Riassunto per esame Elementi di Psicopatologia

I disturbi dell'immagine corporea

Cap. 1 L'immagine corporea: definizione

Si tratta di un costrutto multidimensionale caratterizzato dalle percezioni e dalle valutazioni dell'individuo circa il proprio aspetto fisico, riferendosi dunque all'immagine del corpo che appare nella propria mente. Secondo Slade, l'immagine corporea risulta avere una componente percettiva (come si visualizza il corpo), una attitudinale (cosa si pensa del proprio corpo), una affettiva (sentimenti verso il corpo) e una comportamentale (alimentazione, etc.) e ciò suggerisce come l'immagine del proprio corpo comprenda la persona nella sua globalità.

Secondo la prospettiva cognitivo-comportamentale, bisogna distinguere tra due aspetti chiave dell'immagine corporea: la “body image evaluation” e la “body image investment”. Il primo riguarda il grado di soddisfazione del proprio aspetto, riferendosi alla discrepanza tra percezione del proprio corpo e canoni estetici interiorizzati; il secondo si riferisce all'importanza psicologica (cognitiva e comportamentale) che gli individui danno al proprio corpo.

L'investimento può avvenire in due modi:

• Salienza motivazionale della propria apparenza, cioè il valore che si dà all'amministrazione del proprio aspetto. Non è necessariamente una cosa negativa, se vista come una cura verso se stessi;
• Salienza dell'auto-valutazione del proprio aspetto come parte integrante del senso del sé o del proprio valore. Questo è più disfunzionale perché porta a patologie dell'alimentazione e altri aspetti psicosociali.

L'insoddisfazione della propria immagine corporea rispecchia una scontentezza soggettiva e generale per il proprio corpo o per le dimensioni di alcune parti di esso. La discrepanza può portare ad un sentimento negativo verso se stessi e a conseguenti comportamenti nocivi per la salute, specie nella sua forma estrema. L'insoddisfazione può essere associata ad una distorsione dell'immagine corporea che, a sua volta, è strettamente legato a comportamenti alimentari disturbati. Tale distorsione è sia percettiva (sotto/sovrastima delle dimensioni) che emotiva (relativa alle emozioni evocate a partire dall'immagine corporea).

Ovviamente l'insoddisfazione dell'immagine corporea non è legata solo a conseguenze negative, anzi, può rappresentare per qualcuno una spinta motivazionale per cambiare. Nell'analisi dei fattori implicati nello sviluppo della propria immagine, varie evidenze empiriche hanno sostenuto l'importanza delle variabili socioculturali. Il modello tripartito di influenza (i pari, i genitori e i mass media) rinforzerebbero l'attuale standard irrealistico di bellezza come sinonimo di estrema magrezza in particolar modo fra le adolescenti femmine mentre, per quanto riguarda la popolazione maschile, gli adolescenti che dichiarano di aver ricevuto commenti positivi da parte di madri ed amiche rispetto la loro immagine mostrano un livello più elevato di soddisfazione, mentre i commenti ricevuti da padri e amici sembrano influenzare maggiormente il tipo di strategie adottate per modificare il proprio corpo.

D'altro canto, nonostante alcuni studi confermino la relazione tra esposizione alle immagini di corpi proposti dai media e problemi correlati al peso, altre ricerche non hanno ottenuto lo stesso risultato. Questa discordanza nella letteratura ha portato a domandarsi sul perché alcune persone siano più sensibili agli effetti dei media e a tale riguardo, il modello tripartito d'influenza ipotizza come la famiglia, i pari e i media possano influenzare il livello di soddisfazione corporea tramite due processi di mediazione: l'interiorizzazione dell'ideale di magrezza proposto dalla società e la tendenza al confronto sociale.

Interiorizzazione dell'ideale di magrezza: gli ideali promossi dai media indicano l'incorporazione degli standard socioculturali al punto da farli diventare come principi interiori per il successivo comportamento. L'interiorizzazione dell'ideale di magrezza favorisce a sua volta l'insoddisfazione corporea perché questo ideale è inottenibile per la gran maggioranza delle donne. Secondo il modello tripartito, il livello di interiorizzazione degli standard di magrezza proposti dai media, insieme al confronto sociale, media la relazione tra influenze socioculturali e il livello di insoddisfazione corporea. È importante distinguere l'interiorizzazione da altri due costrutti, ugualmente collegati alla percezione dell'influenza dei fattori socioculturali: la consapevolezza degli standard di magrezza (semplice conoscenza di questi canoni) e la percezione delle pressioni socioculturali a raggiungere tali ideali di bellezza (sensazione soggettiva di ricevere pressioni a modificare la propria immagine). Quest'ultima in particolare è associata al livello di insoddisfazione corporea attraverso l'interiorizzazione di questi ideali.

