Riassunto esame elementi di psicopatologia, Prof. Dèttore, libro consigliato I disturbi dell'immagine corporea. Diagnosi e trattamento

Il DDC è comunemente considerato come strettamente collegato al DOC ed è pertanto ritenuto

un disturbo dello spettro ossessivo-compulsivo, perché ne condivide diverse caratteristiche

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(come paure ossessive compulsive e rituali compulsivi). Inoltre il DDC condivide col DOC

una similare suddivisione legata al genere, un precoce età di esordio e uno sviluppo cronico

del disturbo. Oltretutto, va considerato che il DDC risponde farmacologicamente agli stessi

tipi di trattamenti impiegati nel DOC: inibitori della ricaptazione della serotonina; il fatto che

tutti i disturbi dello spettro ossessivo-compulsivo rispondano al trattamento con i

serotoninergici, non è un argomento potente di somiglianza tra tutti questi disturbi, poiché

questi farmaci vengono impiegati nel trattamento di altri disturbi.

Il DOC sembra essere il disturbo più comune nei parenti di pazienti con DDC e comunque una

somiglianza tra i due disturbi. Per quanto riguarda il funzionamento psicosociale, DDC e DOC

presentano livelli di alterazione in tutte le aree di funzionamento, specie se i due disturbi sono

in comorbilità. Tuttavia sono presenti alcune differenze:

1) Il primo aspetto che differenzia il DDC dal DOC, anche se in modo non del tutto

dicotomico, è il fatto che il DDC sembra fondarsi soprattutto sulle emozioni negative del

disgusto e della vergogna (presenti anche nel DOC), piuttosto che l'ansia caratteristica del

DOC. Il legame di comorbilità tra DDC e fobia sociale costituisce un'ulteriore

dimostrazione della base socialfobica caratterizzante il DDC, che appare essere una

peculiarità tipica del disturbo sebbene altrove sia stato rilevato che anche il DOC abbia

strette associazioni con aspetti socialfobici in tutte le sue modalità di presentazione.

2) Il secondo elemento caratterizzante il DDC è lo scarso insight rispetto al DOC, in quanto

il disturbo può raggiungere un carattere delirante più spesso che nel DOC. lo scarso insight

quindi, appare tipico del DDC e probabilmente è connesso alla sua eziologia, anche se può

arrivare ad intensità deliranti (ciò è dimostrato a maggior ragione dal fatto che gli SSRI

sono funzionali sia in casi di DDC psicotico che DDC non psicotico).

I soggetti DDC sono meno accurati nel riconoscimento di espressioni del volto, tendendo a

costituire bias di erronea interpretazione; lo scarso insight e le idee di riferimento comuni nel

DDC potrebbero spiegare i bias di riconoscimento delle emozioni rispetto alle espressioni di

rabbia.

La centralità degli elementi socialfobici e delle emozioni del disgusto-vergogna può

indirizzare verso l'elaborazione di trattamenti più specifici al DDC. Da un lato infatti, possono

e devono essere presi in considerazione gli interventi miranti a rinforzare l'immagine e la stima

di sé in generale, oltre ad incrementare le capacità sociali, superando tramite esposizione

eventuali fobie più specifiche di tipo interpersonale.

Cap. 4 Teorie eziopatogenetiche

L'emisfero destro appare dominante nella regolazione delle emozioni e dell'immagine

corporea, com'è dimostrato dai casi di DDC secondario a lesioni del lobo temporale destro. A

ciò si può aggiungere uno squilibrio emisferico nelle reti di elaborazione dei volti, in seguito

ad una attenuazione sul lato sinistro delle regioni prefrontali e latero-temporali che potrebbe

portare a bias nella percezione di particolari visivi. Non va trascurata un'attività dell'insula,

dell'amigdala e del giro frontale superiore che mediano reazioni di disgusto e di avversione

nelle percezioni visive. Alterazioni anche nei circuiti fronto-striati sembrano essere forse

presenti, in base agli studi derivanti dalla fenomenologia ossessivo-compulsiva, dai deficit

neurocognitivi, dagli studi di neuroimmagini e da esiti di interventi neurochirurgici in pazienti

refrattari ai trattamenti consueti. Eventuali disfunzioni nella corteccia dorso-occipitale, nella

giunzione temporo- parieto-occipitale destra, nel giro fusiforme, nel lobulo parietale inferiore,

nel giro inferiore frontale destro e/o nella corteccia prefrontale dorso-laterale potrebbero far

sorgere delle distorsioni, tipiche dei soggetti DDC, nella percezione dei volti e del corpo.

L'alterato funzionamento della corteccia prefrontale dorso-laterale potrebbe contribuire

all'incapacità di correggere le distorsioni percettive, generate da altri sistemi mal funzionanti,

mantenendo un circolo vizioso di continui fraintendimenti. Inoltre problemi nella corteccia

prefrontale ventro- mediale, responsabile dell'inibizione delle risposte limbiche a stimoli

avversivi, potrebbe dare conto dell'incapacità dei pazienti DDC di inibire le loro reazioni di

disgusto e ansia innescate dai difetti corporei percepiti ed eventualmente anche tramite la

mediazione dell'amigdala.

Quando i soggetti DDC pensano al proprio corpo e aspetto, un'insufficienza del giro

paraippocampico destro potrebbe far sorgere autovalutazioni negative circa il proprio aspetto,

distorsioni interpretative negative e idee di riferimento. I circuiti fronto-occipito-temporali,

maggiormente attivati sul lato sinistro, potrebbero mediare la tendenza distorta

a un'elaborazione visiva mirata ai particolari, piuttosto che globale e olistica. Le anomalie nel

fronto-striato potrebbero contribuire alla disfunzione esecutiva e alla natura intrusiva e

ripetitiva dei pensieri ossessivi e dei comportamenti compulsivi nel DDC.

