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Introduzione alla psicopatologia descrittiva

Concetti fondamentali della psicopatologia descrittiva

Psicopatologia  studio delle esperienze, dei processi cognitivi e dei comportamenti abnormi (studia l’origine e i meccanismi di comportamento anomali, stati mentali alterati e malattie).

• Interpretativa: assunti interpretativi basati su costrutti teorici (es. su base psicodinamica, cognitiva, ecc.);
• Descrittiva: descrive e classifica esperienze abnormi così come vengono riferite dal paziente e sono osservabili nel suo comportamento (osservazione e fenomenologia).

Concetti fondamentali: valutazione empatica dell’esperienza soggettiva (rif. alla capacità di rimanere sé stessi, ma comprendere il linguaggio verbale e non dell’altro, l’essere coinvolto e non. Impiegando come criterio le capacità dell’osservatore di avere esperienze emotive e cognitive) e l’osservatore del comportamento. Essa inoltre comprende sia aspetti soggettivi (fenomenologia) sia oggettivi (descrizione dei comportamenti).

Fenomenologia  studio degli eventi, sia psicologici sia somatici, senza spiegazione di cause o funzioni. In psichiatria implica l’osservazione e la classificazione degli eventi psicologici abnormi, delle esperienze interiori del paziente e dei comportamenti che ne conseguono.

Jaspers  utilizza il termine fenomenologia facendo riferimento allo studio dell’esperienza soggettiva. Si basa sulla filosofia di Husserl, ma in realtà i suoi concetti erano più vicini alla filosofia kantiana. La fenomenologia, cioè il metodo empatico per evidenziare i sintomi, può essere appresa soprattutto dai pazienti. L’unico scopo è quello di rendere comprensibile l’esperienza del paziente, affinché si possa procedere con la classificazione e il trattamento. Tale metodo facilita la comunicazione e aiuta a maturare la fiducia nei confronti del medico.

Salute: Organizzazione Mondiale della Sanità (1946) “La salute è uno stato di completo benessere fisico, psichico e sociale ...”.

Malattia: ciò che i medici curano; considerata come una variazione statistica dalla norma che comporta uno svantaggio biologico.

Normalità:

• Norma di valore, concetto di normalità (es. è normale avere …);
• Norma statistica, ciò che ricade al di fuori della media è anormale;
• Norma individuale, esprime il livello di funzionamento che un individuo mantiene nel tempo (es. anormale se ha un danno cerebrale o un declino intellettivo).

Sintomi: in medicina, ciò di cui il paziente si lamenta.

Segni: in medicina, evidenziati con l’esame obiettivo.

Riguardo i fenomeni relativi allo stato mentale tale distinzione non viene fatta. Il sintomo includendo i segni, potrebbe essere un elemento di lamentela (es. sentimento di infelicità, segno di malattia depressiva) o di descrizione fenomenologica (es. sentire le voci, segno di schizofrenia). Perché un sintomo sia usato in senso diagnostico, il suo verificarsi deve essere tipico di quella condizione e la sua presenza deve essere frequente.

Aspetti fondamentali

• Comprendere e spiegare: il nostro scopo è quello fenomenologico, cioè comprendere i fenomeni psichici delle persone. Comprendere la psicopatologia attraverso dei salti logici. Per comprensione s’intende la percezione del significato personale dell’esperienza soggettiva del paziente. Jaspers ritiene che la spiegazione si occupa di fare un rendiconto degli eventi da un’osservazione esterna, mentre la comprensione, dall’interno degli eventi medesimi.
• Primario e secondario: riferito ai sintomi, è primario ciò che è immediato ed essenziale, qualcosa che non deriva da altro (inderivabile); è secondario ciò che emerge dal primario (derivabile). Mentre in termini di causa-effetto, è primario ciò che è causa immediata; è secondario ciò che costituisce l’effetto distale sensibile. In psicopatologia non va interpretato in termini causali, ma di riconducibilità e connessione di eventi psichici.
• Forma e contenuto: distinti ma legati l’uno all’altra. La forma è considerata come una modalità sensoriale attraverso cui una percezione ci si presenta; è la descrizione della struttura in termini fenomenologici dell’esperienza psicologica; sono gli aspetti impersonali dei sintomi mentali che ne garantiscono la stabilità nel tempo e nello spazio (Berrios). Il contenuto invece è ciò che dà colore all’esperienza. Ciò che è diagnostico è la forma e non il contenuto. Sono i piccoli particolari generalizzati alla vita quotidiana che distinguono la psicopatologia.
• Processo: imposizione di un evento dall’esterno (es. esordio schizofrenia, produce una rottura nella storia della vita). Il processo interferisce con lo sviluppo.
• Sviluppo: implica un’esperienza sia comprensibile nei termini della costituzione e della storia della persona.