Confronto sociale: secondo tale teoria, esiste una motivazione umana universale che spinge l'individuo a valutare le proprie capacità e caratteristiche attraverso il confronto con le persone, preferibilmente simili a sé. Diventa quindi un processo valutativo che implica la ricerca di informazioni e la formulazione di giudizi sul proprio sé dipende dal confronto con gli altri: confronto nel quale si impegnano più frequentemente persone insicure in aree per loro rilevanti. Festinger propone due tipi di confronto sociale:

• Downward, noi con gli individui che percepiamo meno fortunati per di favorire il sentimento di valore personale;
• Upward, dove ci paragoniamo con persone che percepiamo socialmente migliori di noi, confronto che può potenzialmente minacciare l'autovalutazione.

Per quanto riguarda il rapporto tra influenze socioculturali e insoddisfazione corporea, quindi, il meccanismo attraverso cui l'esposizione ai media influenza l'immagine corporea è il confronto sociale relativo all'aspetto fisico e poiché tale confronto porta la maggior parte delle persone a vedersi in difetto, tale confronto “upward” produce una valutazione negativa del proprio aspetto fisico che si manifesta nell'aumento dell'insoddisfazione, in particolare (secondo l'analisi della letteratura) nelle adolescenti femmine. In particolare i pari e le immagini mediatiche risultano essere però i più frequenti e importanti modelli estetici per il confronto dell'aspetto.

Sicuramente grande rilevanza, insieme alle influenze socioculturali, la dimostra anche il livello di autostima dell'individuo, definita come il senso individuale del valore e dell'apprezzamento di sé. È generalmente considerata la componente valutativa del concetto di sé. Almeno due aspetti però vanno distinti: il valore che la persona assegna a se stessa (aspetto valutativo dell'atteggiamento verso se stessi) e il ruolo che svolge il bisogno di autostima (tendenza a ricercare valutazioni solo positive).

Per quanto riguarda il rapporto tra insoddisfazione e autostima, le ricerche hanno dimostrato l'esistenza di una correlazione negativa tra le due variabili che diventa particolarmente significativa nell'adolescenza, ovvero quando il confronto sociale acquista maggiore rilevanza. Le teorie eziologiche dello sviluppo di una bassa immagine corporea e di disordini alimentari sostengono che una bassa autostima possa essere il precursore del livello di insoddisfazione corporea sia in modo diretto, sia attraverso la mediazione di altre variabili, come l'eccessiva valutazione del peso e della forma corporea, sia in interazione con altre variabili, come ad esempio il perfezionismo. Secondo alcuni autori, donne con bassa autostima userebbero i canoni forniti dai media per spostare l'attenzione dalle aree di basso valore per il sé all'apparenza, cercando di incrementarla raggiungendo gli standard proposti. Secondo Tiggeman, non è la bassa autostima a rendere le adolescenti più vulnerabili ad un'alta insoddisfazione corporea, ma viceversa un'alta insoddisfazione corporea influisce sull'autostima. L'immagine corporea risulta centrale nell'auto-definizione delle adolescenti perché sono state socializzate a credere che l'aspetto fisico sia il punto di partenza per la valutazione del sé e per la valutazione che gli altri fanno di loro.

Cap. 2 Strumenti di assessment dell'immagine corporea

Nella ricerca di strategie di assessment, l'interesse è stato orientato verso la misurazione degli atteggiamenti e gli orientamenti francamente patologici o comunque “negativi” verso il proprio corpo. La maggior parte degli strumenti si riferiscono alla distorsione dell'immagine corporea, intendendo in questo senso la presenza di bias sistematici nella valutazione e nel grado di soddisfazione del proprio corpo, che hanno comunque un impatto negativo sul funzionamento psicologico e sociale dell'individuo. Tali bias invalidanti rappresentano la caratteristica principale del DDC, che avvicinano quest'ultimo al DCA.

