Riassunto esame Psicologia clinica, Prof. Claudio Sica, libro consigliato Psicologia clinica di Kring, A.M., Johnson, S.L.,Davison,G.C., & Neale,J.M.

Psicologia clinica

Cap. I – Introduzione e panoramica storica

Il termine stigma si riferisce all’insieme di convinzioni e atteggiamenti deleteri che la società sviluppa nei confronti dei gruppi considerati in qualche modo diversi. Lo stigma presenta quattro caratteristiche:

• Attribuzione di un’etichetta particolare a un dato gruppo di persone.
• L’etichetta fa riferimento a qualità indesiderate.
• Individui con una particolare etichetta sono reputati diversi.
• Individui con una particolare etichetta sono oggetto di discriminazione.

Secondo il DSM IV e DSM V, il disturbo mentale è determinato in base alla presenza simultanea di più caratteristiche:

• Distress personale: il comportamento di una persona può essere diagnosticato come disturbato quando è causa per la persona stessa di un profondo malessere. Non tutti i tipi di distress derivano da comportamenti riconducibili a un disturbo mentale; non tutti i disturbi mentali causano distress. Ne soffrono maggiormente le persone afflitte da disturbi d’ansia o da depressione.
• Disabilità: compromissione di qualche area importante della vita di un individuo. Non necessariamente si associa a tutti i disturbi mentali.
• Violazione delle norme sociali: nell’ambito del comportamento le norme sociali sono considerate degli standard che la maggioranza delle persone utilizza per formulare giudizi su dove si collochino i comportamenti su determinate scale di valori. Comportamenti che violano le norme sociali potrebbero essere classificati come disturbati, nel senso di patologici. Le norme sociali variano grandemente tra culture e gruppi etnici differenti e un comportamento che in un gruppo è considerato una violazione delle norme sociali può non esserlo in un altro gruppo.
• Disfunzione: Wakefield parla di “disfunzione” quando un meccanismo interno non è in grado di svolgere la funzione che è deputato a svolgere. Una difficoltà è data dal fatto che ancora i meccanismi interni coinvolti sono, in larga parte, sconosciuti quindi risulta impossibile definire con certezza quali particolari meccanismi non funzionino nel modo corretto in un dato disturbo. Il DSM parla di disfunzione facendo riferimento al fatto che le disfunzioni comportamentali, biologiche e psicologiche sono fra loro interrelate. Il cervello ha un impatto sul comportamento e quest’ultimo ha un impatto sul cervello; perciò una disfunzione in uno è interrelata all’altro.

Nei tempi che hanno preceduto la nascita dell’indagine scientifica, coloro che studiavano la mente umana ritenevano che il comportamento disturbato fosse un segno di sfavore degli dèi o di possessione demoniaca. La dottrina secondo cui un demone o uno spirito malvagio può abitare nel corpo di una persona è chiamata demonologia. La credenza che all’origine del comportamento anomalo ci fosse la possessione portò a trattarlo mediante esorcismo al fine di rendere il corpo inadatto ad ospitare demoni.

Nel V secolo Ippocrate sostenne che le malattie avevano origine da cause naturali per cui dovevano essere trattate come altre malattie più comuni. Riteneva che il pensiero e il comportamento devianti fossero un segno di qualche tipo di patologia del cervello stesso. Il medico greco propose una teoria secondo la quale turbe del pensiero e del comportamento derivano da problemi cerebrali. Classificò i disturbi mentali in tre categorie:

• Mania.
• Melanconia.
• Frenite.

Riteneva che il normale funzionamento del cervello dipendesse da un delicato equilibrio tra quattro umori:

• Sangue.
• Bila gialla.
• Bile nera.
• Flemma.

Il manifestarsi di disturbi era indice di un disequilibrio umorale.

Cap. II – Gli attuali paradigmi della psicopatologia

Un paradigma è il quadro di riferimento concettuale o l’approccio metodologico al cui interno opera uno scienziato; l’insieme degli assunti fondamentali che definisce i criteri per concettualizzare e studiare un particolare tema, i metodi che saranno usati per raccogliere e interpretare i dati, la visione generale del problema. I paradigmi specificano quali problemi saranno studiati e il modo in cui l’indagine sarà condotta. Importante sottolineare che nessun paradigma offre una concettualizzazione completa della psicopatologia.

