Riassunto esame Psicologia Clinica, libro consigliato Vegni, libri consigliati: Kring A.M., Johnson S.L., Davison G.C., Neale J.M., Psicologia Clinica, Zanichelli editori, quinta ediz.

Psicologia clinica

Modulo I

Per poter fissare delle indicazioni comuni, vale a dire tali da poter e dover essere rispettate da tutti gli psicologi, dobbiamo fare riferimento a:

• Legge 18/02/1989 n°56, con la quale viene formalizzata la professione di Psicologo e istituito l’Ordine degli Psicologi;
• La professione di Psicologo: declaratoria, elementi caratterizzanti e atti tipici, documento emesso dall’Ordine Nazionale degli Psicologi, nel quale vengono definite le attività e gli ambiti di intervento dello psicologo;
• La Certificazione Europsy, definita come una “Certificazione europea in Psicologia” che intende fornire uno standard di formazione accademica e training professionale che renda noto a clienti, datori di lavoro e colleghi che si ritiene che uno psicologo abbia acquisito le competenze per fornire prestazioni psicologiche. (...).

A Granada il 10 luglio 2005 l’Assemblea Generale dell’EFPA (Federazione Europea delle Associazioni degli Psicologi) ha approvato la proposta della “Certificazione europea in Psicologia” (EuroPsy) come base per la sperimentazione per la quale sono state identificate sei associazioni nazionali aderenti all’EFPA: Finlandia, Spagna, Italia, Ungheria, Gran Bretagna, Germania. La proposta su EuroPsy è stata sviluppata da un gruppo di lavoro finanziato dal Programma Leonardo da Vinci dell'Unione Europea, composto da accademici e psicologi professionisti in rappresentanza delle principali associazioni professionali Europee. (www.inpa-europsy.it)

• “Lo psicologo clinico”, documento basato sulla certificazione Europsy e prodotto in collaborazione con il Consiglio Nazionale dell’Ordine degli Psicologi, nel quale vengono esplicate le principali aree di intervento e modalità dello psicologo clinico.

Normalità e devianza in psicologia clinica

La psicologia clinica è una delle aree di applicazione della psicologia. Ambito di intervento della psicologia clinica è la prevenzione, valutazione, diagnosi di tutte quelle condizioni che potremmo definire “problematiche”, o comunque di disagio e sofferenza psichica, nonché il trattamento di una serie di aspetti psicopatologici. Il concetto di normalità può essere letto in due tipologie di accezioni, una che potremmo definire prescrittiva, e una che potremmo definire costitutiva.

Secondo la prima, la norma rappresenta una prescrizione alla quale è necessario attenersi (come ad esempio le norme morali, le leggi, i divieti), e la cui violazione comporta necessariamente una sanzione. Al contrario, secondo la visione che vede le norme come costitutive, queste rappresentano le regole che presiedono alla corretta esecuzione di una determinata procedura o all’identificazione di un oggetto. Il concetto di normalità e i concetti di devianza e patologia sono costruiti attraverso un procedimento logico definito astrazione intenzionale (o caratterizzazione tipico-ideale): questo vale a dire che le caratteristiche che definiscono la natura della normalità vengono definite su un piano teorico, ed in base ad esso vengono costruite le tipologie di individui.

È da notare che questa procedura capovolge completamente un procedimento, dal quale comunque viene preso spunto, nato alla fine del Settecento in ambito medico, definito “astrazione estensionale”: tale procedura prevedeva la scelta di determinate categorie di individui, in base ai quali determinare specifiche qualità della condizione di malattia. La normalità viene quindi individuata nella condizione di colui che non possiede le caratteristiche individuate come tipiche della malattia.

Lo studio sistematico della personalità e delle differenze individuali vide i suoi albori a partire dal XIX secolo, all’interno di due indirizzi di ricerca che caratterizzavano l’allora panorama clinico sperimentale: la tradizione medico-psichiatrica, che vedeva nello studio della patologia l’individuazione della normalità come assenza di malattia, e la tradizione psicometrica, che vedeva nell’individuazione di dati qualitativi il fattore discriminante tra lo stato di salute e lo stato di malattia. La tradizione medico-psichiatrica di stampo positivista vede lo studio della personalità in una prospettiva biologica.

