riassunto esame elementi di psicopatologia, libro consigliato MANUALE DI PSICOPATOLOGIA E PSICODIAGNOSTICA, Sanavio

Manuale di psicopatologia e psicodiagnostica

Capitolo 1: La molteplicità e la multiformità delle espressioni del disagio psichico

La molteplicità e la multiformità delle espressioni del disagio psichico ha costituito da sempre uno dei motivi di inquietudine non solo per coloro che se ne occupano professionalmente, ma anche per la gente comune che resta stupita di fronte ai diversi modi in cui si manifesta la follia.

Nel mondo occidentale la medicina nasce in Grecia con Ippocrate di Cos le quali teorie saranno poi riprese nel mondo romano da Galeno il quale non si discosterà dai concetti ippocratici di umore e di temperamento anche se il suo interesse primario va all’anatomia intesa come il fondamento di tutto il sapere medico.

Secondo la teoria degli umori ippocratica gli umori sono contenuti nel corpo umano e da essi si formano poi i temperamenti in base alla prevalenza di uno degli umori. Possiamo considerare la melanconia come la prima descrizione di un disturbo psichico: la depressione. In seguito all’identificazione di tale melanconia furono messi a punto degli approcci curativi tra essi vi è sicuramente il concetto di “catarsi” che la psicoanalisi elaborerà più di due mila anni dopo con un significato esclusivamente psicologico.

Nel medioevo cristiano le pratiche di esorcismo, preghiera e esposizione alle reliquie costituiscono la diretta conseguenza, sul piano della cura, di una teoria della psicopatologia che individua nella possessione demoniaca l’eziologia dei disturbi. Se la causa del disturbo non è attribuita alla possessione si ricerca in qualche guasto del corpo la sua origine.

Insieme alle streghe, i malati di mente rischiano il rogo, la tortura, oppure di essere detenuti nelle prigioni, insieme ai delinquenti dai quali non vengono differenziati. Non va trascurata a proposito di questo periodo la medicina araba, nella quale, la malattia mentale è spiegata in termini religiosi, riconducibili al tema della possessione.

Nel medioevo islamico intorno all’VIII secolo si creano i primi ospedali all’interno dei quali sono previsti reparti speciali per i malati di mente, per i quali sono previsti trattamenti che prevedono musicoterapia, cromoterapia, idroterapia e interpretazione dei sogni. Il primo manicomio viene fondato ad Aleppo nel 1157. Il nome più rappresentativo della medicina araba è Avicenna, il quale, anch'esso si ispira alla teoria degli umori e suggerisce un approccio terapeutico alle malattie, comprese quelle mentali.

Nella linea delle teorie di Ippocrate e di Galeno, anche quando la medicina si emancipa dai concetti di umore e temperamento, il favore accordato all’eziologia somatica di questi ultimi non solo non decresce ma sembra trovare nuove prove che lo corroborano. Cesare Lombroso è fra i principali rappresentanti del positivismo italiano in psichiatria e criminologia. Nel suo pensiero il tema della delinquenza e quello della malattia mentale si sovrappongono e l’eziologia sia dell'una che dell'altra deve essere ricercata in prevalenza nella costituzione individuale.

La classificazione lombrosiana della personalità criminale distingue: delinquenti occasionali; delinquenti da abitudine; delinquenti nati; delinquenti passionali infine delinquenti di mente. Lombroso inoltre cerca di stabilire precisi collegamenti fra anomalie della struttura anatomica dell'individuo e degenerazione morale.

Nel corso del 19º secolo in Germania la psichiatria conosce un periodo di particolare fervore. Tra i nomi più influenti vi sono sicuramente, Kraepelin e Bleuler. Kraepelin è universalmente considerato il padre della moderna nosografia psichiatrica. Egli concepisce la malattia mentale come una malattia somatica e la sua classificazione nosografica è il prodotto di questa specifica concezione eziologica.

Bleuler nega che nella dementia praecox ci sia necessariamente un deterioramento come ritiene Kreapelin, e conia il termine “schizofrenia”, per descrivere quello che ritiene un aspetto fondamentale della malattia: una scissione della personalità, conseguente a un'alterazione dei processi di pensiero. Secondo Bleuler la schizofrenia è caratterizzata dai tre processi patologici della dissociazione, del delirio paranoide e dell'autismo. Si hanno quindi: schizofrenia paranoide, con prevalenza del delirio paranoide; ebefrenia, con prevalenza della dissociazione e impoverimento del pensiero; schizofrenia ebefrenetico-catatonica, con prevalenza di autismo e stati catatonici; schizofrenia simplex, con pressoché nessun delirio e sintomi negativi. Ancora oggi questa descrizione della schizofrenia è considerato un punto di riferimento fondamentale.