Il paradigma genetico

Oggi sappiamo che quasi tutti i comportamenti sono ereditabili e ciò nonostante, i geni non operano indipendentemente dall’ambiente. L’ambiente plasma l’espressione dei nostri geni e i geni plasmano l’ambiente. L’origine della psicopatologia è poligenica: l’essenza della vulnerabilità risiede in più geni, i quali possono agire in momenti diversi dello sviluppo, attivarsi o disattivarsi nell’interazione con l’ambiente che circonda la persona. Quindi non ereditiamo la malattia mentale ma questa la sviluppiamo attraverso l’interazione dei nostri geni con l’ambiente.

Il termine ereditabilità indica in che misura la variabilità di un comportamento, o di un disturbo, all’interno di una popolazione può essere spiegata da fattori genetici. Ci sono due aspetti da tenere a mente:

• Si tratta di un valore che va da 0,0 a 1,0. Più alto è il valore e maggiore è l’ereditabilità del carattere in esame.
• Il termine ha senso solo se usato per riferirsi ad una vasta popolazione e non ad un singolo individuo.

Nella ricerca genetica sono molto importanti anche i fattori ambientali:

• Fattori ambientali condivisi: tutti gli elementi condivisi in una stessa famiglia.
• Fattori ambientali non condivisi: tutti gli elementi che differiscono tra i singoli membri di una stessa famiglia. I ricercatori hanno suggerito che tali esperienze abbiano maggiore influenza nell’eventuale sviluppo di malattie rispetto ai fattori condivisi.

All’interno di tale paradigma vengono considerati due approcci generali:

• Genetica del comportamento, si fa riferimento allo studio del grado in cui i geni e i fattori ambientali influenzano il comportamento.
• Genetica molecolare, tali studi cercano di identificare particolari geni e le loro funzioni.

Un’altra modalità con cui i geni possono influenzare la psicopatologia sta nel promuovere nella singola persona l’esperienza di particolari tipi di ambiente. Ciò prende il nome di interazione reciproca geni-ambiente, la quale si fonda sull’idea che i geni possono predisporci a ricercare particolari ambienti, che poi fanno aumentare il rischio di sviluppare un dato disturbo. Un certo tipo di eventi stressanti, detti dipendenti, sembra essere influenzato più dai geni che da sfortunate circostanze occasionali.

Il paradigma delle neuroscienze

Il paradigma delle neuroscienze si occupa dei meccanismi biologici che stanno alla base dei disturbi mentali. È importante considerare come il cervello e il sistema nervoso influenzino il comportamento umano.

Il paradigma cognitivo-comportamentale

Il paradigma cognitivo-comportamentale si focalizza sulle interazioni tra pensieri, emozioni e comportamenti. Esamina come i processi cognitivi possano influenzare i modelli di comportamento e viceversa.

Ci sono poi fattori che influenzano trasversalmente i diversi paradigmi, tra questi riportiamo:

1. Emozioni. Influenzano il modo in cui rispondiamo ai problemi e alle sfide dell’ambiente, ci aiutano a organizzare i pensieri e le azioni, sia a livello implicito che esplicito, e guidano il nostro comportamento. Un’emozione è uno stato di breve durata, il tono dell’umore invece, è uno stato emozionale che dura più a lungo. L’emozione è costituita da diverse componenti, tra le quali:
• Componente espressiva: solitamente riferita all’espressione facciale di un’emozione.
• Componente esperienziale: ciò che una persona dice di sentire in un dato momento o in risposta ad un evento.
• Componente fisiologica: cambiamenti corporei.

Nel considerare i problemi emozionali in psicopatologia è importante tenere conto di quali siano le componenti dell’emozione coinvolte.

Un altro aspetto importante nello studio delle emozioni in psicopatologia è il concetto di stato affettivo ideale, termine con cui si indica il tipo di stato emozionale che una persona idealmente vorrebbe provare. Gli stati affettivi variano in relazione a fattori culturali.

2. Fattori socioculturali.
3. Fattori interpersonali.

Il paradigma diatesi-stress collega tra loro fattori neurobiologici, genetici, psicologici e ambientali. Questo modello è incentrato sull’interazione tra predisposizione allo sviluppo di un certo disturbo, diatesi, e condizioni ambientali o esistenziali perturbanti, stress. Un individuo con una diatesi per un certo disturbo è esposto a un rischio maggiore di sviluppare quel disturbo, ma non è necessariamente detto che lo sviluppi. Lo stress spiega come una diatesi possa tradursi in un disturbo effettivo. In questo contesto il termine “stress” si riferisce a una stimolazione ambientale nociva o spiacevole, che può innescare un processo psicopatologico. I fattori stressanti di natura psicologica comprendono sia gravi eventi traumatici sia avvenimenti molto più comuni che rientrano nell’esperienza della maggioranza delle persone.