Lo studio di coloro che venivano definiti malati mentali portò all’individuazione di una serie di caratteristiche come l’eventuale ricovero ospedaliero o il rifiuto sociale mostrato nei confronti di determinati soggetti. Questi e altri studi ebbero un notevole impatto a livello sociale, al punto da guidare in parte l’azione riformatrice del medico e psichiatra francese Philippe Pinel (1745 – 1826), che fu tra i primi a proporre una definizione di malato mentale che lo separasse da tutte le altre figure caratterizzate dall’emarginazione sociale, con le quali venivano generalmente associati fino a quel tempo. Pinel propose di osservare i malati mentali in condizioni di libertà e si oppose strenuamente agli istituti di detenzione nei quali all’epoca tali soggetti venivano rinchiusi.

Il razionalismo francese vedeva nella “folla” una forma di estraniamento, l’alienazione dell’uomo dalla sua forma naturale (si veda il pensiero di Rousseau), che viene visto come colpevole dalla società per aver lasciato che le proprie convinzioni morali si alterassero. In questa ottica, la follia è quindi un’entità empirica osservabile e rivelatrice delle caratteristiche della personalità sottostante, mentre la normalità viene vista come la capacità di gestire a livello razionale le proprie forze istintive e distruttive. È sulla contrapposizione follia-normalità che si instaura l’intervento terapeutico: per restituire al folle ciò che in egli non è più presente, vale a dire la responsabilità morale, è necessario agire su di un senso di responsabilità primordiale, che Pinel stesso definisce Trattamento morale, volto, oltre che a restituire il senso morale perso, a rafforzare la dimensione razionale grazie alla quale controllare i propri istinti.

È proprio nell’introduzione della procedura terapeutica che si trova la principale innovazione di Pinel: l’hôpital diventa così il luogo dove si rende possibile l’ascolto dei temi deliranti del malato, anche se in questa fase della pratica clinica esso serviva alla trascrizione e descrizione della malattia. È grazie a Jean-Etienne Dominique Esquirol (1772 – 1840), uno degli allievi prediletti di Pinel, che avviene il passaggio dalla “alienation” alla “maladie mental” (malattia mentale), grazie alla quale viene evidenziata la componente della follia determinata dalla “malattia”, intesa come alterazione funzionale del Sistema Nervoso Centrale (SNC).

Con l’introduzione di questa nuova prospettiva vengono distinte le malattie mentali sulle quali è possibile applicare un trattamento terapeutico (come ad esempio la mania o la malinconia) da quelle nelle quali la compromissione a livello di lesione delle strutture cerebrali rende impossibile l’applicazione di un eventuale sistema di cure (come ad es. nelle demenze o in quella categoria di disturbi che veniva definito idiotismo). Il modello di personalità sana è così costituito dall’equilibrio tra componente razionale e parte istintiva, mentre l’insorgenza della malattia viene determinata nella presenza di una “sproporzione quantitativa delle passioni, da un eccesso di carica vitale incontrollata” (G. Infantino, T. Campanella, 2010).

La possibilità di guarire si incarna nella pratica istituzionale: l’utilizzo di strutture dedicate, come i manicomi rende possibile oltre che il riconoscimento della condizione di malattia, anche la possibilità di intervenire su di essa, sottraendo gli alienati dal loro ambiente sociale e familiare: è così che il trattamento morale trova una sua legittimazione istituzionale e applicativa. A livello scientifico, la principale implicazione di questa visione è quella di rendere la malattia mentale un’entità osservabile empiricamente. Le passioni sono al tempo stesso causa e sintomo della malattia mentale, il che apre alla possibilità di inquadrare le malattie mentali all’interno di entità sindromi.

È in questa ottica che Esquirol individua le monomanie, caratterizzate dalla parzialità del disturbo e che egli distingue in monomanie affettive e monomanie istintive. In sostanza, la concezione psichiatrica di malattia di Esquirol ha due implicazioni:

• Oggettivazione della malattia mentale (follia), che sarà il tema dominante di tutto il Positivismo
• Soggettivazione della malattia mentale, nell’accezione per la quale si assiste al tentativo di comprendere il significato delle manifestazioni sintomatiche.

