Riassunto esame Psicodiagnostica e psicopatologia, prof. La Grutta, libro consigliato La diagnosi psicoanalitica, N. Mc Williams

La diagnosi psicoanalitica

Testo di: N. McWilliams

Perché la diagnosi?

Per molte persone, inclusi alcuni terapeuti, diagnosi è una brutta parola. Alcuni ritengono che la terminologia diagnostica risulti peggiorativa. Certamente, la terminologia diagnostica può essere utilizzata in modo reificante e offensivo, ma bisogna ricomenzare a considerare diverse possibilità soggettive. La diagnosi, quando sia fatta con sensibilità e con un adeguato addestramento, offre almeno cinque vantaggi: è utile alla pianificazione del trattamento, fornisce un'informazione implicita sulla prognosi, contribuisce a proteggere gli utenti dei servizi di salute mentale, aiuta il terapeuta a comunicare empatia, contribuisce a ridurre la probabilità che il trattamento venga abbandonato da quelle persone che si spaventano facilmente.

La tendenza della McWilliams è quella di dedicare il primo incontro con un paziente ai dettagli del problema per cui si è rivolto a lei e alle sue origini. Alla fine di questa prima sessione, verifica la disponibilità della persona rispetto alla possibilità di lavorare insieme. Successivamente spiega che potrebbe comprendere maggiormente il problema se potesse osservarlo in un contesto più ampio, e generalmente si accorda per avere una ricognizione più ampia durante il terzo o quarto incontro. In quella sede, ripete che farà molte domande, chiede il permesso di prendere appunti, e dice al cliente che sarà libero di non rispondere alle domande che ritiene disturbanti (ciò accade raramente, ma i clienti sembrano apprezzare questa possibilità).

Diagnosi psicoanalitica e diagnosi psichiatrica descrittiva

La diagnosi descrittiva in psichiatria, che sta alla base dei sistemi DSM e ICD, è divenuta nel tempo la norma, tanto che il DSM viene etichettato come la bibbia della salute mentale. La McWilliams, nel testo, spiega che nutre dei dubbi relativi alla diagnosi descrittiva e categoriale del DSM. Innanzitutto, il DSM manca di un'implicità definizione di salute mentale e di benessere emotivo. D'altronde, l'esperienza clinica psicoanalitica suggerisce che il terapeuta non dovrebbe soltanto aiutare i pazienti a modificare comportamenti o stati mentali problematici, ma anche ad accettare i loro limiti, a migliorare complessivamente le loro capacità di resilienza e il loro senso di agency, a incrementare la loro possibilità di tollerare un ampio spettro di pensieri e stati affettivi, a rendere più stabile e continuo il loro senso del Sé, a sviluppare la loro autostima, la loro capacità di intimità, la loro sensibilità morale e la consapevolezza rispetto alle soggettività degli altri individui come distinti da sé. Quando tali parametri della salute mentale sono gravemente deficitari, gli individui non sono neanche capaci di immaginare tali possibilità. Pertanto, questi pazienti apparentemente si lamentano dell'assenza di queste capacità e vorranno semplicemente stare meglio.

In secondo luogo, nonostante sia stato fatto un grande sforzo per incrementare la validità e l'affidabilità delle edizioni del DSM successive al 1980, la loro validità e affidabilità è rimasta comunque insoddisfacente. Il tentativo di ridefinire la psicopatologia in forme che facilitino la ricerca ha involontariamente prodotto descrizioni di sindromi cliniche che risultano categoriali in modo artificioso e che non riescono a cogliere le esperienze soggettive dei sintomi da parte del paziente ha generato una visione della sofferenza mentale distante dall'esperienza.

Terzo, nonostante il sistema DSM sia spesso definito un modello medico della psicopatologia, nessun medico riterrebbe equivalenti la remissione dei sintomi e la cura della malattia. Quarto, molte delle decisioni che sono state prese su cosa includere nei DSM successivi al 1980 appaiono arbitrarie, incoerenti e influenzate dai legami con le case farmaceutiche dei gruppi di studio che hanno contribuito al DSM. Anche quando i criteri che guidano l'inclusione o l'esclusione di un quadro diagnostico sono chiari e facilmente difendibili, su un piano clinico il risultato può sembrare comunque arbitrario. Ultimo, non è ignota l'effetto sociale che ha la diagnosi categoriale: essa può contribuire allo sviluppo di forme di autoestraneamento. Dire "ho una fobia sociale" è un modo maggiormente alienato e distaccato di dire "sono una persona timida che soffre".

