilizzazione a letto
• Mancata registrazione peso/statura all’ammissione in reparto
• Mancato monitoraggio del peso durante il ricovero
• Anemia, eccessivi prelievi ematici nosocomiali
• Vitto poco gradevole
• Frequenti digiuni correlati a procedure diagnostiche e/o terapeutiche
• Mancato riconoscimento di aumentate perdite di nutrienti (fistole, vomito, proteinurie) / di aumentato fabbisogno energetico (febbre, sepsi, ustioni, interventi chirurgici)
• Cause iatrogene: chemioterapia, chirurgia maggiore
• Uso prolungato di perfusioni parenterali gluco-saline o alimentazione ipocalorica protratta

Misure antropometriche

Il rilievo di peso/altezza è essenziale nella valutazione clinica per chi necessita di una valutazione nutrizionale. È importante pesare la persona sempre alla stessa ora, con gli stessi indumenti e lo stesso strumento. Se una persona non può alzarsi, si possono utilizzare bilance specifiche o strumenti come il metro per misurare a letto (es. dialisi).

Problemi

• Difficoltà nel misurare L in cm tra il gomito e l’osso sporgente del polso
• Tabella uomini/donne, nastro tra la coscia e il tallone
• Passaggio per il malleolo esterno
• Incavo sternale fino alla base delle dita (braccio parallelo alla spalla)

Metabolismo basale

La quantità di E richiesta per eseguire attività involontarie e a riposo (respirazione, circolazione del sangue, mantenimento T corporea) varia tra uomini e donne. È maggiore in situazioni di crescita, infezioni, ovulazione, febbre, stress, temperature ambientali estreme. Diminuisce con l’età, durante il digiuno prolungato e durante il sonno.

Peso corporeo

Per mantenerlo, l’apporto dietetico e di calorie deve essere pari alle spese caloriche. Le richieste caloriche possono essere stimate considerando quanta E è richiesta per le attività basali più le calorie necessarie per l’attività muscolare volontaria.

Formula breve per metabolismo basale

1,0 Kcal (uomo) o 0,9 (donna) per kilogrammo di peso corporeo per ora. Es. donna: 66 Kg x 0,9 Kcal = 59 Kcal, 59 Kcal x 24 h/die = 1416 kcal.

Stima delle spese energetiche – formula breve

Per calcolare le spese energetiche per l’attività muscolare volontaria, aggiungere il 50% del metabolismo basale se sedentaria, il 60% se leggera, o il 100% se il lavoro è pesante (es. aggiungo 50% a 1416 Kcal = 708 Kcal).

Indice di massa corporea (IMC)

Il rapporto tra peso in Kg e quadrato dell’altezza (in metri), noto anche come BMI (body mass index). Fornisce un metodo per stabilire il grado di sotto-sovrappeso.

Formula matematica

BMI = Peso / Altezza²

Categorie di IMC

• Deficit nutrizionale grave: < 15
• Sottopeso: 15-19
• Peso ottimale: 20-25
• Sovrappeso: 25-30
• Obesità medio-grave: 30-40
• Obesità grave: > 40

Obesità

Un eccesso di peso corporeo dovuto all’accumulo di tessuto adiposo che influenza negativamente lo stato di salute. È una patologia di origine multifattoriale (fattori genetici) combinata con l’intake e la ridotta attività fisica.

Conseguenze

• Diabete di tipo II
• Malattie cardiovascolari
• Alterazioni delle funzioni respiratorie
• Malattie osseo-articolari
• Alterazioni del sistema riproduttivo
• Complicanze psicosociali

Bilancio idrico

Il bilancio idrico è la regolazione del LEC, il quale dipende da:

• Introito di liquidi
• Risorse idriche eliminate
• Controllo ormonale

È principalmente controllato dalla sete, che si attiva quando la perdita di acqua corporea si riduce del 2% circa. L’introito medio di un soggetto adulto è di 2200-2700 ml/die, di cui:

• Entrata per bocca (liquidi: 1100-1400 ml)
• Derivante da cibi solidi (800-1000 ml)
• Metabolismo ossidativo (respirazione cellulare: 300 ml)

Risorse idriche eliminate

Attraverso:

• Reni: 1200-1500 ml/die di urina
• Apparato gastro-intestinale: 100-200 ml
• Cute: 500-600 ml
• Polmoni: 400 ml

Diuresi oraria: 0,5 – 1 ml/h/Kg in condizioni di normotermia. In un adulto: 60-70 ml/h.

Cute

Perspiratio cutanea: 500-600 ml/die.

Polmoni

Perspiratio polmonare: 400-500 ml/die.

Perspiratio insensibilis: somma di perspiratio cutanea + polmonare. Sono meccanismi attivi e passivi di perdita di H₂O da cute e polmoni, attraverso respirazione, traspirazione cutanea, ventilazione e sudorazione.

Fattori non modificabili:

• Età
• Struttura corporea

Fattori che possono variare:

• Umidità
• Temperatura ambiente
• Stato di idratazione
• Temperatura corporea
• Eventuale intubazione
• Tipo di ventilazione meccanica utilizzata

Bilancio idrico ottimale

Le entrate devono essere bilanciate con le uscite:

• Per O₂: 1100-1400 ml
• Reni: 1200-1500 ml
• Cibi solidi: 800-1000 ml
• Cute: 500-600 ml
• Metabolismo ossidativo: 300 ml
• Apparato gastro-intestinale: 100-200 ml

Infusione EV, drenaggi chirurgici, nutrizione enterale (sondino naso-gastrico, naso-duodenale e altro), emesi (vomito), nutrizione parenterale, aspirazione gastrica, emoderivati (sangue, plasma) e soluzione di continuo (ferite come ustioni, mancanza di tessuto) devono essere considerati per un bilancio idrico totale di 2200-2700 ml.

Bilancio idrico positivo

Si ha quando le entrate superano le uscite (es. introduco 2000, esce 1700).

Bilancio idrico negativo

Si verifica quando le uscite sono maggiori delle entrate (es. introduco 1700, esce 2000).

È importante monitorare entrate/uscite in caso di:

• Squilibrio entrate/uscite
• Perdite anomale, drenaggio chirurgico, vomito
• Somministrazione di terapia endovenosa
• Problemi che influenzano lo stato di liquidi e elettroliti
• Instabilità fisiologica come dopo un intervento chirurgico o trauma

Il rilevamento del peso corporeo giornaliero è utile solo per i liquidi, non ha senso per gli alimenti.

Accertamento

Si tratta di osservazioni che si fanno sulle persone per quanto riguarda il bisogno di alimentazione e di idratazione. È importante osservare i seguenti dati di normalità e le eventuali alterazioni:

Dati di normalità e alterazioni

Misurare

Valutazione addome

Ispezionare per profilo/simmetria, tracciando la linea dal margine costale all’osso pubico, vicino al p. posto supino. Chiedere di fare un respiro profondo e trattenerlo per rendere più evidenti il fegato e la milza ingrossati. Se presente una distensione, misurare la circonferenza dell’addome e osservare i movimenti addominali associati con la respirazione, la peristalsi o la pulsazione aortica (se molto magri si vede!).

Dati di normalità e deviazioni

Deglutizione

La deglutizione è la capacità di convogliare sostanze solide, liquide o miste dall’esterno allo stomaco. Una difficoltà in questo processo è nota come disfagia.