Riassunto esame Psicodiagnostica e psicopatologia, prof. La Grutta, libro consigliato La diagnosi psicoanalitica, N. Mc Williams

MODELLI RELAIZONALI NELLA PSICOLOGIA DELLA MANIA

Nella storia delle persone maniacali si rintraccia un modello di ripetute separazioni traumatiche senza che il

bambino abbia avuto alcuna opportunità di elaborarle emotivamente: morti non elaborate di persone

importanti, divorzi e separazioni di cui nessuno gli ha parlato, trasferimenti familiari senza alcuna

preparazione. Critiche e abusi, a volte emotivi e a volte fisici, sono altrettanto frequenti nella storia di

queste persone. Ho già accennato alla combinazione di separazione traumatica e trascuratezza o abuso

emotivo a proposito degli esiti depressivi; è probabile che nelle storie delle persone maniacali le perdite

siano state di natura ancora più estrema, oppure che le figure di accudimento abbiano prestato

u ’atte zio e a o a più s a sa al lo o sig ifi ato e oti o. i o dia o difesa est e a di iego .

IL SÉ MANIACALE

Le persone maniacali temono qualsiasi attaccamento giacché interessarsi di qualcuno potrebbe significare

una perdita devastante. Il continuum maniacale, che va dalla struttura psicotica a quella nevrotica, satura in

modo più significativo nelle aree borderline e psicotiche a causa della primitività dei processi che vi sono

implicati. Ne consegue che molte persone maniacali, ipomaniacali e ciclo timiche sono a rischio di

uell’espe ie za soggetti a di disintegrazione che gli psicologi del Sé definiscono frammentazione . Gli

individui maniacali hanno paura, se smettono di muoversi, di crollare. Spesso giungono in terapia

i ediata e te dopo u ’espe ie za dep essi a di p ofo da f a e tazio e, ella uale l’utilizzo delle

loro consuete difese maniacali è risultato fallimentare. Le persone con struttura maniacale riescono a

mantenere una pur debole autostima evitando con successo il dolore e provano contemporaneamente il

piacere di accattivarsi gli altri. Se qualche perdita diventa troppo dolorosa per sottoporla a diniego, la

fortezza maniacale può essere improvvisamente invasa da tentativi di suicidio e comportamenti

francamente psicotici.

TRANSFERT E CONTROTRANSFERT CON PAZIENTI MANIACALI

I clienti maniacali possono essere attraenti, intuitivi e affascinanti. Ma tendono anche a confondere a

stancare. Forse la tendenza controtransferale più pericolosa nei terapeuti che lavorano con persone

ipomaniacali è la sottovalutazione del grado di sofferenza e della potenziale disorganizzazione che stanno

e u ’allea za di

dietro la loro presentazione accattivante. Ciò che può apparire come un Io osservante

lavoro perfettamente adeguati e affidabili può essere frutto di diniego maniacale e di fascino difensivo. Più

di un terapeuta è rimasto colpito dai risultati di un test proiettivo con qualche affascinante paziente

ipomaniacale; il Rorschach, in particolare, spesso riesce a cogliere un livello di psicopatologia che nessun

diagnosta avrebbe inizialmente sospettato.

IMPLICAZIONI TERAPEUTICHE DELAL DIAGNOSI DI IPOMANIACALITÀ

La preoccupazione primaria con un paziente ipomaniacale è impedirne la fuga. Il lavoro terapeutico deve

essere costantemente centrato sul diniego della sofferenza e sui sentimenti negativi in genere. Molti

analisti ritengono che la prognosi dei pazienti ipomaniacali debba essere cauta, anche quando il terapeuta

prende ogni precauzione per impedire la fuga, a causa della loro estrema difficoltà a tollerare la sofferenza.

I farmaci psicotropi si sono rivelati una benedizione per i pazienti maniacali più disturbati, così come per i

depressi più disturbati. È importante, però, assicurarsi che il medico che fa la prescrizione assuma un

app o io atte to e i di idualizzato pe og i pazie te: t a i lie ti a ia ali ’ la stessa a ia ilità che in

ogni altra categoria di persone. Contrariamente a ciò che si pensa comunemente, la psicoterapia è valida ed

efficace con i pazienti maniacali. Senza di essa, questi clienti non riescono a elaborare la sofferenza delle

proprie esperienze di perdita e non imparano ad amare con meno paura. È anche possibile che smettano il

trattamento farmacologico. Le persone ipomaniacali più sane tendono ad andare in terapia quando hanno

già raggiunto una certa età, quando le loro pulsioni ed energie sono meno intense e retrospettivamente 79

possono vedere con chiarezza quanto sia stata frammentari e insoddisfacente la loro vita. Come accade con

i clienti narcisisti del tipo grandioso, a volte è più semplice aiutare gli ipomaniacali adulti rispetto ai più

giovani, ma anche con loro è necessario un accordo per impedire fughe premature. Alcune considerazioni

applicabili al trattamento dei pazienti paranoidi si adattano anche a quelli ipomaniacali. Spesso occorre

contrattaccare la difesa, per esempio mettendo il paziente direttamente ed esplicitamente a confronto

con il suo diniego e dando un nome ai contenuti che sono stati negati, invece che limitarsi a invitare il

paziente a esplorare questa difesa. Il terapeuta deve apparire forte e interessato. Deve fare interpretazioni

e so l’alto, ost a do osì alla pe so a ipo a ia ale he p o a e affetti egati i o ale e he essi o

ha o effetti atast ofi i. Poi h pe lo o l’aute ti ità e oti a olto p o le ati a, il te apeuta de e

periodicamente indagare se stanno dicendo la verità, o se non stanno semplicemente dando ragione al

terapeuta. Come i paranoici, i clienti ipomaniacali hanno bisogno di un terapeuta attivo e incisivo, privo di

eccessive incertezze e di atteggiamenti ipocriti e auto indulgenti.

LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE

I terapeuti tendono ad attribuire a queste persone, inizialmente accattivanti, difese meno primitive, una

aggio fo za dell’Io e u a iglio e i teg azio e dell’ide tità di ua to o a ia o i ealtà. E uesto

errore può allontanare un paziente ipomaniacale difficile. I clienti con organizzazione maniacale che non

rientrano nella gamma psicotica vengono più comunemente diagnosticati come isterici, narcisisti,

compulsivi, o con un disturbo da deficit di attenzione quelli che presentano sintomi psicotici vengono più

spesso scambiati per schizofrenici. a causa del loro fascino, della loro apparente facilità di

Personalità ipomaniacale e personalità isterica:

rapportarsi affettuosamente agli altri e di intuizione psicologica, i clienti ipomaniacali possono essere

scambiati per isterici. Questo errore fa correre il rischio di perdere presto il paziente, dato che

l’atteggia e to te i o app op iato pe hi ha u ’o ga izzazio e iste i a fa se ti e po o contenuta e

solo superficialmente capita la persona ipomaniacale. Relazioni bruscamente interrotte con persone di

entrambi i sessi, una storia di perdite traumatiche non elaborate, e assenza delle preoccupazioni tipiche

della persona isterica su temi di potere e identità di genere, sono alcune aree che differenziano gli individui

ipomaniacali da quelli isterici. dato he la g a diosità l’ele e to e t ale del

Personalità ipomaniacale e personalità narcisistica:

funzionamento maniacale, è facile scambiare una persona ipomaniacale o ciclotimica per il tipo più

grandioso di paziente narcisista. Una buona anamnesi può chiarire le differenze; le persone con struttura

narcisistica non hanno le storie tumultuose e catastroficamente frammentarie di molti clienti ipomaniacali.

fe o e e te egati i ell’ipo a ia ale, f o teggiati da uest’ulti o o il i o so al di iego. “ a ia e u

individuo ipomaniacale per narcisista può costare un paziente. Tuttavia, i due gruppi di pazienti presentano

u ’affi ità: e t a i di e ta o più a essi ili te apeuti a e te o l’a a za e dell’età; i olt e, gli a alisti

che intendono il narcisismo grandioso in termini introiettivi suggeriscono un approccio analogo per questo

tipo di cliente. la p ese za di te de ze i pulsi e ell’i di iduo

Personalità ipomaniacale e personalità compulsiva:

ipo a ia ale sugge is e l’oppo tu ità di effettuare un confronto con la compulsività caratterologica. Le

persone compulsive e quelle ipomaniacali sono ugualmente ambiziose e piene di pretese. Tuttavia, le loro

somiglianze sono solo superficiali. Come nella distinzione tra ipomaniacalità e isteria, è fondamentale

sottolineare la differenza tra il significato interiore e il contenuto manifesto del comportamento.

la persona maniacale in una condizione psicotica può apparire molto simile a

Maniacalità e schizofrenia:

uno schizofrenico in un episodio ebefrenico acuto. Il fatto che qualcuno sia manifestamente psicotico non

significa che sia schizofrenico. Per determinare la natura della disorganizzazione di una persona,

specialmente con i pazienti più giovani che hanno un episodio psicotico iniziale, è importante effettuare 80

u a uo a a a esi, al fi e di aluta e l’appiatti e to affetti o e la apa ità di ast azio e. T a le

condizioni che a volte definiamo schizoaffettive comprendiamo anche le reazioni di livello psicotico che

presentano elementi maniaco-depressivi e schizofrenici, e di conseguenza richiedono un trattamento

farmacologico specificamente appropriato.

Mania alità e distur o da defi it dell’attenzione: in anni recenti si è posta molta attenzione al disturbo da

it dell’atte zio e ADD e al distu o da defi it dell’atte zio e o

defi iperattività (ADHD) nei soggetti

adulti. C edo he u a si ile te de za de i i dal fatto he i ia o i u ’epo a sto i a i ui si esposti a

infinti stimoli, spesso in competizione tra di loro e capaci di rinforzare ogni nostra tendenza alla distrazione.

L’i di iduo a atte ologi a e te a ia ale fa il e te dist ai ile e pe uesto può esse e fa il e te

diag osti ato o e soffe e te di u distu o da defi it dell’atte zio e. Tutta ia, la p ese za ei soggetti

e igua da ti la pe dita, il deside io e l’odio e so se stessi,

con carattere ipomaniacale di tematiche inte

o t astate att a e so l’uso del di iego, pe ette di dis i i a e ueste pe so alità dalle diffi oltà

si to ati he degli adulti o distu o da defi it dell’attenzione. Certamente, esistono personalità

ipo a ia ali he ost a o a he u p o le a di defi it dell’atte zio e: i uesto asa o, gli psi hiat i

devono stare particolarmente attenti a non prescrivere un farmaco che possa innescare uno stato

maniacale. 12. LA PERSONALITÀ MASOCHISTICA (AUTODISTRUTTIVA)

Freud vedeva nel comportamento autodistruttivo il problema più difficile da affrontare per la sua teoria,

fondata sulla premessa che gli organismi cercano di ottenere il massimo piacere e di ridurre al minimo il

dispiacere. Egli sottolineava come, nello sviluppo normale, le scelte infantili fossero determinate dal

principio di piacere, modificato in seguito dal principio di realtà. Poiché alcune scelte non sembrano tener

conto né nel principio del piacere