Riassunto per esame elementi di psicopatologia

Psicopatologia dello sviluppo parte prima – Disturbi dell'intelligenza

Ritardo mentale lieve (Marco)

Modellaggio: rinforzare quei comportamenti che più si avvicinano all'obiettivo, anche se sono ancora distanti. In una prima fase consiste nella capacità, dello psicologo o dell'educatore, di accontentarsi anche di risposte solo parzialmente positive che il bambino sa dare, nel cogliere la parte buona che c'è nell'altro e intanto di rafforzare quella. In tutti i casi è una tecnica che ha tra i suoi scopi fondamentali quello di migliorare la relazione, è un meccanismo relazionale.

Rinforzamento: conseguenza positiva di una risposta che ha l'effetto di rendere tale risposta più probabile in futuro. Hanno quattro caratteristiche fondamentali:

• Sono virtualmente infiniti. Possono essere suddivisi in primari e secondari. I rinforzatori primari sono legati alla sopravvivenza. I rinforzatori secondari sono appresi nel corso della vita. In educazione e psicoterapia si usano i rinforzatori secondari, i quali possono essere suddivisi a loro volta in molte categorie. Ai livelli più bassi troviamo i rinforzatori molto concreti, per esempio quelli che si mangiano, ma che non sono legati alla sopravvivenza, sono detti consumatori, oppure quelli che si toccano, come un giocattolo e che sono detti tangibili. Ai livelli più alti troviamo i rinforzatori simbolici (che possono essere scambiati con altro), sociali (sorriso) o informativi (informazione sul risultato di un'azione). Quando funzionano solo i rinforzatori di basso livello si dovrebbe cercare di spostare il controllo del rinforzamento verso rinforzatori di livelli più alti. Una tecnica per fare questo è la token economy che consiste nel rinforzare il bambino con gettoni o punti che, in seguito, possono essere scambiati con rinforzatori di più alto livello.
• L'attenuazione della concretezza del rinforzamento può essere attuata anche rispetto a programmi di rinforzamento, che si riferiscono alla frequenza con cui un rinforzatore viene erogato. Programma continuo o intermittente.
• I rinforzatori possono essere estrinsechi, ovvero al di fuori dei comportamenti o delle abilità che vengono rinforzate, o intrinseci che producono motivazione intrinseca (non c'è bisogno dello psicologo o di un educatore, si produce da solo).
• Possono essere positivi e negativi. I rinforzatori negativi non sono punizioni. I rinforzatori sono per definizione conseguenze positive, altrimenti non sono più rinforzatori. Si chiamano positivi quando la conseguenza positiva è determinata dall'aggiunta di un elemento positivo e negativi quando la conseguenza positiva è determinata dalla sottrazione di un elemento negativo o spiacevole.

Considerazione teoriche e inquadramento diagnostico

Caratteristiche di base di un ritardo mentale lieve:

• Capacità intellettive inferiori a quelle che ci si aspetterebbe per l'età cronologica (WISC- misurazione del QI)
• Deficit intellettivo legato a un deficit delle capacità di adattamento alle richieste dell'ambiente (ABI)
• Esordio precoce

I cinque filoni di ricerca sul ritardo mentale:

1. Lavori che hanno cercato di adattare le acquisizioni ottenute dalla psicologia dell'apprendimento in laboratorio o comunque molto controllate rispetto alla situazione di vita normale del bambino. Con le ricerche si è giunti a capire che con il rinforzamento, l'analisi del compito, il modellaggio e l'apprendimento senza errori si potesse mettere a punto programmi di intervento. I risultati più rilevanti:
   • È possibile aumentare la probabilità di risposte corrette se la risposta è seguita da una motivazione.
   • È più facile ottenere risposte corrette se gli stimoli che controllano la risposta sono manipolati con cura.
   • Quando un compito è troppo complesso lo si può spezzare nei suoi elementi semplici.
   • Quando un bambino è tanto in difficoltà da non emettere nemmeno una risposta giusta è ugualmente possibile e utile gratificarlo scegliendo, tra i suoi comportamenti, quelli meno distanti dalla risposta che si desidera.
2. Riguarda gli aspetti legati alla metacognizione. Le ricerche di questo filone sono tanto più interessanti quanto meno grave è il ritardo mentale. Le applicazioni più interessanti di questo filone si collocano infatti al di fuori dell'ambito del ritardo mentale e riguardano piuttosto l'ambito dei disturbi specifici dell'apprendimento o dei problemi comportamentali. In questo campo può essere sufficiente definire la meta cognizione come la capacità di ragionare sui propri processi di pensiero.
3. Collocato a metà tra psicologia e sociologia. L'integrazione del bambino con ritardo mentale in un ambiente normale migliora l'apprendimento di abilità sociali ed integrative, favorisce l'apprendimento e diminuisce il rischio di condotte patologiche. Le scuole hanno dovuto fare un lavoro di riadattamento, nasce così l'apprendimento cooperativo, dove i bambini con caratteristiche e potenzialità diverse hanno le stesse opportunità di apprendimento.
4. Lavori sugli aspetti emotivi. Si deve tener conto degli atteggiamenti, dello stile di attribuzione, dell'autostima e della capacità di valutare e controllare la propria ansia e le proprie emozioni.
5. Utilità delle nuove tecnologie informatiche come strumento di aiuto per i bambini con disabilità e ritardo mentale.