La psicoanalisi secondo Freud

Per definire la psicoanalisi possiamo utilizzare le parole stesse di Freud: “psicoanalisi è il nome 1. di un procedimento per l'indagine di processi psichici cui altrimenti sarebbe pressoché impossibile accedere; 2. di un metodo terapeutico per il trattamento dei disturbi nevrotici; 3. di una serie di conoscenze psicologiche acquisiti per questa via che gradualmente si assommano e convergono in una nuova disciplina scientifica.

Il primo punto della definizione freudiana è fondamentale, perché introduce il concetto di inconscio, che è al centro della teoria psicoanalitica e del suo potenziale di innovazione. Freud concepisce un apparato mentale, organizzati in strutture (l’io, l’es e il super-io), regolato da principi (di realtà e di piacere) e poi messo a confronto con le pulsioni di morte e con le pulsioni di vita. La psicoanalisi si propone così come una teoria generale del funzionamento psicologico, all’interno della quale la patologia è un segnale che chiede di essere raccolto e interpretato. Esiste allora una linea di continuità fra normalità e anormalità, fra sano e patologico.

Nella cultura psichiatrica di lingua tedesca a lui contemporanea Freud trova una distinzione relativamente consolidata fra psicosi e nevrosi, con interesse prevalentemente rivolto alla prima. Freud invece si rivolge soprattutto alla messa in luce della dinamica sottesa alla nevrosi. È quindi ovvio che l'attenzione rivolta alla nevrosi da parte della nascente psicoanalisi incide anche sulla complessa dinamica fra richieste di cure da parte dei malati e offerta di trattamenti da parte dei medici, i nevrotici costituiscono infatti una nuova categoria di pazienti, sostanzialmente ignorata fino a questo momento.

Karl Jaspers e la psicopatologia

Nella concezione di Karl Jaspers “La psicopatologia guarda al sintomo come a un segno che indica un modo diverso di elaborare l'esperienza, quindi un orizzonte di lettura non più psichiatrico, ma propriamente psicologico, cercando all’interno del soggetto un principio costitutivo della sua alienazione”. Nella sua psicopatologia generale è fondamentale la differenza tra “spiegare” e “comprendere”, tanto che è possibile distinguere una psicologia comprensiva da una psicologia esplicativa: la prima si fonda su un' intuizione interiore, che legge i fenomeni psicopatologici nei termini in cui il malato stesso li sperimenta e non nei termini in cui può concepirli chi indaga su di lui; la seconda si focalizza sulla conoscenza dei nessi causali, visti dall'esterno con lo scopo di mettere a punto le leggi ultime che presiedono ai fenomeni psicopatologici. In questo modo Jaspers si precisa che è possibile spiegare esaustivamente un fenomeno anche senza comprenderlo.

I manicomi e il movimento antipsichiatrico

Gli psichiatri lavorano tutti in strutture ospedaliere, dette manicomi: istituzioni parallele alle vicende alterne, evolutive e involutive, della risposta sociale alla malattia mentale. Abbiamo visto che l'istituzione manicomiale esiste già nella medicina araba contemporanea al nostro medioevo.

In realtà, la storia dei manicomi è per lo più storia di trascuratezza, quanto non di innegabili maltrattamenti, nei confronti dei malati, e il manicomio serve a separare questi ultimi da una società civile che non li comprende e quindi li teme. Il movimento antipsichiatrico ha origine in Gran Bretagna nei primi anni '60. L’eziologia della malattia mentale non è più ricercata nell’individuo, nelle sue caratteristiche geneticamente determinate, bensì nel rapporto del confronto dell'individuo con la cultura nella quale è cresciuto e continua a vivere.

In questo caso, il primum movens è la violenza che l'individuo è costretto a subire dall'infanzia fino all'età adulta: l'educazione familiare che distrugge la potenzialità del bambino e dell’adolescente, considerando malato di mente chiunque si ribelli alle norme e ai costumi, anziché adattarsi e obbedire; le istituzioni sociali che conculcano la libera espressione del soggetto, comprese le sue paure e le sue angosce, che non devono essere bollate con uno stigma; infine se la violenza dello psichiatra, con il suo apparato diagnostico e le sue strategie di cura, che impedisce al soggetto un autentico percorso di liberazione.