Cap. III – Diagnosi e valutazione

La diagnosi permette a clinici e ricercatori di comunicarsi con precisione informazioni relative a singoli casi o alle ricerche. È importante per la ricerca sull’eziologia di un disturbo e sul suo trattamento. Per arrivare a trarre la diagnosi corretta, clinici e ricercatori si servono di un’ampia gamma di procedure di valutazione, a partire dal colloquio clinico. Alla base di qualunque procedura diagnostica o di valutazione troviamo i concetti di:

1. Affidabilità: la coerenza della misurazione.
• Interrater: due persone che utilizzano lo stesso strumento sullo stesso soggetto, devono essere in grado di produrre una valutazione analoga.
• Test-retest: ha a che fare con tempo, avremo una buona affidabilità se effettuando, sullo stesso soggetto la misurazione del medesimo parametro, in tempi diversi, separati, se le misurazioni che otteniamo sono simili. Tale test ha senso se sto misurando qualcosa che penso sia stabile nel tempo.
• Se gli psicologi somministrano due versioni diverse di un test questo approccio permette di valutare l’affidabilità della versione alternativa.
• Coerenza interna: valuta se gli item sono tra loro correlati.
2. Validità: in che grado una procedura di valutazione misura effettivamente ciò che dovrebbe misurare. La validità è strettamente correlata all’affidabilità: una misura inaffidabile non può essere valida, tuttavia, non è detto che una misura affidabile sia valida. Esistono tre principali tipi di validità:
• Di contenuto: indica se una misura rappresenta adeguatamente l’ambito che si sta indagando.
• Di criterio: valutata determinando se una misura è associata in modo costante e prevedibile a un’altra misura.
• Se entrambe le variabili vengono misurate nello stesso momento si parlerà di validità concorrente.
• Se la capacità di prevedere un’altra variabile, sarà misurata in un secondo momento a distanza di tempo si parlerà di validità predittiva.
• Di costrutto: un costrutto è un’entità di cui si inferisce l’esistenza. Tale validità viene valutata analizzando un’ampia gamma di dati provenienti da una molteplicità di fonti.

Il sistema diagnostico ufficialmente adottato dai professionisti della salute negli USA e in altri paesi è il Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM). Nato nel 1952 in America. Nel 1994 è stato pubblicato il DSM-IV seguito poi nel 2000 da una text revision DSM-IV-TR.

Con il DSM-II sono state introdotte due grandi innovazioni che sono state poi mantenute in ogni edizione successiva:

1. Criteri diagnostici specifici – i sintomi richiesti per trarre una determinata diagnosi – sono descritti con precisione, le definizioni dei sintomi clinici sono riprese in un glossario a parte.
2. Le caratteristiche di ogni diagnosi sono definite in maniera molto più dettagliata, rispetto al DSM-II. Di ogni disturbo vengono descritte le caratteristiche essenziali, quelle associate come i dati emersi da ricerche di laboratorio e i risultati di esami fisici. Infine, un sunto della letteratura scientifica rilevante fornisce informazioni su vari aspetti del disturbo.

Il DSM-IV e il DSM-IV-TR hanno introdotto maggiore enfasi sui fattori culturali e sulle assi per valutare i pazienti, il sistema di classificazione del DSM-IV-TR comprende cinque assi.

Il sistema di classificazione multiaxiale obbliga il clinico a prendere in considerazione una vasta gamma di informazioni, ed è così suddiviso:

• Asse I: tutte le categorie diagnostiche ad eccezione dei disturbi della personalità e del ritardo mentale.
• Asse II: disturbi della personalità e ritardo mentale. Questi due assi ricoprono l’intera classificazione dei disturbi mentali.
• Asse III: qualsiasi condizione medica ritenuta rilevante.
• Asse IV: codifica i problemi psicosociali e ambientali che potrebbero contribuire a un disturbo mentale.
• Asse V: il clinico indica l’attuale livello di funzionamento adattivo della persona su una scala da 0 a 100 sulla scala VGF.