La psicopatologia descrittiva deve essere per certi versi ateorica. Non possiamo inoltre avere una psicopatologia descrittiva fenomenologica dell’inconscio perché l’inconscio è inconoscibile, quindi l’esperienza del paziente viene descritta per come la manifesta in termini coscienti.

Organico – Sintomatologico: la psicopatologia può esplorare gli elementi sintomatici della malattia, cioè la natura del sintomo e ciò con cui è associato.

Cervello – Mente: il rischio è che si faccia psicopatologia del cervello e non della mente. Ciò non significa sezionare la mente, ma capire le caratteristiche distinte dei disturbi mentali.

La raccolta dei sintomi della malattia mentale

Psichiatrica: approccio multifattoriale per la comprensione delle cause del disturbo ed è fondamento dell’approccio biopsicosociale dei disturbi psichiatrici. Quindi la diagnosi deve essere fatta in base agli antecedenti biologici, psicologici e sociali.

Scopo fondamentale: raccogliere la storia per chiarire lo stato mentale, attraverso la consultazione che permette di rilevare elementi quali la descrizione dei sintomi attuali. In questo caso l’intervistatore ha il compito di chiedere: “Qual è il sintomo peggiore?”, ciò fornisce un bersaglio primario verso il quale iniziare un trattamento.

La descrizione cronologica della malattia attuale fornisce info riguardo lo sviluppo dei sintomi e info sulla storia attuale. Altre info: la storia familiare, per le caratteristiche genetiche e ambientali patoplastiche, qualità delle relazioni, legami emotivi e conflitti interpersonali, ecc.; la storia personale, traccia gli stadi di sviluppo, lo stato di salute e le relazioni interpersonali dal concepimento, nascita, infanzia, esperienze scolastiche, adolescenza, studi superiori fino alla vita lavorativa, occupazionale, matrimoniale e sessuale.

• Chiedere al paziente di descrivere nei dettagli le proprie relazioni con gli altri, i propri interessi e attività.
• Studia il modo in cui la persona si pone in relazione con lui durante l’intervista.
• Cerca di aiutarlo a descrivere come egli è, cosa prova in situazioni differenti, quali sono i suoi interessi, obiettivi e modelli di riferimento.

Stabilire se è presente un disturbo di personalità significa che se in un individuo la presenza di certi tratti caratteriali in quantità abnorme comporta sofferenza per sé stesso e gli altri. In tal caso si raccomanda l’uso di uno dei sistemi classificativi (OMS, 1992; APA, 1994; Tyrer, Alexander, 1979).

Linguaggio ed eloquio: strumenti attraverso cui si conduce la pratica psichiatrica. Il clinico può utilizzare:

• Domande “aperte”: all’inizio dell’indagine clinica “Vorrei cominciare col chiederle come si è sentito ultimamente”.
• Domande “chiuse”: per chiarire particolari “Quindi sono diverse settimane che lei sente le voci. Le sente continuamente?”.
• Affermazioni riepilogative: riassumono ciò che il clinico ha fatto di quello che il paziente sta dicendo, e danno l’opportunità al paziente di correggere eventuali fraintendimenti.
• Affermazioni normalizzanti: per introdurre temi delicati.
• Affermazioni empatiche e riflessive: commentano aspetti emotivi della comunicazione o del comportamento del paziente.