Pianificazione del trattamento

La pianificazione del trattamento è la motivazione fondamentale della diagnosi. Essa implica un parallelismo tra il trattamento psicoterapeutico e quello medico, e in medicina la relazione tra diagnosi e terapia è diretta. Questo parallelismo a volte funziona nella psicoterapia, a volte no. È facile rendersi conto del valore di una buona diagnosi quando si tratta di condizioni per le quali esiste un approccio terapeutico specifico che gode di generale consenso. Nonostante negli ultimi 15 anni siano state sviluppate tecniche specifiche per il trattamento dei disturbi del carattere, la prescrizione più frequente per i disturbi di personalità resta ancora oggi la psicoterapia psicoanalitica a lungo termine. Ma i trattamenti psicoanalitici non sono procedure monolitiche applicabili in modo rigido a prescindere dalla personalità del paziente. È importante inferire qualcosa sulla psicologia di quello specifico paziente per capire cosa può aiutarlo a sentirsi riconosciuto e accettato.

Con l'incremento dei trattamenti cognitivo-comportamentali, iniziamo a osservare anche approcci clinici ai disturbi gravi della personalità provenienti da suddetti orientamenti.

Implicazioni prognostiche

La McWilliams, in tutto il suo testo, sottolinea l'inutilità di una diagnosi basata solamente sul problema manifesto. Una fobia in una persona con personalità depressiva o narcisistica è un fenomeno molto diverso dalla fobia in una persona caratterologicamente fobica. Uno dei punti di forza della tradizione psicoanalitica è la sua attenzione alla differenza tra i sintomi dovuti a condizioni di stress temporaneo e i problemi strutturali della personalità. Oggi appare chiaro l'importanza di non limitarsi ad apporre un'etichetta sul problema manifesto del paziente. Per esempio, appare chiaro come lavorare con una ragazza bulimica che ha sviluppato un disturbo alimentare durante il primo anno di università e che ritiene il proprio comportamento autodistruttivo e indipendente dalla sua volontà dovrebbe generare aspettative ben diverse da quelle che si avrebbero con una ragazza borderline che ha avuto cicli di abbuffata e vomito fin dalla scuola elementare, e che considera ragionevole il proprio comportamento in base alle pressioni sociali che impongono alla donna di essere magra. Entrambe rispondono ai criteri del DSM per la bulimia nervosa, ma è lecito attendersi di riuscire a dare un aiuto duraturo alla prima cliente in poche settimane, mentre con la seconda un obiettivo realistico della terapia sarebbe che dopo il primo anno di lavoro o giù di lì la paziente si renda conto che il prezzo che paga alla vita per il disturbo di cui soffre è troppo elevato e che senta quindi il bisogno di cambiamento.

Protezione dell'utente

Sulla base di una valutazione accurata è possibile informare il paziente su cosa deve aspettarsi, evitando di promettere troppo o dare indicazioni sbagliate. Se si riconosce l'importanza di una psicoterapia a lungo termine, è importante comunicarlo al paziente. Molti individui sono incoraggiati dal fatto che il terapeuta riconosca la profondità dei loro problemi e voglia impegnarsi in un lungo percorso per cercare di risolversi. I terapeuti che lavorano in condizioni nelle quali è possibile solo una terapia a breve termine potrebbero essere tentati di credere al fatto che le terapie brevi siano il trattamento di elezione. Effettivamente a volte è preferibile la terapia breve per ragioni autenticamente terapeutiche, ma occorre sempre guardarsi dalla tendenza umana di fare di necessità virtù. È onesto ammettere i limiti di una terapia a breve termine.

È facile imbattersi anche in situazioni cliniche inverse. Nel periodo definito da alcuni "età dell'oro della psicoanalisi", molte persone rimanevano in terapia per anni mentre avrebbero potuto ottenere risultati migliori in un centro per il trattamento della tossicodipendenza, o in un gruppo di sostegno. Una accurata valutazione diagnostica riduce la probabilità che qualcuno rimanga anni in una relazione professionale da cui trae scarso o nessun beneficio.

