Riassunto "Nutrizione Applicata"

NUTRIZIONE APPLICATA – Prof. Simonetti

Introduzione

Esistono delle patologie non trasmissibili (malattie cardiovascolari, tumori,

diabete, malattie croniche respiratorie) che sono diventate di estrema gravità

per tutte le popolazioni che non hanno problemi di assunzione di nutrienti ed

energia ma al contrario ne assumono troppo. Queste sono patologie che si

manifestano nei paesi industrializzati perché le aspettative di vita sono

superiori, quindi le patologie cronico-degenerative diventano le più importanti.

Obiettivi di sviluppo sostenibile: l’agenda 2030 presenta 17 obiettivi differenti

legati alla fame del mondo ed alle produzioni sostenibili. Lo sviluppo prevede

un’economia circolare dove tutto viene riutilizzato. Nell’ambito della buona

salute, l’obiettivo è quello di ridurre di 1/3 la mortalità per malattie non

trasmissibili entro il 2030.

SORVEGLIANZA NUTRIZIONALE E PREVENZIONE

Il concetto di sorveglianza, applicato in passato alla notifica delle malattie, è

World Food

stato allargato anche alla nutrizione dal 1974 in occasione della

Conference. Secondo la definizione dell’OMS, la sorveglianza nutrizionale

consiste nel documentare la presenza e distribuzione in una popolazione di

stati morbosi associati o mediati dalla dieta, allo scopo di stabilirne le cause,

individuarne le tendenze nel tempo, nello spazio, negli strati sociali e predirne

le modifiche oltre a consentire un orientamento delle misure correttive e

preventive.

Essa fu inizialmente concepita in ottica delle problematiche dei paesi in via di

sviluppo e fu quindi diretta al controllo delle forme primarie di malnutrizione da

carenza. Recentemente invece, la sorveglianza nutrizionale è stata rivolta

anche alla prevenzione dei problemi dei paesi occidentali dove i problemi

derivano principalmente da squilibri alimentari e non carenze.

L’obiettivo della sorveglianza nutrizionale è quindi quello di individuare i

consumi alimentari e lo stato di nutrizione cercando quindi di prevenire

l’insorgenza di una patologia.

La sorveglianza di popolazione tiene conto di problemi e informazioni,

raggruppabili in 4 categorie:

1. Natura, estensione ed eventuale durata dei problemi nutrizionali

2. Esistenza di gruppi particolarmente a rischio con una accurata

descrizione degli stessi: fasce di popolazione più sensibili (bambini,

adolescenti nel periodo di sviluppo, anziani, popolazione con patologie)

3. Ragioni dell’esistenza della malnutrizione: nei paesi più sviluppati è

difficile trovare una malnutrizione per difetto ad esempio

4. Esistenza di fonti di dati alle quali il sistema di sorveglianza può

attingere: bisognerebbe investire molto; se a livello sanitario si dovesse

spendere una cifra elevata per fare sorveglianza, si potrebbero avere dati

più corretti e standardizzati. In Italia ad esempio, l’ultima sorveglianza è

stata fatta nel 2005/06 per capire le abitudini alimentari

In Italia non esiste un sistema di sorveglianza nutrizionale ed i dati disponibili

hanno vari limiti:

1 Non sono rappresentativi della realtà nazionale ma solo di singole

- particolari situazioni

Si usano metodi non standardizzati: ad esempio i questionari per le

- abitudini alimentari dovrebbero essere validati in modo da essere

standardizzati in base all’obiettivo previsto

I dati non sono confrontabili e sono frammentati

- I dati non permettono di osservare trend temporali

-

Ciclo di sorveglianza-interventi nella realizzazione delle politiche

nutrizionali

Esistono delle politiche internazionali che prevedono interventi di salute

pubblica, i quali portano ad un miglioramento della sorveglianza nutrizionale,

che per essere ottimale necessita di dati che vengono ottenuti anche grazie

alla ricerca ed infine viene compiuto uno studio di valutazione dell’efficacia

degli interventi effettuati.