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Teorie psicosociali in linea generale, persone affette da questo disturbo riportano di avere

un background familiare non favorevole ed esperienze infantili non propizie che hanno

scatenato in loro insicurezza e rifiuto insieme alla paura di non essere amati. Vari autori

associano a questo quadro la nascita del disturbo, che ha portato i soggetti a sottolineare quanto

l'aspetto fisico fosse più rilevante al pari di tutti gli altri valori. È anche possibile che un

relativo ad una parte del corpo possa scatenare il disturbo (es. “somigli

particolare commento

a tua sorella”) se la persona è precedentemente stata ansiosa/preoccupata per il suo aspetto. Di

conseguenza il DDC avrà esordio tra i 12/14 anni ma può diventare patologica solo per un

limitato numero di soggetti.

Facendo riferimento alla teoria di Neisser, secondo cui l'individuo frammenta il sé in sé

percepito e sé ideale e avviene continuamente un processo di paragone tra le due componenti,

il risultato di tale processo in un soggetto DDC può portare ad una discrepanza tra i due che

porta ad un alto livello di insoddisfazione.

In definitiva, le persone frequentemente le persone si paragonano con i loro ideali di

riferimento arrivando a sentirsi poi inadeguati e conseguentemente insoddisfatti di sé. É anche

possibile che i soggetti DDC siano stati da bambini soggetti a numerosi lodi per il loro aspetto

fisico, così rinforzando l'idea che quest'ultimo abbia grande rilevanza.

È molto importante un'analisi approfondita dell'autostima, resa possibile con la cosiddetta

Teoria della Discrepanza del sé (Higgins), che prende in considerazione tre domini di base di

convinzioni relative al sé: il sé reale; il sé ideale; il sé normativo (attributi che una persona

dovrebbe avere) e a seconda di come si sviluppa la discrepanza fra i tre domini, si attivano

emozioni diverse. In questo contesto teorico, viene ripresa la distinzione di Gilbert fra

“vergogna interna” e “vergogna esterna” per riferirsi alle fenomenologie del DDC. Se prevale

 Vergogna esterna: le preoccupazioni sono associate al proprio sé e sono relative a come si

crede che gli altri ci pensino.

 Vergogna interna (più frequente): autosvalutazione e sensazione di essere personalmente

negativi.

In soggetti DDC sono preoccupati perché sentono di non soddisfare i propri standard estetici

interni. Ciò comporta una discrepanza tra sé reale e sé ideale, dove quest'ultimo è irrealistico

ed è accompagnato dalla paura di non raggiungere mai tali standard. Ci sono tre teorizzazioni

complessive del DDC.

1) Modello di Cash: in questo modello, si prevede che nella formazione della patologia ci

siano innanzitutto influenze storiche e di sviluppo che condizionano la formazione

dell'immagine corporea e inoltre anche tratti di personalità predisponenti, quali ad

esempio l'autostima, il bisogno di approvazione sociale, atteggiamenti, etc.

Secondariamente ci sono processi ed eventi prossimali che intervengono interagendo

con i precedenti fattori nei suoi aspetti di investimento ( importanza data al proprio

aspetto) e di valutazione (giudizi e convinzioni personali relativi al proprio aspetto).

Tali sistemi guidano l'attenzione che il soggetto pone su eventi attivanti esterni o interni

circa il proprio corpo, che a loro volta attivano dialoghi interni comprendenti pensieri

automatici e forti associazioni emotive, spesso caratterizzate dalle classiche distorsioni

e per fronteggiare tali situazioni attivanti, il soggetto pone in atto processi di

autoregolazione e aggiustamento, come l'evitamento o il mascheramento.

2) Modello di Neziroglu e collaboratori: si rifà ad un processo di innesco del tutto simile

a quello degli stati fobici, secondo cui in momenti di stress, ogni persona è

geneticamente predisposta a sviluppare un disturbo di una particolare classe e nella

fattispecie, i pazienti DDC sarebbero biologicamente vulnerabili ai disturbi d'ansia. Le

esperienze precoci focalizzate sul sesso (abuso, violenza, etc.) possono predisporre

l'individuo a provare emozioni negative quando osservano alcune parti del corpo. In

linea con la teoria bifattoriale dello sviluppo delle fobie, queste ultime si sviluppano

per condizionamento classico e si mantengono per condizionamento operante

(soprattutto per mezzi di rinforzo negativi): nel DDC, quando la persona viene

traumatizzata per il suo aspetto fisico, ciò porta a reazioni emotive sgradevoli (Stimolo

Incondizionato) che viene associato all'emozione negativa (Risposta Condizionata).

Inoltre il DDC viene mantenuto per condizionamento operante, in quanto le emozioni

negative sono ridotte mediante comportamenti impulsivi che indeboliscono le

emozioni negative. Dunque, il comportamento serve a ridurre l'ansia e diviene quindi

potente fonte di rinforzo di tali comportamenti.

3) Modello di Veale e collaboratori: preoccupazioni mantenute a causa della

considerazione del sé come “oggetto estetico”, nel senso di un'autoconcentrazione

estrema sull'immagine distorta. Il processo dell'attenzione selettiva dunque aumenta la

consapevolezza dell'immagine e di specifiche caratteristiche di questa, favorendo la

ruminazione e un conseguente umore alterato. Per fronteggiare ta