La comunicazione dell'empatia

La McWilliams sottolinea la distinzione tra empatia e comprensione (o compassione, pietà, preoccupazione, interessamento). La parola empatia viene mal impiegata per significare calore, accettazione, reazioni comprensive verso il paziente. La McWilliams sottolinea che lei usa il termine empatia nel suo senso letterale di capacità di percepire a livello emotivo qualcosa di simile a ciò che l'altra persona sta provando. Ci sono terapeuti che si auto criticano per la propria mancanza di empatia quando hanno una reazione ostile o di paura verso un loro paziente. Ciò che intendono dire è che vorrebbero non aver provato affetti così fortemente negativi. Possiamo invece ritenere che i terapeuti che si trovano in questa condizione soffrano invece di un grado molto elevato di empatia, in quanto stanno realmente sentendo con il paziente, provano la sua stessa ostilità, il suo terrore, la sua sofferenza. Queste reazioni sono potenzialmente di enorme valore: quando il terapeuta le coglie nel proprio vissuto emotivo, esse contribuiscono in modo essenziale alla formulazione di una buona diagnosi.

Abbandono prematuro del trattamento

Una questione connessa alla comunicazione dell'empatia riguarda come il terapeuta tratta il paziente continuamente. Molte persone iniziano un aiuto professionale e poi temono che l'attaccamento al terapeuta presenti un grave pericolo. L'individuo ipomaniacale, per esempio, tende ad allontanarsi dalle relazioni non appena esse stimolano desideri di dipendenza, poiché le sue esperienze precoci di dipendenza dagli altri hanno avuto esiti disastrosi. Anche le persone contro dipendenti, la cui autostima implica il diniego del bisogno di ricevere attenzione dagli altri, avranno la tendenza a razionalizzare la fuga dalla terapia nel momento in cui cominciano a sentire un certo attaccamento, giacché si sentono umiliate quando riconoscono implicitamente l'importanza emotiva di un'altra persona.

I diagnosti esperti generalmente sanno fin dalla fine del primo colloquio se hanno a che fare con un carattere tendente alla fuga. Per l'individuo ipomaniacale o contro dipendente, è essenziale che il terapeuta esprima onestamente la loro difficoltà a trovare il coraggio di restare in trattamento, dato che la comprensione emotiva contenuta nelle sue parole suona vera, ma ciò aumenta anche la probabilità che il paziente resista alla tentazione di andarsene.

Vantaggi secondari

Le persone sono molto più rassicurate quando sentono che il loro interlocutore è a suo agio. Una relazione terapeutica avrà probabilmente un buon inizio se il cliente percepisce la curiosità del clinico, la sua relativa mancanza di ansia e la convinzione che il trattamento appropriato potrà iniziare non appena il paziente sia stato meglio compreso. Un terapeuta che si sente costretto a cominciare a fare terapia prima di aver acquisito una buona comprensione delle dinamiche e della struttura caratteriale del paziente esperirà un costante stato di ansia. È chiaro che già nel corso di una valutazione diagnostica si fa terapia, e il processo diagnostico stesso contribuisce a un'alleanza di lavoro senza la quale il trattamento è solo un vuoto rituale. Se il terapeuta appare per qualche ragione insicuro, il paziente se ne accorgerà e si interrogherà sulla competenza del clinico. Questo ciclo ripetitivo può condurre a ogni sorta di problema fondamentalmente iatrogeno.

L'attività diagnostica dà inoltre ai terapeuti partecipanti al processo di lavoro da svolgere prima che il paziente conosca il terapeuta abbastanza da aprirsi spontaneamente senza la condizione assillante di ricevere domande. I terapeuti in genere sottovalutano l'importanza di questo processo di stabilizzazione, che spesso consente loro di ottenere informazioni che più avanti, nel corso del trattamento, il paziente potrebbe avere difficoltà nel comunicare. Ad esempio, la maggior parte degli adulti, parlando con un professionista che è ancora un estraneo, risponde con relativa franchezza a domande sulle proprie pratiche sessuali. Ma una volta che il terapeuta comincia a essere percepito come una figura familiare e intima, le parole potrebbero non fluire tutt'altro che facilmente. Una possibile fonte del disagio di alcuni terapeuti con la diagnosi è la paura di sbagliarla, ma per fortuna la prima formulazione dell'ipotesi diagnostica, che si riveli confermata o non dal successivo materiale clinico, fornisce comunque all'operatore la possibilità di procedere in un'attività finalizzata e a basso livello di ansia. Tenendo conto della complessità umana, quella formulazione può essere considerata solo un'ipotesi provvisoria. Spesso il paziente prova gratitudine verso il clinico che evita ogni forma di arroganza terapeutica e dimostra invece il proprio interesse considerando diverse possibilità.