La sequenza di azioni della sorveglianza in sanità pubblica è:

Raccolta sistematica di dati

- Analisi e interpolazione dai dati alle informazioni

- Diffusione a chi ne ha bisogno per intraprendere azioni adeguate dalle

- informazioni all’interfaccia

Promozione della salute

La sorveglianza nutrizionale è uno strumento di promozione della salute in

campo nutrizionale, mentre gli interventi di promozione della salute sono la

diretta conseguenza di politiche nutrizionali. Non esiste un modello unico di

sorveglianza nutrizionale, infatti varia in base a:

Mezzi a disposizione

- Problemi di salute pubblica specifici del paese

- Stato delle conoscenze scientifiche: permette di individuare delle

- problematiche concrete

Scopi prefissati

-

Priorità di un sistema di sorveglianza

Si basano sulle informazioni fornite da indicatori epidemiologici e sociosanitari

della popolazione.

Strategia europea: nella regione europea dell’OMS, le malattie croniche

provocano almeno l’86% dei morti ed il 77% del carico di malattia. Quasi il 60%

del carico di malattia è causato da una serie di fattori di rischio principali:

ipertensione (12.8%, è legato alla sedentarietà e all’alimentazione), tabagismo

(12.3%), alcol (10.1%), eccesso di colesterolo (8.7%, non dipende solo dalla

dieta ma anche dall’attività fisica), sovrappeso (7.8%), scarso consumo di

frutta e verdura (4.4%, 4-5 porzioni al gg – 100/150g per porzione; l’assunzione

elevata di frutta e verdura porta ad una riduzione del resto), inattività fisica

(3.5%).

Le patologie croniche che rientrano nel dominio di un sistema di sorveglianza

nutrizionale sono diverse. La vigilanza continua della loro distribuzione ed

incidenza, attraverso la raccolta sistematica, la valutazione dei tassi di

2

mortalità e morbosità, sono uno strumento potente per l’attuazione di strategie

preventive e correttive.

Dati primari: sono dati raccolti con indagini realizzate ad-hoc. La raccolta

sistematica di questi dati è un lavoro complesso e costoso. In uno studio basato

sulla raccolta di dati primari, risulta impossibile e poco efficiente prendere in

considerazione tutta la popolazione; per ottimizzare il sistema di sorveglianza

bisogna quindi scegliere un campione rappresentativo e significativo.

Il campionamento può essere:

Casuale semplice (in caso di popolazione omogenea)

- Causale stratificato (dove si procede prima con una stratificazione per

- variabili come età, sesso, etc. e poi in ogni gruppo si effettua un

campionamento semplice)

A cluster (dividere la popolazione a gruppi e da ogni gruppo viene

- selezionato a random una quota da aggiungere allo studio)

Sistematico (individui selezionati da una lista con un campionamento

- proporzionale alla popolazione e con un passo deciso a priori)

Un’alternativa più economica è quella dei sistemi di sorveglianza non

rappresentativi della popolazione ma basati su siti sentinella come ospedali,

ASL, etc.

Antropometria: strumento per la definizione dello stato nutrizionale di

individui e popolazioni. L’antropometria fornisce informazioni con un costo

minore; solitamente il parametro utilizzato è peso e altezza, ma anche la pliche

cut off)

(deposito di grassi sottocutanei). E’ molto importante fissare dei limiti (

per l’interpretazione dei dati antropometrici ed inoltre, per l’età evolutiva, è

necessario disporre di una popolazione di riferimento per confrontare il gruppo

di bambini studiati. Un dato importante è l’indice di massa corporeo, ovvero

il rapporto fra il peso e l’altezza al quadrato: un valore fra 18.5 e 25 indica la

normalità.

Consumi alimentari: La misura di questi permette di tracciare il profilo

dietetico della popolazione. Per questa rilevazione possono essere utilizzate

metodologie diverse a seconda degli obiettivi della ricerca. I metodi più idonei

alla sorveglianza nutrizionale sono:

Tabelle di composizione degli alimenti

Innanzitutto va notato che il livello dei nutrienti può variare molto anche in uno

stesso alimento, inoltre diversi database possono riportare diversi livelli di

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nutrienti. Un ultimo fattore che influenza ciò sono sicuramente le

trasformazioni subite dagli alimenti

Biomarkers

Relazione intake-livelli in circolo (dieta recente)

- Meccanismi omeostatici

- Biomarkers non disponibili per tutti i nutrienti

-

Fonti di errore nella raccolta dei dati primari

Modalità di somministrazione del questionario

- Caratteristiche dell’intervistatore (esperienza)

- Caratteristiche dell’intervistato (età, sesso, grado di istruzione, etc.)