Linee di intervento psicoterapeutico-riabilitativo

Attuare strategie di modellaggio e di rinforzamento = aiutano la relazione con il paziente, la sua motivazione, l'autostima e la sua percezione di sé.

• Analisi del compito e dell'apprendimento senza errori (contatto con la maestra) = per migliorare le abilità logico-matematiche di base
• Lavoro con i genitori = per migliorare autonomia personale
• Relazione d'aiuto ed educazione razionale emotiva = per chiarire le paure, accettarle o abbandonarle, per superare le incertezze ed usare le abilità cognitive e sociali

Prognosi

Prima o poi il bambino raggiungerà i coetanei in tutte le abilità? NO. Nel ritardo mentale lieve le possibilità di recupero sono tuttavia notevoli e possono restare esclusi solo i livelli più alti di astrazione e di autonomia.

Ritardo mentale moderato (Luca)

Considerazioni teoriche e inquadramento diagnostico

Il ritardo mentale moderato è un disturbo per il quale è sempre possibile trovare una causa organica. In questo caso il bambino ha una trisomia 21 (sindrome di Down).

Classificazioni internazionali del ritardo mentale (DSM-IV-TR e ICD-10):

• Lieve (QI da 50-55 a 70)
• Moderato (QI da 35-40 a 50-55)
• Grave (QI da 20-25 a 35-40)
• Gravissimo (QI inferiore a 20-25)
• Di gravità non specificata (QI inferiore a 70)

Il ICD-10 ha punteggi limite precisi, mentre il DSM-IV-TR ha una flessibilità maggiore. Uno dei principali problemi consiste nel trovare un giusto equilibrio tra un approccio al bambino eccessivamente rigoroso e un atteggiamento più aperto. Gli interventi più efficaci risultano essere quelli che tengono conto il più possibile del mantenimento e della generalizzazione delle nuove abilità acquisite e dell'ambiente naturale in cui il bambino è inserito. Il problema è fare in modo che il comportamento e l'abilità costruite in laboratorio servano nella vita reale. Importantissima è la collaborazione con la famiglia e con le figure di riferimento affettivo. I genitori in situazioni di collaborazione con figure professionali quali il terapista e lo psicologo, abbandonano più facilmente un atteggiamento rinunciatario nei confronti del figlio per adottare comportamenti fiduciosi e più attivi. Inoltre è prezioso il fatto che i genitori possono ripetere piccole esperienze, già vissute dal bambino in ambito riabilitativo, in famiglia e a casa.

Linee di intervento psicoterapeutico-riabilitativo e prognosi

Percorso lungo e denso di figure professionali. Luca ad oggi sa leggere grazie a questa tecnica:

Apprendimento senza errori: tecnica di insegnamento e riabilitazione cognitiva che consiste nell'inserire nella situazione didattica uno stimolo con funzione di aiuto. Lo stimolo è detto prompt che serve in un primo tempo a insegnare al soggetto a non sbagliare. In un secondo tempo, quando il soggetto comincia a padroneggiare la nuova abilità, lo stimolo di aiuto viene eliminato in modo graduale. Di solito, si usano metodi di dissolvenza a mano a mano che il soggetto mostra di poter fare a meno dell'aiuto.