Questa eziologia della malattia mentale, che sarà definita “sociogenetica”, confuta dalle fondamenta la legittimità della nosografia psicopatologica, delle terapie psichiatriche, farmacologiche e non, delle istituzioni di ricovero. Nascono le comunità dell’antipsichiatra, nelle quali i cosiddetti “malati mentali” vivono un’esperienza di gestione collettiva, libera da ogni sistema di gerarchie e di potere. La teoria sociogenetica della malattia mentale non ha avuto vita lunga, nonostante il successo di alcuni autori, come Thomas S. Szasz e Michel Foucault.

Al primo è legato alla concezione della malattia mentale come mito: una posizione radicale che nega l'esistenza stessa della patologia psichiatrica, ricondotta a credenza non scientifica, propugnata allo scopo di emarginare gli individui che minacciano l'equilibrio sociale e si oppongono alle autorità e ai costumi imperanti. Nel pensiero di Foucault follia e delinquenza sono l'oggetto di due volumi fondamentali per la riflessione sociale e politica di quegli anni.

Sistemi di classificazione e strumenti diagnostici

In termini generali, le caratteristiche ideali di un sistema di classificazione sono sintetizzabili sostanzialmente in questo modo:

• Le categorie che lo compongono devono essere al tempo stesso mutualmente escludentisi ed esaustive;
• Tutti i membri che possiedono le medesime caratteristiche devono essere assegnati a una sola classe;
• Idealmente, gli elementi che definiscono le categorie devono essere o presenti o assenti, ovvero il sistema deve essere monotetico. Nella realtà il requisito della monoteticità è raramente rispettato.

Tra le varie classificazioni c’è la classificazione ICD, stilata dall’OMS, l'organizzazione mondiale della sanità. La prima versione risale al 1893, ed è stata oggetto di numerose revisioni. Nel 1948, con la pubblicazione della sesta revisione, l’OMS viene coinvolta nel progetto ICD, del quale seguirà gli sviluppi fino all'attuale decima revisione, che comprende 22 settori e classifica più di 2000 malattie. Il settore 5 è dedicato ai disturbi psichici e comportamentali.

Il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali - Quinta Edizione (DSM-5) comprende:

• Sezione I: principi fondamentali. Viene fornito al lettore un orientamento generale rispetto agli scopi, la struttura, il contenuto e l'utilizzo del manuale. Viene anche descritto il processo di revisione delle precedenti edizioni, che ha portato alla messa a punto dei criteri presentati nella sezione II.
• Sezione II: criteri diagnostici e codici. I disturbi clinici sono presentati sulla base di considerazioni relative allo sviluppo e all'arco di vita: infanzia, fanciullezza, adolescenza, età adulta ed età avanzata. Per ogni disturbo mentale alla presentazione dei criteri segue una descrizione delle principali caratteristiche diagnostiche, delle caratteristiche associate, della prevalenza, dello sviluppo e del ricorso.
• Sezione III: proposte di nuovi modelli e strumenti di valutazione. Questa sezione contiene strumenti finalizzati a migliorare il processo diagnostico, comprendere il contesto culturale in cui si sviluppano i disturbi mentali, e indicare diagnosi e modelli emergenti in vista di studi successivi.
• Appendice: comprende un glossario dei termini tecnici, un glossario dei concetti culturali di sofferenza, che contiene una descrizione delle principali sindromi culturali, l'elenco numerico delle diagnosi del DSM-5 e dei codici ICD-9-CM e ICD-10-CM.

In genere i sistemi DSM e ICD si sono rivelati adeguati per quanto riguarda la creazione di un linguaggio diagnostico condiviso e lo scambio tra clinica e ricerca. Tuttavia, l'applicazione di questi strumenti alla clinica si è rivelata problematica. In particolare, il processo di valutazione clinica e quello di attribuzione nosografica in termini di DSM e di ICD si sono nella pratica disgiunti, perché molti professionisti ritengono che i due manuali non siano adatti a fornire una descrizione del funzionamento mentale dei pazienti utile dal punto di vista terapeutico.