- Fattori psicologici, peso corporeo, presenza di malattia

- Durata dell’indagine e dimensione del campione

- Variabilità intra-individuale

- Traduzione in principi nutritivi bisogna passare da un quantitativo di un



- alimento consumato al quantitativo di nutrienti

Accettabilità e precisione dei metodi: innanzitutto, lo strumento per lo

studio va scelto in funzione degli obiettivi, del budget e del tempo a

disposizione. Ad esempio, nel caso di un recall 24 ore si ha un’alta accettabilità

ma una bassa precisione a differenza dell’analisi chimica che presenta elevata

precisione ma bassa accettabilità.

Adeguatezza della dieta

I consumi alimentari permettono di stimare i livelli di ingestione dei nutrienti

che andranno poi confrontati con i relativi fabbisogni. Il rispetto dei requisiti

minimi di qualità nella raccolta dei dati di consumo e dei dati di composizione

degli alimenti è necessario per stimare la prevalenza di carenze in nutrienti dai

risultati ottenuti da un’indagine alimentare.

Categorie di dati

Affinché il sistema informativo di un piano di sorveglianza nutrizionale risulto il

più possibile razionale e completo, è necessario operare una scelta dei dati da

raccogliere. Essi devono:

Essere coerenti con gli obiettivi del progetto

- Fornire indicazioni utili per tracciare il profilo nutrizionale della

- popolazione

Se le informazioni relative alla popolazione in esame sono insufficienti, bisogna

ricavare altri dati. La sorveglianza basata su dati primari è un lusso che pochi

paesi possono permettersi.

I dati primari devono fornire informazioni riguardo:

Condizioni socio-economiche (livello di reddito, professione), culturali

- e ambientali della popolazione

Stato nutrizionale della popolazione, rilevato per mezzo di misure

- antropometriche o valutazioni biochimiche

Modelli di dieta (espressi in alimenti, nutrienti e altre componenti di

- alimenti)

Determinanti delle scelte alimentari

-

4

Dati secondari

I dati secondari sono quei dati che sono stati raccolti per scopi differenti dalla

sorveglianza. Questi però non sono sempre coerenti con gli obiettivi del

sistema e non sono né omogenei e né esaurienti.

Con questo sistema, l’acquisizione dei dati può essere fatta in modo rapido e

con costi limitati. I dati però devono essere corretti e ottimizzati oltre a fornire

risultati di precisione in qualche modo comparabili con quelli ottenuti

utilizzando dati primari.

In Europa: Gli studi di sorveglianza nutrizionale sono basati sulla raccolta di dati

Food Balance Sheet (FBS)

secondari. Le banche dati in Europa sono per la

Household Surveys (HHS)

valutazione dei bilanci alimentari e per le indagini

familiari.

In Italia: Le maggiori fonti di dati secondari che derivano da indagini (indicatori

di rischio dietetico):

l’ISTAT (indagine sul consumo delle famiglie (ICF), bilancio alimentare

- nazionale (BAN), indagine multiscopo sulle famiglie (IMF))

(INEA, ISMEA)

studi condotti da istituti operanti nel settore agricolo

- Doxa,

ricerche di mercato a carattere quantitativo o motivazionale (

- Nielsen, etc.)

Le principali fonti di dati secondarie in Italia nell’area sanitaria sono

quindi le schede di morte, le schede di dimissione ospedaliera, il sistema

informativo sanitario, le liste di esenzione ticket, il registro dei farmaci, le

rilevazioni per rinnovo/ritiro patente, le cartelle cliniche dei medici di medicina

generale e dei pediatri oltre ai dati provenienti dai laboratori di analisi.

L’utilizzo dei dati secondari permette un risparmio di risorse ed inoltre il

miglioramento della qualità dei dati già raccolti.

Qualità dei dati secondari: è necessaria una valutazione attenta dei dati

prima del loro uso all’interno di un sistema informativo. Devono essere

considerati aspetti tecnici e quantitativi.

Con “aspetti tecnici della raccolta” si intende la periodicità della rilevazione,

il livello di aggregazione (famiglia, regione, nazione), le dimensioni dell’area di

osservazione (generale, a campione), sistema di registrazione (cartaceo o

elettronico).

Con “aspetti quantitativi della raccolta” si intende la sensibilità (rilevare

piccole variazioni), la specificità (distinguere una variabile dall’altra),

accuratezza (completezza), la precisione (correttezza del valore),

rappresentatività statistica (precisione delle stime).