Osservazione ed empatia fondamentali nell’analisi dello stato mentale. L’osservatore non rileva solo ciò che accade intorno ma si conforma ai costumi culturali della società. L’aspetto e il comportamento: vengono rilevati per l’info clinica medica. È utile valutare anche la comunicazione non verbale. Il discorso rivela il pensiero, quindi l’eloquio merita attenzione. Sono tre le aree di indagine importanti: descrizione dell’umore soggettiva, oggettiva e valutazione del rapporto.

Idee e convincimenti del paziente, oltre alle anomalie della percezione da lui esperite, sono indagati durante l’intervista. Così come passività o deliri di controllo, ossessioni, compulsioni e depersonalizzazione.

Valutazione stato cognitivo: richiede l’utilizzo di test, anche brevi, di orientamento, attenzione, concentrazione e memoria. Mini – Mental State Examination (Folstein et al., 1975) è un test bedside (strumenti diagnostici utilizzati a letto) standardizzato utilizzato per valutare le funzioni cognitive.

Capacità di insight: importante da valutare nell’esame dello stato mentale. Implica tre dimensioni:

• Consapevolezza di un cambiamento avvenuto a livello soggettivo e psicologico.
• Capacità di etichettare questo cambiamento come patologico e di riconoscere la necessità di ricorrere a un trattamento.
• Aderire alle richieste che il trattamento pone.

La coscienza e i disturbi della coscienza

Coscienza  consapevolezza interiore dell’esperienza, soggetto che reagisce intenzionalmente agli oggetti e conoscenza di un sé cosciente.

Inconscio  tre modi differenti di usare il termine, ma hanno in comune l’assenza dell’esperienza soggettiva:

• Persona che soffre di una grave malattia mentale: continuum da normale stato di coscienza a morte.
• Persona che dorme è non cosciente: continuum da veglia piena a sonno profondo.
• Persona vigile e sana è cosciente solo di certe parti dell’ambiente: continuum piena vigilanza rispetto agli oggetti immediati di consapevolezza, fino alla totale inconsapevolezza.

Tra questi processi possiamo trovare il preconscio che ha più info immagazzinata ed è automatico, mentre quelli coscienti memorizzano un numero limitato di elementi e sono flessibili e strategici.

Coscienza come consapevolezza di esperienza. Le tre dimensioni della coscienza:

• Vigilanza, facoltà di rimanere svegli. È fluttuante. Fattori interni che la favoriscono sono l’interesse, l’ansia, la paura estrema e la gioia. Mentre la noia induce sonnolenza. L’asse vigilanza – sonnolenza dipende anche da situazioni ambientali e dal modo di percepirle, ma anche da stati abnormi.
• Lucidità, dimostrata solo nella chiarezza di pensiero su un argomento. Il sensorium, cioè consapevolezza piena di tutte le sensazioni interne ed esterne, può essere lucido o annebbiato. L’ottundimento della coscienza denota lo stato di più lieve alterazione in un continuum che va dalla consapevolezza e allerta fino al coma.
• Coscienza di sé, la capacità di avere esperienza di sé e consapevolezza di sé, si ritrova nello stato di veglia completa e di lucidità di coscienza.

Patologia della coscienza  lo stato alterato di coscienza o DSC (disturbed state of consciousness) vi è solo se la persona non può più tornare intenzionalmente e stabilmente nella sua condizione usuale, e se gli altri dall’esterno non possono ricondurlo alla condizione normale.

Abbassamento quantitativo della coscienza

La coscienza può essere rappresentata su un continuum che va da uno stato di totale veglia e consapevolezza piena fino al coma. L’alterazione dello stato di coscienza è l’alterazione primaria in corso di reazioni organiche acute.

• Ottundimento  stato più lieve di scadimento, con deterioramento nell’ideazione, attenzione, percezione e memoria, di solito con sonnolenza e ridotta consapevolezza. Usato per alterazione della coscienza, lieve sonnolenza con o senza agitazione e difficoltà di attenzione e concentrazione.
• Torpore  cosciente ma a tratti cade nell’incoscienza. Rallentato nelle azioni, impacciato nell’eloquio, torpido nelle intenzioni e assonnato nelle esperienze soggettive. Riflessi presenti ma ridotti. Colloquio impossibile.
• Sopore  nello stato soporoso il paziente è incosciente ma può, con stimoli vigorosi, apparire cosciente. Nessun stimolo verbale. Riflessi fortemente ridotti: respirazione lenta, profonda e ritmica, volto e cute arrossati.
• Coma  paziente non più risvegliabile, profondamente incosciente.