Il PDM, Manuale diagnostico psicodinamico, ha una struttura multiassiale:

• Parte 1: classificazione degli adulti: pattern e disturbi della personalità (asse P), profilo del funzionamento mentale (asse M) e pattern sintomatici: l’esperienza soggettiva (asse S)
• Parte 2: classificazione di bambini e adolescenti: profilo del funzionamento mentale di bambini e adolescenti (asse MCA), pattern e disturbi della personalità di bambini e adolescenti (asse PCA), pattern sintomatici di bambini e adolescenti (asse SCA)
• Classificazione dei disturbi mentali dello sviluppo in neonati e bambini piccoli (asse IEC)

Recentemente sono stati proposti i National Institute of Mental Health (NIHM) Research Domain Criteria (RDoC), ossia lo sviluppo di nuovi modi di classificare i disturbi mentali, basati su dimensioni di comportamenti osservabili e misure neurobiologiche. Il progetto si pone l'obiettivo di costruire un modello diagnostico della psicopatologia, concepito come un sistema dimensionale, sfondato sull'integrazione multidisciplinare sia di strumenti che di professionisti con diverse competenze. Gli RDoC prendono in considerazione 5 domini, che fanno riferimento a 5 unità di analisi attualmente impiegate nella ricerca psicopatologica: geni, molecole, cellule, circuiti neurali, comportamenti e dati ricavati da questionari self report.

Capitolo 2: L’ansia e i suoi disturbi

Nella moderna psicopatologia l'ansia è disturbo di anticipazione di una minaccia futura. Quelli che oggi chiamiamo “disturbi d'ansia” un tempo venivano indicati col termine “nervosi” un termine di evidente genericità che designava forme di disturbi mentali per le quali non fosse nota all'epoca alcuna causa organica. Oggi vengono definiti ufficialmente come disturbi d'ansia quelli dove ansia e paura eccessiva sono caratteristiche preminenti. Tra questi vi è:

• Angoscia: A introdurre il concetto di angoscia nel mondo psicologico e psichiatrico fu Freud, il quale affermò che, in una crisi d'angoscia, è rivissuto il trauma della nascita. Ansia e paura non sono intrinsecamente patologie, anzi sono meccanismi adattivi, utili e necessari per il normale sviluppo psicologico dei singoli individui e per la sopravvivenza della specie. A determinare il disturbo d'ansia è il fatto di non riuscire a superare ansia e paura, è il loro persistere a lungo in grado eccessivo, è la ampiezza delle limitazioni di vita che si vengono a collegare.

L'ansia fu tema di ricerca e sperimentazione per gli psicologi e moltissima ricerca non fu in ambito umano ma animale. Sul terreno un metodologico, teorici i ricercatori hanno più volte messo in guardia contro la possibile “reificazione” del costrutto d'ansia. Per reificazione si intende una fallacia logica che si ha quando un'astrazione viene trattata come se fosse un'entità fisica o un evento concreto.

Quando parliamo di ansia, stiamo usando la parola come “dizione abbreviata” di una pluralità di eventi: la testa si affolla di immagini negative, ci pare di aver dimenticato quanto sapevamo con chiarezza, pensieri e immagini intrusive ci fanno immaginare molte difficoltà, le mani sono sudate, la gola è secca, la voce non vuole uscire e quando esce è flebile e tremante.

L'ansia è trattata a lungo come un costrutto unitario, ma sul finire dello scorso secolo le ricerche empiriche hanno indotto a scomporla in due componenti: uno rappresenta manifestazioni cognitive, come pensieri, preoccupazioni, aspettative negative (cognitive worry), l'altra varie sensazioni legate all’attivazione neurovegetativa (Emotionability).

In italiano il termine worry viene tradotto con preoccupazione, o talvolta con rimuginio mentale. Preoccupazione sembra porre l'accento sul contenuto di cui ci si preoccupa, mentre il fenomeno è relativamente indipendente dal contenuto, è l'attività in sé. Lo studioso che analizzò per primo questo fenomeno è Tom Borkovec che lo descrisse come “una catena di pensieri gravata da un azioni negative e relativamente incontrollabile”.

Non si tratta di una fuga di idee o catena di associazioni, ma di un'attività strutturata, un affaccendarsi mentale attorno un problema alla ricerca di soluzioni ed è paragonabile ad un processo di problem solving. Al pari della paura, la preoccupazione si sviluppa lungo un continuum. A un estremo del continuum è un polo pienamente adattivo: in vista del pericolo incombente è giusto che tutte le risorse attentive siano concentrate sui segnali del pericolo, ed è giusto non rilassarsi. La polarità opposta del continuum è disattiva, quando l'ansia si trasforma in un disturbo debilitante.