La condivisa distinzione tra l'esperienza percettiva delle dimensioni del proprio corpo e l'atteggiamento verso il proprio aspetto fisico ha portato allo sviluppo di un filone di ricerca sull'assessment della stima del peso e forme corporee, basato sulla misura delle percezioni e di una corrente orientata alla valutazione degli aspetti cognitivi e affettivi.

Il settore che si occupa dell'assessment dell'immagine corporea offre, quindi, tre differenti tipi di misure:

• Strumenti per la valutazione della distorsione percettiva, degli aspetti cognitivo-affettivi e del comportamento.

Misure della percezione dell'immagine corporea: In passato si adoperavano alcune misure proiettive messe originariamente a punto per indagare lo sviluppo mentale, la personalità e la presenza di conflitti, ed impiegate anche per rilevare la presenza di distorsioni nella percezione misure e forme corporee: disegno della figura umana (ancora oggi usato per bimbi e adolescenti). Ad oggi le principali procedure per valutare quanto una persona percepisca correttamente il proprio corpo sono due, a seconda dell'oggetto di stima: valutazione della stima del corpo nella sua interezza e valutazione della percezione di specifiche parti del corpo (body perception index).

Nell'ambito del DCA, tradizionalmente le procedure prevedono che i partecipanti confrontino ripetutamente la propria immagine con un range di immagini distorte. Il testando, attraverso l'utilizzo di un'interfaccia grafica, aggiusta le forme corporee finché non ottiene l'immagine corporea che al meglio gli rappresenta se stesso. Il successivo confronto fra le discrepanze consente di ottenere una misura quantitativa della distorsione del soggetto rispetto la propria immagine corporea.

Nel Video Distortion Method, viene chiesto di aggiustare su uno schermo la propria immagine proiettata e distorta finché non ottiene una corrispondenza con l'immagine ritenuta reale (risposta cognitiva), alla quale vorrebbe assomigliare (risposta ottativa) e alla quale sente di assomigliare (risposta affettiva). La risposta cognitiva viene usata come misura della consapevolezza effettiva del soggetto rispetto le proprie misure, mentre la risposta ottativa può essere considerata come indicatore di insoddisfazione corporea. Occorre comunque verificare che il soggetto non abbia un generale disturbo della percezione facendogli stimare le misure di un oggetto qualunque.

Misure degli aspetti cognitivo-affettivi dell'immagine corporea: generalmente misurati attraverso questionari e rispetto alle misure delle percezioni, sembrano mostrare maggiore potere discriminante tra gruppi di pazienti. Gli strumenti messi a punto per questo tipo di valutazione prevedono solitamente l'uso di una serie di raffigurazioni del corpo che vanno dall'emaciato all'obeso e viene chiesto ai soggetti di indicare l'immagine che meglio li rappresenta e l'immagine alla quale vorrebbero corrispondere.

Gardner però ha messo in luce i limiti di questi strumenti, con particolare riferimento all'influenza che il numero di valutazioni richieste al soggetto può influenzare le sue risposte. Inoltre l'uso di immagini non reali rende lo strumento poco incline a cogliere l'ampio range di variazioni che verrebbe invece percepito con l'utilizzo di figure reali. L'adattamento dello strumento consiste nella suddivisione di dieci immagini in cinque coppie che rappresentano altrettante possibili categorie di Indice di Massa Corporea.

Altri studi utilizzano specificatamente scale a più ampio respiro: questo è il caso del Multidimensional Body-Self Relation Questionnaire dove viene verificata la soddisfazione globale per il proprio aspetto, però il fatto che nel totale vadano a confluire i diversi punteggi relativi a ciascuna parte del corpo fa sì che il limite principale di questa scala sia quello di una misurazione che non tiene conto che alcuni attributi o zone corporee tendono ad influenzare in misura maggiore la soddisfazione globale per il proprio aspetto. Quindi bisognerebbe tener conto di questo aspetto, in particolare nelle persone affette da DCA o DDC.

L'uso della modalità di risposta su scala Likert, in alternativa alla dicotomica, non risolve comunque questo limite perché non viene espressa l'importanza in termini comparativi della frequenza o intensità rispetto il problema. Tra gli strumenti che includono una scala specificatamente volta alla misurazione dell'insoddisfazione corporea e che potrebbero rivelarsi efficaci è presente il Body Image Concern Inventory. La Scala di Insoddisfazione Corporea dell'Eating Disorder Inventory-2 è particolarmente utile nei DCA ma non per i pazienti affetti da DDC perché non fa riferimento ad aree ritenute difettose in questo disturbo.