È importante, in questo contesto, tenere in considerazione il contributo della medicina sperimentale alla psicopatologia. La concezione relativa all’opposizione normalità/devianza nella fase positivista ha avuto due destini differenti, uno che fa riferimento al filosofo francese Auguste Comte (1798 – 1857), per il quale l’interesse si rivolge alla condizione di patologia per determinare la condizione di normalità, e uno che fa riferimento al fisiologo francese Claude Barnard (1813 – 1878), che al contrario si rivolge alla condizione di normalità come spunto di riflessione sulla condizione patologica.

Comte, oltre che filosofo, è stato uno dei più grandi sociologi dell’era moderna e basandosi proprio su tutti gli studi in questo ambito propone un parallelismo tra il funzionamento fisiologico e l’organizzazione sociale: la società come prodotto dell’evoluzione biologica e di una determinata specificità storico-sociale. Il metodo conoscitivo di Comte prevede il confronto tra ciò che viene definito come fenomeno alterato (la condizione di patologia) e ciò che viene definito come fenomeno campione normale. I fenomeni alterati possono essere considerati come laboratori spontanei nei quali è possibile confrontare i diversi stati anormali dell’organismo nella condizione di normalità.

Claude Bernard, dal suo canto, esalta il valore del metodo sperimentale come modello per determinare i meccanismi che regolano il funzionamento corporeo e le relazioni tra meccanismi di base e patologia. È a partire da questa impostazione che nasce la necessità di poter verificare sperimentalmente le differenze quantitative tra un fenomeno normale e uno patologico. Con la nascita della batteriologia, grazie agli studi condotti da Robert Koch e Louis Pasteur si sviluppano i primi laboratori di fisiologia sperimentale, che furono la culla di importanti scoperte in ambito psicopatologico, come ad esempio quelle relative alle interconnessioni tra strutture neuronali e funzioni cerebrali da esse regolate (Broca e Wernicke).

In ambito più propriamente clinico si assiste allo sviluppo di una disciplina nota come neuropatologia clinica che si concentra principalmente sulla determinazione del danno neurologico, portando allo sviluppo di teorie come quella “parassitaria” per la quale l’ingresso nell’organismo di un essere vivente (parassita) determina l’insorgenza di determinate patologie.

Nel corso del XIX secolo, la psichiatria viene annessa come branca specialistica della medicina, in parte grazie all’apporto fornito dalla “frenologia”, una disciplina che vede il suo capostipite in Franz Joseph Gall, medico tedesco. Secondo questa disciplina il carattere e gli aspetti più propri della personalità umana sono espressione della fisiologia cerebrale, e conseguentemente la personalità può essere studiata individuando le correlazioni funzionali tra struttura cerebrale e facoltà psichica: questo può avvenire, secondo Gall, attraverso lo studio della conformazione del cranio umano. Ne deriva quindi, che il funzionamento psichico così definito “normale” sia la risultante dell’equilibrio tra le differenti strutture cerebrali e che la condizione di patologia derivi dalla perdita di controllo della funzionalità di una determinata struttura che quindi si attiva in maniera incontrollata (iperattività cerebrale).

Sulla base di queste teorie si sviluppa una disciplina nota come “craniologia”, in base alla quale si tentava di dedurre lo stato di sviluppo di determinate funzioni psichiche attraverso lo studio della morfologia del cranio dei pazienti. Questi studi trovarono grande applicazione nelle teorie di Marco Ezechia Lombroso (1835 – 1909), medico, antropologo e giurista italiano, che cambiò successivamente il suo nome in Cesare. I suoi studi si concentrarono sulla determinazione della personalità criminale, che a suo avviso poteva essere rintracciata attraverso l’analisi di fattori quali l’ereditarietà e la costituzione. Si sviluppa così una visione bio-antropologica della personalità deviante, che vede nelle malformazioni fisiche le cause della condotta criminale.

Gli studi di Lombroso si concentrano sull’analisi dei lineamenti facciali individuando una serie di componenti, corrispondenti a determinate tipologie di criminale:

• Una componente biologica
• Una componente morale, tipica di quello che egli definisce “delinquente per passione”
• Una componente caratteriale di base, tipica del “delinquente per abitudine”.