Dalla sorveglianza agli interventi

La valutazione del rischio nutrizionale deve essere legata alla

programmazione di interventi correttivi che tendano a ridurre il rischio nella

popolazione. L’intervento può essere di carattere preventivo o correttivo ed

inoltre può riguardare singoli individui o un’intera popolazione.

Un concetto importante in questo passaggio dalla sorveglianza all’intervento è

la definizione dei livelli soglia per l’intervento oltre i quali è necessario

mettere in atto misure per la correzione di un problema di sanità pubblica. Per

effettuare un intervento è necessario disporre di un quadro teorico che leghi la

patologia al fattore di rischio e contestualizzi ciascun fattore di rischio nella

situazione temporale e spaziale in cui si deve intervenire.

Gli interventi preventivi possono essere di:

prevenzione universale se diretti a tutta la popolazione



-

5 prevenzione selettiva se diretti a sottogruppi di popolazione che



- presentano un rischio particolare di insorgenza di patologie correlate

all’alimentazione

prevenzione mirata se diretti a individui che presentano un



- problema/patologia legata all’alimentazione

Lo studio dei fattori che influenzano le scelte alimentari è essenziale per una

maggior conoscenza del comportamento alimentare poiché permette di

individuare i fattori che possono impedire o favorire eventuali modifiche di

comportamenti alimentari inadeguati. Per intervenire sui comportamenti

social marketing”

individuali è stata utilizzata con successo la tecnica del “

definita come l’applicazione delle tecniche di marketing commerciale ai

problemi di salute.

Educazione Alimentare (EA): è un modello di intervento di salute pubblica

che comprende ogni attività che porta allo sviluppo di comportamenti

alimentari corretti e consapevoli dei consumatori e uno stile di vita sano vissuto

non come costrizione ma come valore condiviso.

L’epidemiologia permette di:

determinare l’origine di una malattia la cui causa è conosciuta

- studiare e controllare una malattia la cui causa è sconosciuta o poco nota

- acquisire informazioni sull’ecologia e storia naturale della malattia

- programmare e attivare piani di controllo e monitoraggio della malattia

- valutare gli effetti economici di una malattia ed analizzare i costi e

- benefici economici

Per raggiungere i suoi scopi, l’epidemiologia si serve della statistica.

L’epidemiologia nutrizionale è importante perché cerca di individuare i

rapporti fra la patologia e lo stato nutrizionale del soggetto. Si studiano quindi i

determinanti alimentari di alcune malattie dieta-correlate della popolazione

umana. Difficoltà:

Obiettivi: - Natura complessa della dieta

- Monitorare consumi alimentari, - Cause multifattoriali delle

assunzione di nutrienti e stato di malattie cronico-degenerative

nutrizione di una popolazione

- Generare nuove ipotesi su

correlazioni dieta-malattie

- Confutare o supportare ipotesi

formulate

- Determinare la forza di

un’associazione dieta-malattia

- Contribuire alla prevenzione di

Vantaggi: Obiettivi:

malattie o al miglioramento dello

- Importanza diretta sulla salute - Possibilità di distorsione dei

stato di salute nella popolazione

umana risultati dovuti ad errori sistematici

- Calcolo delle stime del rischio - Evidenza di associazioni prive di

- Ricaduta sulle politiche nutrizionali relazione causa-effetto

- Ricaduta sui processi tecnologici di - Creazione di falsi miti per erronea

trasformazione degli alimenti diffusione di dati preliminari al

pubblico

Principali disegni di studio

6 1. Studi sperimentali

Randomized controlled trial (RCT) gli studi clinici controllati



- randomizzati permettono di valutare l’efficacia di uno specifico

trattamento in un determinata popolazione. Con il termine trattamento si

intendono non solo le terapie, ma tutti gli interventi (diagnostici, di

screening, di educazione sanitaria) o anche l’assena di un intervento.

2. Studi osservazionali

Descrittivi descrive eventi sanitari come malattie, cause di morte e



- presenza di fattori di rischio. È lo studio della frequenza e della dinamica

dello stato di salute nella popolazione

Analitici indaga e cerca relazioni causa-effetto fra fattori di rischio e



- malattia. Individua le relazioni casuali in rapporto alla salute dell’uomo

L’utilità di questi studi nasce dal fatto che si sta attraversando una

transizione epidemiologica, quindi ci sono diverse situazioni che ritroviamo

nella popolazione come il passaggio da epidemie di malattie infettive (curabili e

guaribili come broncopolmoniti) ad epidemie di malattie cronico-degenerative

(cardiopatie, diabete, demenze