Comunque, tra gli strumenti specifici per il DDC è importante il Body Dismorphic Disorder Questionnaire (BDDQ) e il Body Dismorphic Disorder Examination dove entrambi indagano la preoccupazione e la valutazione negativa del proprio aspetto fisico, l'eccessiva importanza data all'aspetto nella valutazione di se stessi, la tendenza ad evitare situazioni sociali o pubbliche come conseguenza della preoccupazione per l'aspetto fisico e il controllo continuo del proprio corpo. In particolare, il BDDQ consiste in 9 item dicotomici (che sono successivamente stati trasformati in modalità Likert) messi a punto sulla base dei criteri diagnostici per il DDC e quindi volti a saggiare la presenza di preoccupazioni eccessive per il proprio aspetto e l'eventuale impatto di tali preoccupazioni sulla vita quotidiana.

In conclusione, rispetto all'assessment dell'immagine corporea, il panorama scientifico sembra essere caratterizzato da un'ampia diffusione di misure quantitative orientate alla misurazione di aspetti disfunzionali dell'esperienza che gli individui fanno e hanno del proprio aspetto fisico. Questa considerazione non sorprende, giacché la psicologia da sempre è orientata verso la comprensione e il trattamento di ciò che è deviante. Recentemente però, e in linea con la nascita della Psicologia Positiva, si è assistito a qualche timido tentativo di elaborazione di modelli teorici che spieghino la formazione di un'immagine corporea positiva.

Cap. 3 Il DDC

La denominazione è stata introdotta solo nel 1987 da Morselli, designando il termine Dismorfofobia (deriva dal greco, dysmorfia, parola che significa bruttezza specifica del viso). È definito dal DSM-IV-TR in base a tre criteri diagnostici:

• La persona dev'essere preoccupata per un difetto immaginario nell'aspetto fisico o, se presente una piccola anomalia, provare una preoccupazione di gran lunga eccessiva.
• La preoccupazione deve causare disagio e menomazione nel funzionamento sociale.
• La preoccupazione non è meglio attribuibile ad un altro disturbo mentale.

Per la diagnosi, il paziente deve dimostrare una persistente convinzione di bruttezza personale o relativa ad uno specifico difetto fisico ed essere completamente certo che tali mancanze estetiche siano ovvie anche per gli altri. La preoccupazione dev'essere eccessiva e non facilmente trasferibile ad un'altra parte del corpo considerata difettosa.

Generalmente, i soggetti DDC vivono in situazioni di fortissimo disagio per la loro supposta deformità, descrivendo le preoccupazioni come “intese e dolorose”, finendo per passare molto tempo a pensare al loro difetto al punto che quest'ultimo diventi il nodo focale dell'intera esistenza. Tuttavia, molte persone hanno difficoltà nell'ammettere questo disturbo e le difficoltà da esso derivanti e anzi sostengono gli sforzi adoperati nel “camuffare” il difetto. Sono spesso imbarazzate riguardo i propri sintomi e non ne parlano con nessuno. Questo può portare a una diagnosi formulata 10-15 anni dopo l'esordio del disturbo.

In terapia, non è utile domandare al paziente se “si sente preoccupato di qualche difetto immaginario” del suo aspetto fisico, in quanto il paziente ha scarso insight ed è quindi certo del suo difetto. Idem non chiedere se il paziente si sente “deforme” o “sfigurato” e inoltre non domandare se c'è qualcosa che non va nel paziente, perché potrebbe fraintendere descrivendo qualche malfunzionamento interno. Infine, l'ICD-10 richiede come ultimo criterio che il paziente abbia ricercato una consulenza medica (sebbene poi si rifiuti di accettarne le indicazioni).

Ci sono dei comuni errori di diagnosi:

• Disturbo depressivo maggiore
• Disturbo di ansia sociale
• Agorafobia
• DOC
• Tricotillomania
• Schizofrenia o Disturbo Psicotico NAS

Nel 1987, il termine DDC ha sostituito quello di Dismorfofobia poiché si credeva che la percezione della bruttezza non fosse una fobia, quanto più una preoccupazione su una deformità.