Ci saranno molti cambiamenti dal DSM-IV-TR al DSM-5. Perfino le convenzioni tipografiche utilizzate per titolare le varie edizioni, vengono abbandonati i numeri romani per lasciare spazio ai numeri arabi, in modo da facilitare la stampa elettronica. Dal DSM-IV-TR al DSM-5 i cinque assi vengono ridotti a due. Le principali differenze sono le seguenti:

1. Un asse per le sindromi cliniche.
2. Un asse per i problemi psicosociali e ambientali. I codici per questo asse sono stati modificati per renderli più simili a quelli usati dalla comunità internazionale della Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD) dell’organizzazione mondiale della sanità.
3. L’asse V non esiste più, al suo posto, ai clinici verrà chiesto di valutare la gravità di un disturbo lungo un continuum usando le scale sviluppate specificatamente per ogni disturbo.
4. Nel DSM-IV-TR le diagnosi sono raggruppate in capitoli sulla base della similarità dei sintomi. Nel DSM-5, i capitoli sono stati riorganizzati per riflettere pattern di comorbilità e di eziologia (causa di una malattia) condivisa.
5. Il DSM-IV-TR comprende 10 diverse categorie di disturbo della personalità. Nel DSM-5 verranno definiti dei criteri per decidere se è presente un disturbo della personalità e poi ne verranno specificati cinque tipi. Per valutare fino a che punto i sintomi di un individuo rientrino in uno dei diversi tipi verranno fornite delle scale di valutazione.
6. Alcune delle diagnosi del DSM-IV-TR sono state fuse tra loro perché non ci sono differenze evidenti nell’eziologia o nel decorso o nella risposta a un trattamento per giustificare l’apposizione di un’etichetta diversa. (p.e. diagnosi di abuso di sostanze e dipendenza da sostanze nel DSM-5 sono state sostituite con la diagnosi di disturbo da uso di sostanze.)
7. Per fornire una guida più chiara riguardo alle soglie di molte diagnosi i criteri sono stati riscritti.

Nel DSM-IV-TR le diagnosi cliniche si fondano su una classificazione categoriale. Questo tipo di classificazione non tiene conto del fatto che esiste un continuum tra comportamento normale e patologico. Un sistema categoriale costringe un clinico a definire una soglia al cui livello di disturbo diventa “diagnosticabile”. Il sistema categoriale alimenta una falsa impressione di discontinuità. Potrebbe essere più utile conoscere la gravità dei sintomi oltre che la loro presenza. Nei sistemi diagnostici dimensionali si definisce il grado in cui una certa entità è presente. Il DSM-5 mantiene questo approccio categoriale ma, per ogni disturbo, le categorie sono integrate da una valutazione della gravità. Tal valutazione fornisce una stima più precisa di quanto sia seria una data malattia.

Come il DSM-IV-TR anche il DSM-5 includerà la categoria “non altrimenti specificato”, da utilizzare quando un individuo soddisfa diversi criteri diagnostici per un determinato disturbo ma non tutti. Le precedenti edizioni del DSM furono criticate per la loro scarsa attenzione alle differenze culturali ed etniche in psicopatologia. Con il DSM-IV-TR, si è cercato di ovviare a tali critiche intervenendo su tre aspetti:

1. Fornendo un quadro di riferimento generale per valutare il ruolo svolto da cultura e appartenenza etnica.
2. Descrivendo per ogni disturbo l’influenza dei fattori culturali ed etnici.
3. Riunendo in un’apposita appendice (25 sindromi) alcune sindromi “culturalmente caratterizzanti”:
• Amok: episodio dissociativo. Periodo di incubazione seguito da un’esplosione di comportamento violento, omicida. Gli episodi tendono ad essere innescati dall’impressione di ricevere offese o insulti. Sembrano frequenti solo tra i maschi. Sono accompagnati da idee persecutorie.
• Malattia del fantasma. Nativi americani. Intensa preoccupazione riguardante la morte o i defunti.
• Drat. India. Forma severa di ansia associata all’emissione di liquido seminale.
• Koru. Asia meridionale e orientale. Intensa preoccupazione che il pene o i capezzoli possano ritrarsi nel corpo e causare la morte.
• Shenjing Shuairuo. Cina. Nevrastenia.
• Taijin Kyofusho. Giappone. Intensa paura di offendere gli altri tramite un contatto oculare non appropriato.