Ritardo mentale grave (Michela)

Nella sua storia 3 elementi fondamentali del ritardo mentale grave:

• Funzionamento intellettivo significativamente inferiore alla media
• Marcato deficit dell'adattamento
• Esordio ben prima dei 18 mesi di età

Non è possibile fare il test per la misurazione del QI e questo è attribuito al ritardo mentale e alla gravità di esso.

Abilità adattive – Autonomie personali – Autonomie sociali: si chiamano adattive quelle abilità che permettono ad una persona di adattarsi alle richieste dell'ambiente, dipendono dall'età del soggetto. Le autonomie si dicono personali quando si riferiscono all'autoaccudimento. Le autonomie si dicono sociali quando si riferiscono alle abilità superiori, per lo più utili nelle relazioni con gli altri.

Considerazioni teoriche

La causa organica in questo disturbo è sempre presente e riconoscibile, capita spesso che le cause siano più di una. Cause: cause prenatali, alterazioni precoci dello sviluppo embrionale, cause prenatali a danno del sistema nervoso centrale, cause postnatali. L'educazione speciale ha messo in evidenza che non esiste nessun soggetto non educabile. In passato c'era la distinzione tra educabile e non educabile, poi dagli anni ’70 sono avvenuti dei cambiamenti, primo il cambiamento del concetto di educabilità che è stato ampliato in più direzioni e non com'era prima strettamente legato ad abilità scolastiche. Un altro cambiamento è stato la messa a punto di programmi educativi individualizzati che fanno riferimento alla teoria e all'applicazione dell'approccio comportamentale.

Punti forti di questi programmi:

• Definizione molto rigorosa degli obbiettivi didattici
• Necessità di un controllo molto forte sull'ambiente, per un bambino con ritardo mentale le variazioni anche minime che ogni situazione diversa comporta rendono indispensabile estendere il rigore della programmazione anche agli aspetti ambientali (es: imparare a lavarsi le mani in bagno, poi il bambino in un'altra situazione trova un rubinetto di forma e tipo diverso e non riesce più a lavarsi le mani).
• Gli stimoli presentati al bambino devono seguire una successione rigorosa, studiata per rendere l'apprendimento il più facile possibile e favorire le occasioni di successo.
• Ogni successo deve essere seguito da un rinforzamento. Nei casi di ritardo mentale spesso se non sempre i rinforzatori che funzionano sono quelli molto concreti (tangibili o consumatori). È necessario in questi casi avere il coraggio di adottare anche rinforzatori concreti avendo però cura di associarli ogni volta a rinforzatori sociali con l'obbiettivo a lungo termine di spostare il controllo del comportamento dall'oggetto-premio alla lode verbale. È importante dare rinforzatori al bambino non solo quando raggiunge l'obbiettivo, ma anche quando ci si avvicina (modellaggio).
• È possibile anche nel ritardo mentale grave introdurre gradualmente nei progetti riabilitativi i principi di attenuazione (dell'aiuto e dei rinforzatori) dell'apprendimento incidentale. Si favorisce così una generalizzazione delle abilità.
• È importante tenere conto degli aspetti emozionali e ai possibili effetti negativi sui disturbi di comportamento. Un'applicazione troppo massiccia di certe tecniche può produrre comportamenti di rifiuto, regressioni e disturbi emotivi. Un uso attento può invece servire proprio a risolvere molti problemi comportamentali senza ricorrere alle metodologie punitive.

Generalizzazione: capacità di usare anche in contesti differenti le abilità apprese in un contesto specifico. Nei bambini con ritardi mentali la generalizzazione deve essere programmata. Utile l'intervento dei genitori (parent training), in quanto se una condizione nello studio dello psicologo ha funzionato, può essere utile riprodurla a casa, questo perché aumenta la probabilità che il bambino metta in atto anche con papà e mamma le nuove abilità di cui si è impadronito.