Un notevole contributo viene fornito dagli studi condotti da Wilhelm Griesinger (1817 – 1868), neurologo e psichiatra tedesco, che propose un’analogia tra midollo spinale e cervello. I disturbi legati al midollo spinale sono legati ad un eccesso o a un difetto di inibizione, vale a dire una compromissione della qualità dell’impulso motorio che deve percorrere le vie spinali. Allo stesso tempo, la malattia psichica dipende da una variazione quantitativa dello stato fisiologico e conseguentemente possono essere considerati allo stesso modo malati del corpo.

Attraverso l’osservazione dei sintomi è possibile così seguire l’evoluzione temporale dei fenomeni patologici, in base al loro esordio, decorso e esito. In questo contesto è importante sottolineare il contributo offerto dalla classificazione nosografica operata da Emil Kraepelin (1856 – 1926), psichiatra e psicologo tedesco. Punto di partenza è quello di vedere la malattia come forma clinica, attraverso un parallelismo psicofisico che può essere studiato solo a partire dalla scomposizione degli eventi nei singoli elementi che li compongono.

All’interno del sistema nosografico Kraepelin pone in primo piano le tipologie di disturbi che egli considera derivate da forme somatiche, come ad esempio la sifilide o la psicosi da alcolismo, senza però approfondire le altre tipologie di disturbi, come ad esempio la psicosi maniaco-depressiva. È con Eugen Bleuler (1857 – 1939), psichiatra tedesco, che inizia a svilupparsi lo studio del significato del sintomo, secondo una prospettiva organico-dinamica: le malattie mentali assumono una connotazione psicopatologica, viene introdotto il termine “schizofrenia o demenza precox” in riferimento ad una condizione patologica e psicologica.

È grazie al modello fenomenologico di Ludwig Binswanger (1881 – 1966), psicologo e psichiatra svizzero che viene affiancata una visione qualitativa ai consueti modelli quantitativi: la malattia mentale, oltre che essere una conseguenza di una determinata condizione organica, viene vista come una particolare forma di “esistenza”. È a partire dagli anni ’20 che inizia a svilupparsi l’interesse per le interconnessioni tra dimensione biologica e comportamento manifesto dei disturbi mentali. Si sviluppa così il filone tipologico-costituzionale, che vede alla radice di determinate manifestazioni psicologiche la presenza di relative strutture latenti o tratti.

Una delle prime classificazioni che mettono in relazione quadro clinico e manifestazioni psicologiche è quella effettuata dallo psichiatra tedesco Ernst Kretschmer (1888 – 1964): a partire da macroscopiche differenze costituzionali è possibile ricavare una determinata tipologia di personalità. Questo presupposto ha permesso a Kretschmer di individuare 4 tipologie costituzionali, alle quali corrisponderebbe un determinato assetto psichico:

• Tipo astenico, detto anche leptosomico, che si caratterizza per il fatto di possedere una struttura corporea esile, quasi a dire fragile, che manifesta in tutte le singole componenti: braccia e gambe lunghe, dita delle mani estremamente affusolate, collo lungo e mandibola sottile e retratta. Questa tipologia secondo lo psichiatra tedesco si associa al versante schizotipico di personalità, vale a dire associato ad un sentimento di particolare distacco nei confronti dell’ambiente circostante.
• Tipo atletico, che al contrario possiede un giusto equilibrio e proporzione delle dimensioni degli arti. Questa tipologia si caratterizza per la massa muscolare e lo spessore della pelle, particolarmente compatta e dura. Anche questo tipo viene associato da Kretschmer al versante schizotipico, ma con una particolare frequenza di soggetti epilettici.
• Tipo picnico, che si caratterizza per la statura media e una struttura corporea con accesso di adipe: il viso è tondeggiante e le mani hanno le dita corte e tozze. Nonostante la parvenza piacevole e gioiosa, secondo Kretschmer questi soggetti soffrono di improvvisi e periodici sbalzi di umore e vengono pertanto associati al versante ciclotimico di personalità.
• Tipo anestetico, con una struttura corporea regolare, ma un carattere schivo e tendente al ripiegamento.

Sulla scia di queste riflessioni si basano gli studi di William Herbert Sheldon (1898 – 1977), psicologo e numismatico americano, a cui fa capo una teoria che vede la struttura somatica come determinante nelle espressioni della personalità.