Limiti dell'utilità della diagnosi

Per i clinici che fanno in prevalenza terapia a lungo termine, una valutazione attenta è della massima importanza in due fasi: all'inizio del trattamento, e nei periodi di crisi o di stallo, quando considerare il tipo di struttura di personalità che ci si trova di fronte può fornire le chiavi per efficaci modificazioni della tecnica. Quando il terapeuta ha un vissuto positivo della persona con cui lavora, e il trattamento procede bene, la disposizione a pensare in termini diagnostici dovrebbe essere cedevole garantendo un'immersione nella relazione unica che si genera tra terapeuta e paziente. Se un terapeuta è invece costantemente preoccupato di trovare la giusta definizione diagnostica del paziente, è possibile che stia cercando di difendersi dal contatto emotivo con la sofferenza del paziente. La diagnosi può infatti essere utilizzata per difendersi dall'ansia dell'ignoto. Il processo diagnostico non va applicato al di là della sua utilità.

La costante disponibilità a rivedere la propria diagnosi iniziale alla luce di nuove informazioni fa parte dell'essere un buon terapeuta. Col procedere del trattamento, diventa estremamente chiara l'ipersemplificazione inerente ai nostri concetti diagnostici. Le persone sono molto più complesse di quanto prevedano le nostre categorie; quindi, anche la più sofisticata valutazione di personalità può diventare per il terapeuta un ostacolo alla percezione di sfumature cruciali nel materiale unico del paziente.

La diagnosi psicoanalitica del carattere

La concettualizzazione psicoanalitica classica ha affrontato lo studio del carattere della personalità in due modi differenti. Ai tempi della teoria pulsionale di Freud venne fatto il tentativo di comprendere la personalità sulla base della fissazione (a quale fase evolutiva precoce è rimasta psicologicamente bloccata quella persona?). In seguito, con lo sviluppo della psicologia dell'Io, si concepì il carattere come espressione di particolari stili difensivi (quali sono i modi tipici di questa persona di evitare l'angoscia?). Questo secondo modo di comprendere il carattere non era in conflitto con il primo; offriva una serie diversa di idee e metafore per riferirsi a un certo tipo di personalità e aggiungeva ai concetti della teoria pulsionale alcuni assunti su come ciascuno di noi sviluppa particolari modelli adattivi e difensivi. La comprensione della personalità e della diagnosi della McWilliams è stata arricchita anche da formulazioni psicodinamiche meno attinenti al piano clinico, come la personologia di Henry Murray, la teoria del copione di Silvan Tomkins, la teoria del controllo-padroneggiamento e i più recenti contributi di ricerca, specialmente quelli sviluppati secondo le prospettive della teoria dell'attaccamento e delle neuroscienze cognitive e affettive.

La teoria freudiana classica delle pulsioni

La teoria dello sviluppo della personalità originariamente proposta da Freud era un modello di derivazione biologica che sottolineava la centralità dei processi istintuali: essa concepiva negli esseri umani una inesorabile progressione di interessi corporei a partire dalla dimensione orale, attraverso quella anale e fallica, fino alla dimensione genitale. I primi mesi dell'esistenza venivano segnati essenzialmente dalla gratificazione istintuale, con alcune differenze individuali nell'intensità delle pulsioni. Sono allora considerate cure materne appropriate quelle capaci di oscillare con sensibilità da un livello di gratificazione sufficiente a creare sicurezza emotiva e piacere, da un lato, a un grado di frustrazione appropriato al livello evolutivo dall'altro, tale che il bambino impari, a piccole dosi, come miscelare il principio di piacere (Voglio tutte le mie gratificazioni, adesso!), con il principio di realtà (Alcune gratificazioni sono problematiche e per le migliori vale la pena aspettare). La teoria pulsionale postula che il bambino eccessivamente frustrato o gratificato in uno stadio psicosessuale precoce rimane fissato ai problemi relativi a quello stadio.

Il carattere viene dunque concepito come espressione degli effetti a lungo termine di tale fissazione: se un adulto ha una personalità depressiva, probabilmente è stato trascurato o eccessivamente gratificato in un certo periodo della sua infanzia.