Funzionamento intellettivo limite (Gabriella)

Primo colloquio con i genitori: ci sono più approcci. Nel testo si fa riferimento ad un metodo che ha due caratteristiche principali, la prima è che il primo colloquio è condotto con la sola presenza dei genitori, senza il bambino, è un vantaggio perché c'è la possibilità di parlare del bambino senza problemi. La seconda caratteristica è che nel primo colloquio con i genitori si cerca di seguire uno schema di domande che permetta di raccogliere quante più informazioni possibili. Le fasi dello schema da seguire sono:

1. Manovre di apertura e ascolto libero del problema – si ascoltano i genitori che parlano in modo libero, può capitare che questa fase sia apparentemente inconcludente o al contrario, molto ricca di informazioni importanti.
2. Focalizzazione del problema
3. Anamnesi (o storia) – notizie sulla gravidanza, sul parto, le prime tappe dello sviluppo, le malattie degne di nota ecc. ecc.
4. Scuola
5. Famiglia
6. Attività extrascolastiche
7. Socialità ed amicizie
8. Riassunto – breve restituzione di quello che si è capito così da controllare di aver capito bene tutto e così da far vedere ai genitori che sono stati ascoltati
9. Ascolto libero conclusivo – ricognizione di particolari trascurati e chiedere ai genitori se hanno altro da aggiungere
10. Accordi – lo psicologo spiegherà come intende vedere il bambino, cosa farà con lui e i genitori saranno invitati a non raccontare bugie al figlio, ma a prepararlo alla consulenza

Autostima: immagine di sé, dipende dal rapporto tra due fattori: il successo personale che ciascuno, nei più diversi campi, riesce a ottenere e le aspettative, a volte legate anche alla capacità di accettare un certo tasso di insuccesso. L'autostima cresce con l'aumentare di esperienze di successo, ma tende a calare se le aspettative sono alte e irrealistiche.

Considerazioni teoriche e inquadramento diagnostico

Funzionamento intellettivo limite non vuol dire avere un ritardo mentale perché il QI, di Gabriella in questo caso, non è inferiore a 70, ma nemmeno tra 90 e 110 intervallo indice di un'intelligenza normale.

Linee di intervento psicoterapeutico-riabilitativo e prognosi

Non sono disturbi gravi, ma nemmeno da trascurare come spesso succede. La cosa fondamentale è di non lasciare solo un bambino e chi gli sta accanto ed aiutarli a risolvere questi piccoli problemi.

Parte seconda – Disturbi pervasivi dello sviluppo

Disturbo autistico (Maurizia)

Rinforzamento differenziale: restituire al bambino i rinforzatori che l'estinzione gli ha tolto. Estinguere infatti significa eliminare i rinforzatori, per questo andrebbe sempre usata con il rinforzamento differenziale. Si potrà quindi rinforzare il bambino quando si comporta bene, DRA rinforzamento differenziale dei comportamenti adeguati, quando non si comporta male, DRO rinforzamento differenziale dei comportamenti alternativi, oppure quando emette comportamenti che gli impediscono di comportarsi male, DRI rinforzamento differenziale dei comportamenti incompatibili.

Inquadramento diagnostico

Il disturbo pervasivo dello sviluppo in passato ha avuto molti nomi uno tra questi è "psicosi infantile" che non è giusto poiché è molto diverso dalle psicosi che insorgono in età più avanzata. La caratteristica fondamentale del disturbo pervasivo dello sviluppo è l'incapacità di stabilire un adeguato sistema di comunicazione con l'ambiente, accompagnato spesso da comportamenti ed interessi ristretti, ripetitivi e stereotipati. Molte volte insieme a questo sviluppo c'è un ritardo mentale, ma non sempre.

Caratteristiche del caso di Maurizia:

• Grave ed evidente compromissione dell'interazione sociale (non guarda negli occhi, non interagisce, non condivide emozioni, come se non si accorgesse che gli altri esistono)
• Un linguaggio verbale che è inizialmente inesistente e che quando comincerà a svilupparsi sarà caratterizzato da poche parole, non sempre comprensibili e non sempre rivolte agli altri, una cadenza cantilenante e un impiego ripetitivo e stereotipato
• Incapacità di giocare, nessun gioco simbolico, di simulazione o di imitazione, si notano comportamenti ripetitivi, autolesionisti e rigidi, oppure un particolare attaccamento ad un oggetto inanimato o un interesse bizzarro per il sapore e l'odore delle cose
• La diagnosi è precoce, nei primi 3 anni di vita

Ricerche

È uno dei disturbi più misteriosi, ancora oggi ricco di punti interrogativi. Una delle cause attualmente screditate che veniva attribuita all'autismo e più in generale ai disturbi pervasivi dello sviluppo è quella di una distorta relazione madre-figlio. La ricerca ad oggi si esprime cautamente dicendo che non ci sono prove a favore dell'ipotesi della cosiddetta "madre frigorifero" che con la sua freddezza relazione...