Modificazioni qualitative della coscienza

Delirium  sindrome disfunzionale globale. Nel DSM-IV (manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali) il termine descrive un “disturbo della coscienza accompagnato da un’alterazione cognitiva”. C’è una riduzione di lucidità nella consapevolezza dell’ambiente. Anche l’OMS (classificazione dei disturbi mentale e del comportamento ICD-10) usa il termine in modo generico e globale.

Fluttuazioni  anche in soggetti normali nel sonno e in stati di affaticamento. Paziente disorientato, emotivamente instabile e distraibile rispetto alle percezioni, con illusioni e allucinazioni nella tarda sera e più lucido a metà giornata.

Confusione  si riferisce ai sintomi soggettivi e ai segni obiettivi che indicano la perdita della capacità di un’ideazione chiara e coerente. Si verifica con uno scadimento della coscienza negli stati acuti organici e con lo sconvolgimento dei processi di pensiero. Semplice descrizione dell’esperienza del paziente o dell’osservazione del medico.

Stato crepuscolare  chiara interruzione della continuità dello stato di coscienza. Caratterizzato da: a) esordio e fine improvvisi; b) durata variabile da poche ore a diverse settimane; c) manifestazioni di atti violenti inattesi o scoppi emotivi nel corso di un comportamento altrimenti tranquillo. Vengono associati stati onirici, deliri o allucinazioni.

Mania à potu  forma di stato crepuscolare, sindrome di intossicazione patologica acuta da alcol; diversa dal delirium tremens, sintomo di astinenza. Quattro componenti: compare dopo l’assunzione di quantità variabili di alcol; comportamento violento, privo di significato; sonno prolungato; amnesia totale o parziale.

Automatismo  azione che ha luogo in assenza di consapevolezza. Comportamento involontario sul quale il paziente non ha il controllo e non ne ha memoria, o ricorda le sue azioni solo parzialmente e confusamente.

Stato sognante (oniroide)  paziente disorientato, confuso e sperimenta allucinazioni elaborate (visive, uditive e tattili). Può sembrare che viva nel mondo dei sogni, delirium professionale.

Stupor  complesso di sintomi caratterizzati da riduzione o scomparsa delle funzioni relazionali: parola e attività intenzionale. I neurologi utilizzano il termine mutismo acinetico: assenza completa, in un paziente lucido e cosciente, di ogni movimento volontario.

Disturbi del sonno  (vedi cap. 4)

Attenzione, concentrazione, orientamento e sonno

Attenzione  focalizzazione attiva o passiva della coscienza su un’esperienza. Caratteristica è data dalla sua capacità, che è limitata. La capacità attentiva viene misurata con il test di misurazione dello span di memoria verbale (test del digit span, valuta la potenziale capacità della MBT).

• Concentrazione  aspetto dell’attenzione, che comporta una modalità attentiva focalizzata o selettiva.
• Attenzione focalizzata o selettiva  capacità di far risaltare stimoli rilevanti smorzando la consapevolezza di stimoli distrattori concomitanti. Test: Several Seven Test (SST).
• Attenzione sostenuta o vigilanza  capacità di mantenere un impegno attentivo per un periodo di tempo prolungato. Test di vigilanza.
• Attenzione divisa  capacità di rispondere a più di un compito alla volta oppure a più aspetti di un medesimo compito.
• Attenzione alternante  spostamento rapido del focus attentivo su compiti diversi.

Mancanza di attenzione e concentrazione denota incapacità di focalizzarsi su di un oggetto in modo finalizzato, e implica un indebolimento dell’atteggiamento finalizzato (caratteristica della mania, ipomania e nel corso di stati organici). Entrambe sono combinate nel sintomo della Distraibilità.